早干预对感染性微创经皮肾镜取石术麻醉后复苏的影响

夏武香 冯建伟 刘金龙 周树保：赣南医学院第一附属医院 江西赣州 341000 

早干预对感染性微创经皮肾镜取石术麻醉后复苏的影响

夏武香 冯建伟 刘金龙 周树保
EFFECT OF EARLY INTERVENTION ON ANESTHESIA RECOVERY OF MINIMALLY INVASIVE PERCUTANIOUS NEPHROLITHOTOMY SURGERY WITH INFECTION 
XIA Wuxiang, FENG Jianwei, LIU Jinglong, et al 

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  【摘 要】 目的  探讨早干预对感染性微创经皮肾镜取石术麻醉后复苏的影响。方法  回顾性分析感染性上尿路结石行微创经皮肾镜取石术术后1 h乃未完全清醒患者40例，将这40例患者分为观察组（早期干预组，干预时间为术后1 h）和对照组（晚期干预组，干预时间为诊断为脓毒症或脓毒性休克时），对两组患者的脓毒症例数、休克例数、住院天数、后遗症数、死亡数等指标进行观察和统计。结果  观察组脓毒症例数、休克例数、住院天数等指标明显低于对照组患者相关指标（p<0.05）。结论 早干预基本能避免感染性微创经皮肾镜取石术患者发展成脓毒症或脓毒性休克，明显改善预后、缩短住院时间，具有极大的临床价值和社会效益。 
  【关键词】 早干预 感染性 微创经皮肾镜取石术 麻醉 复苏 

  【Abstract】 Objective  To explore the effect of early intervention on anesthesia recovery of minimally invasive percutanious nephrolithotomy surgery with infecton. Methods  Retrospective analysis of infection of upper urinary tract calculi underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy after 1 h is not completely clear in 40 cases. These 40 cases were divided into observation group (intervention group, intervention time for operation control group (1H) and late intervention group, intervention time for the diagnosis of sepsis sepsis or septic shock). The two groups of patients with septic shock patients, the number of cases, the number of days of hospitalization, the number of deaths sequelae, and other indicators were observed. Results  The observed number in the observer group is significantly lower than the control group (p<0.05). Conclusion Early intervention nearly can prevent the development of infectious basic minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery patients with sepsis or septic shock, which can significantly improve the prognosis, shorten hospital stay, have great clinical value and social benefits.
     【Key words】  early intervention; infectious; minimally invasive percutanious nephrolithotomy surgery; anesthesia; anesthesia recovery 
     【Author′s address】 The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College, Ganzhou, 341000, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.011 

  泌尿系统结石常引起细菌感染，细菌感染患者行微创经皮肾镜取石术常发生脓毒症和脓毒性休克，脓毒症和脓毒性休克病情凶险、进展快、死亡率高。对我院2011年8月～2014年8月上尿路结石患者行微创经皮肾镜取石术麻醉后复苏进行回顾性分析，现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 临床资料
     患者行微创经皮肾镜取石术，年龄25～63岁，术前无脑血管疾病、糖尿病、内分泌系统疾病及肝肾功能损害，术前尿常规白细胞增高，手术时间30～60 min，麻醉苏醒延迟（术后1 h乃未完全清醒，延迟因素均考虑为感染性且排外其它因素）者40例。根据术后干预时间，将这40例患者分为观察组（早期干预组，干预时间为术后1 h）和对照组（晚期干预组，干预时间为诊断为脓毒症或脓毒性休克时）。观察组20例，男12例，女8例，平均年龄（45.5±6.7）岁，对照组20例，男14例，女6例，平均年龄（47.2±5.8）岁。两组患者的基本资料、手术时间及病情程度差异无统计学意义（p>005）。
1.2 麻醉方法
     