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可视喉镜插管对困难气道老年患者血流动力学和咽喉并发症的影响

【】2015-07-09 点击次数
基金项目:江门市卫计局新技术新项目(编号:江卫【2013】154号-13A046)
郭 敏 李经纬 姚爱军:广东医学院附属台山市人民医院 广东台山 529200
张良清:广东医学院附属医院 广东湛江 524001

可视喉镜插管对困难气道老年患者血流动力学和咽喉并发症的影响

郭 敏 张良清 李经纬 姚爱军
EFFECTS OF TRACHEAL INTUBATION UNDER VIDEO LARYNGOSCOPE ON HEMODYNAMIC RESPONSE AND LARYNGOPHARYNGEAL COMPLICATIONS IN ELDERLY PATIENTS WITH DIFFICULT AIRWAY
GUO Min, ZHANG Liangqing, LI Jingwei, et al


  【摘 要】 目的 评价可视喉镜对老年困难气道患者血流动力学及咽喉并发症的影响。方法 80例全麻插管困难老年患者,随机分四组:直视喉镜1组(A组),可视喉镜1组(B组),直视喉镜2组(C组),可视喉镜2组(D组)。由年轻医师(A、B组:外科医师;C、D组:麻醉医师)用直视或可视喉镜气管插管,记录插管时间,心率血压乘积(Rate-pressure Product,RPP)变化及首次插管成功例数、术后咽喉并发症。结果 与A、C组比较,B、D组插管时间,RPP和术后吞咽疼痛发生率明显降低(p<005),首次插管成功率明显提高(p<005);与B组比较,D组插管时间,RPP和术后吞咽疼痛发生率明显降低(p<005),首次插管成功率明显提高(p<005)。结论 可视喉镜用于老年困难气道患者可减轻插管反应和术后吞咽疼痛发生率。
  【关键词】 可视喉镜,困难气道,老年患者,血流动力学反应,咽喉并发症

  【Abstract】 Objective To evaluate the effects of video laryngoscope fortracheal intubation on hemodynamic response and laryngopharyngeal complications in the elderly patients with difficult airway. Methods 80 elderly patients undergoing tracheal intubation were randomly divided into four groups: the first direct laryngoscope group (Group A), the video laryngoscope group (Group B), the second direct laryngoscope group (Group C ), the second video laryngoscopegroup (Group D). The patients were intubated by young doctors (Groups A, B by surgeons; Groups C, D by anesthesiologists) using direct or video laryngoscope. The intubation time,changes of the rate-pressure product (RPP),the case number of successful intubation at thefirst time and laryngopharyngeal complications after the operation were recorded. Results Compared with Groups A andC,the intubation time, RPP and the incidence of sore throats in Groups B and D were significantly reduced, but the rates of successful intubationwere significantly increased at thefirst time (p<0.05).Compared with Group B, intubation time, RPP and the incidence of sore throats in Group D were significantly decreased, but the rate of successful intubationwas significantly increased at thefirst time (p<0.05). Conclusion Video laryngoscope for tracheal intubation can reduce the hemodynamic response and incidence of postoperative sore throats in elderly patients with difficult airway.
     【Key words】  Video laryngoscope, Difficult airway, Elderly patients, Hemodynamic response, Laryngopharyngeal complications
     【Author′s address】 Taishan City People's Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Taishan 529200, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.013

  术后咽喉疼痛,声音嘶哑是全身麻醉后常见的一种不良事件,发生率高[1]。多数的医疗预防措施是选择药物干预作为手段以减少其发生,如局部使用倍他米松、利多卡因凝胶或静脉预防性使用糖皮质激素等[2-4] 。因直视喉镜学习曲线长,多数初学者应用于困难气道患者可造成插管成功率低或患者咽喉部并发症严重。可视喉镜是一种新型的视频插管系统,声门及其周围组织的结构可以通过位于喉镜片前端的摄像头清晰地以影像视频的形式显示在屏幕上,因此在插管过程中可以通过显示屏观察咽喉部结构,使声门显露清晰[5]。本研究观察应用可视喉镜插管对老年困难气道患者血流动力学和咽喉并发症的影响。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选择80例需在全麻下行手术的老年患者,MallampatiⅢ级及以上,ASA II级或III级[6] ,年龄60~80岁,无心肺合并症。术前有上呼吸道感染,咽喉疼痛;不能张口置入镜片以及不能经口途径进行气管插管的特殊患者;高血压,冠心病,服用心血管药物者除外。随机分为四组:直视喉镜1组(A组),可视喉镜1组(B组),直视喉镜2组(C组),可视喉镜2组(D组)。四组患者性别、年龄、身高、体重差异无统计学意义,见表1。
     表1 四组患者一般资料的比较

[(n=20),(±s)]

组 别 年龄(Y) 性别(M/F) 体重(Kg) 体温(℃)
A组 68.15±14.27 11/9 58.15±8.90 36.58±0.56
B组 65.09±11.81 8/12 63.45±9.01 36.42±0.47
C组 71.24±16.39 9/11 56.60±7.22 36.31±0.42
D组 63.05±10.54 7/13 52.17±6.13 36.53±0.59
 注:与A组比较,p>005
1.2 麻醉方法
     患者禁食10小时,所有患者均不用术前药,入室后常规监测血压(NBP),心率(HR),血氧饱和度(SPO2),心电图(ECG)。于手背浅静脉留置20 G静脉套管针给药,左手桡动脉局麻(1%利多卡因1 mL)行穿刺置管连续监测平均动脉压(MBP)。由取得国家执业医师资格证书并注册,通过教学模型考核及格的年轻外科医师(A,B组)和麻醉医师(C,D组)分别使用直视喉镜、可视喉镜独立进行气管插管,首次插管不成功,则由在旁边指导的从事临床工作五年以上的麻醉主治医师进行气管插管,两次插管不能成功,则改用纤维支气管镜迅速建立安全气道。四组患者均用同一麻醉方法诱导,6 L/min O2给氧去氮3 min后麻醉诱导,咪达唑仑0.03 mg/kg,芬太尼2 ug/kg,患者入睡后评定通气状态,如果面罩通气困难则采用双手双人面罩通气或置入口咽通气道,成功通气后静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,面罩纯氧通气3 min,患者下颌松弛后气管插管。插管成功后连接麻醉机予间歇正压通气,潮气量8~10 mL/h,呼吸频率10~12次/分,静脉TCI泵入丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。
1.3 插管方法 
     麻醉诱导后,操作医师站在患者的头侧,左手持直视喉镜或可视喉镜,右手拇指和食指轻轻分开患者的双唇及上下门齿;左手将喉镜的镜片,通过门齿沿着舌中线送入口腔,经监视器上的实时视频图像或者直视喉镜片视窗,送入喉镜片直达会厌的根部;通过左手调整喉镜片在咽部的位置,使声门暴露清晰。这时把准备好的气管导管从右侧口角沿喉镜片弯曲送入声门,拔除管芯,直视下把导管套囊通过声门。然后缓慢地退出喉镜片,双肺听诊,调整气管导管至合适的深度,固定导管,插管完成。
1.4 观察指标
     ①利用秒表记录气管插管操作时间:从喉镜插入口腔到喉镜退出口腔,无论操作是否成功或者放弃尝试。②记录插管前(T1,置入镜片前)、插管时最高值(T2)和插管完成(T3,推出镜片后)三个时间点的平均动脉压(mmHg,桡动脉直接测压)和心率(次/分)。③插管情况: 首次插管成功例数,喉部显露分级;后者采用 Cormack分级法( I级:喉部完全显露,可见声带的前、后联合;II级:喉部部分显露 ,仅见声带的后联合 ;Ⅲ级:不能显露喉部,仅见会厌前端或会厌;Ⅳ级 :喉部和会厌均不能显露)。④插管完成后,呼末二氧化碳监测确认导管在气管内,并检查有无口、咽、喉腔黏膜和声带或气管损伤,记录喉镜片血染例数;一个对分组保持盲态也不参与麻醉过程的专门调查员在术后24小时访问所有患者:记录(是/否)出现吞咽疼痛(仅在吞咽动作时),喉咙疼痛(持续疼痛),声音嘶哑。
1.5 统计学分析
     采用SPSS 13.0统计学软件进行处理,所有数据以平均数±标准差(±s)或百分比(%)表示。计数资料:一般资料,插管操作时间比较用单因素方差分析,血流动力学指标比较用重复测量设计方差分析,插管时间比较用两独立样本t检验。计数资料比较采用2检验,p<005为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 气管插管操作时间的比较
     与A组比较,B、C、D组患者插管时间明显缩短(p<005);与B组比较,C、D组患者插管时间明显缩短(p<005);与C组比较,D组患者插管时间明显缩短,差异有统计学意义(p<005),见表2。
 表2 四组患者气管插管操作时间的比较

[(n=20),(±s)]

组别 例数 插管时间
A组 20 76.15±9.39
B组 20 52.95±7.841)
C组 20 46.20±6.981)2)
D组 20 37.10±5.581)2)3)
 注:与A组比较,1)p<005;与B组比较,2)p<005;与C组比较,3)p<005
2.2 血流动力学指标的比较
     与A组比较,B、C、D组患者T2、T3时RPP明显降低、T3时SpO2显著升高(p<005);与B组比较,C组患者T2时RPP明显降低,D组患者T3时SpO2显著升高(p<005);与C组比较,D组患者T2时RPP明显降低,差异有统计学意义(p<005)。与T1比较,四组患者T2、T3时RPP明显升高、SpO2显著降低;与T2比较,四组患者T3时RPP、SpO2显著降低,见表3。
2.3 气管插管情况的比较 
     与A组首次气管插管成功6例(30%)比较,D组患者首次气管插管成功14例(70%);与A组声门IV级暴露11例(55%)、B组声门IV级暴露10例(50%)比较,D组患者声门IV级暴露(Cormack)仅有3例(30%),组间比较有统计学意义(p<005),见表4。

表3 四组患者各时间点血流动力学指标的比较

[(n=20),(±s)]

指标 组别 T1 T2 T3
RPP A组 8 738.95±1 196.24 18 303.95±2 164.244) 13 049.93±1 588.564)5)
  B组 8 640.00±1 101.74 11 908.35±1 473.951)4) 10 315.70±1 158.431)4)5)
  C组 9 114.70±1 448.62 14 355.95±1 670.581)2)4) 11 007.80±1 474.151)4)5)
  D组 9 014.95±1 223.96 11 176.30±1 322.801)3)4) 9 905.10±1 163.171)3)4)5)
SpO2(%) A组 97.80±1.40 95.10±1.80 4) 92.55±1.88 4)5)
  B组 98.30±1.56 95.40±1.704) 93.60±1.101)4)5)
  C组 97.55±1.73 95.80±1.47 4) 93.90±1.521)4)5)
  D组 98.10±1.33 96.40±1.601)4) 94.70±1.631)2)4)5)
 注:与A组比较,1)p<005;与B组比较,2)p<005;与C组比较,3)p<005。与T1比较,4)p<005;与T2比较,5)p<005

表4 四组患者气管插管情况的比较

(n=20)


组别
首次成功 声门暴露分级(Cormack,n)
  (n) II III IV
A组 6 1 8 11
B组 9 4 6 10
C组 11 3 9 8
D组  141)  61) 11    31)2)
 注:与A组比较,1)p<005(pearson 2=6.40,4.33, 7.03;与B组比较,2)p<005(pearson 2=5.58)
2.4 术后咽喉部并发症 
     术后A组患者出现吞咽疼痛9例(45%);D组患者出现吞咽疼痛5例(25%),组间比较,有统计学意义(p<005),见表5。

表5 四组患者术后咽喉部并发症的比较

(n=20)

组别 吞咽疼痛(n) 咽喉疼痛(n) 声音嘶哑(n)
A组 9 6 4
B组 5 4 2
C组  31) 5 3
D组  21) 3 1
 注:与A组比较,1)p<005(pearson 2=4.286,6.144)
3 讨论
     气管插管是麻醉医生的一项基本操作,气管插管可导致上呼吸道的任何部分和气管损伤。全麻患者术后咽喉疼痛时有发生,是全身麻醉后常见的一种并发症。据国外统计:咽痛的发生率达40%~60%。临床工作中,插管和拔管时的机械挤压和擦伤常致患者咽喉充血、水肿,表现为吞咽疼痛、声音嘶哑甚至呼吸困难,造成患者术后常有不适和痛苦的经历。术后声音嘶哑的发生率差别很大,从16%~55%。通常情况下,气管插管的患者的发病率是最高的:喉痛,咳嗽,声音嘶哑的发病率(36.67%,18.33%和35%)[7]。
     传统的不锈钢直接喉镜进行气管插管时,观察视野范围狭小,尤其面对插管条件有限的患者,舌咽部结构对喉咽的阻挡使声门暴露困难,气管插管成功率降低,而且随着插管次数的增多,对患者的损伤也随之增加。喉罩可以预防声门上区的咽部粘膜造成严重伤害,然而,使用LMA患者的咽喉部并发症依然发生[8]。没有单一药物已在临床上被广泛接受,在儿童和成年人的一些研究表明,既使广泛应用的地塞米松在气管插管的患者预防拔管后喉头水肿也是无效的。因此,大部分减少此并发症的建议集中在避免或者减轻对咽喉部组织的创伤。
     和直视喉镜相比,可视喉镜并非直接看到声门图像,声门及其周围组织的结构却可以通过位于喉镜片前端的摄像头清晰地以影像视频的形式显示在屏幕上,因此在插管过程中可以通过显示屏观察咽喉部结构,使声门显露清晰。对于年轻的麻醉医生而言,这一点尤为重要。对于没有丰富临床经验的年轻麻醉医生而言,应用可视喉镜可以提高首次插管成功率,减少盲探气管插管的损伤,降低术后咽喉部并发症发生率和患者的投诉率,为困难气道患者提供了一种新的呼吸道建立操作模式[9-11]。
     直接喉镜下实施气管插管,喉镜片和气管导管对咽上部、咽喉和气管的机械刺激,反射性地导致高血压,心动过速等血流动力学变化[12]。短暂性血压升高和心动过速可能对年轻人没有不良后果;但对老年患者,可使心肌耗氧量剧增,易致心、脑血管意外等严重的并发症。
     本临床试验发现,和A组(直视喉镜的外科医师)比较,B(可视喉镜的外科医师)和C、D两组(直视喉镜的麻醉医师、可视喉镜麻醉医师)插管时间明显缩短(p<005),说明可视喉镜可以弥补外科医师经验的不足,缩小与受过专门训练的麻醉医师的操作差距;和B组比较,C、D两组的插管时间明显缩短(p<005),说明仅凭可视喉镜来改善声门暴露条件是有限的,也说明了气管插管是个实践性很强的专业技能。和C组比较,D组插管时间明显缩短(p<005),再次说明,对于受过专门训练的麻醉医师而言,可视喉镜也是非常有帮助的。
     RPP是心率(BPM)与收缩压(mmHg)的乘积,正常参考值<12 000。RPP>12 000,提示心肌缺血,>15 000,可能发生心绞痛。与A组比较,B和C、D两组患者T2(置入喉镜)、T3(退出喉镜)时RPP明显降低、T3时SpO2显著升高(p<005);提示这三组患者的插管反应明显改善,插管时间显著缩短;说明使用可视喉镜可以降低患者插管期间心肌耗氧量,可降低心、脑血管意外发生率。与B组患者比较,C组患者T2时RPP明显降低,D组患者退出喉镜时SpO2显著升高(p<005);说明两个麻醉医师组患者的插管反应明显改善,插管时间显著缩短。与C组比较,D组患者置入喉镜时RPP明显降低,差异有统计学意义(p<005),说明可视喉镜麻醉医师组患者的插管反应明显改善,插管时间显著缩短。与T1(置入喉镜前)比较,四组患者T2、T3时RPP明显升高、SpO2显著降低;与T2时比较,四组患者退出喉镜时RPP、SpO2显著降低。
     与A组首次气管插管成功6例(30%)比较,D组患者首次气管插管成功14例(70%),组间比较有统计学意义(p<005);与A组声门IV级暴露11例(55%)、B组声门IV级暴露10例(50%)比较,D组患者声门IV级暴露(Cormack)仅有3例(30%),组间比较,无统计学意义。术后A组患者出现吞咽疼痛9例(45%);D组患者出现吞咽疼痛5例(25%),组间比较,有统计学意义(p<005)。
     综上所述,通过年轻麻醉医师和实习医师应用可视喉镜和直接喉镜插管血流动力学和咽喉并发症的观察比较,可视喉镜用于老年全麻困难气道患者可减轻气管插管反应和插管后咽喉并发症,值得推广。和纤维支气管镜比较,可视喉镜镜片外形类似常规喉镜,图像动态显示,可多人观摩,便于年轻医师临床教学,特别适合基层医疗机构的年轻麻醉医生针对潜在困难气道的老年患者应用。

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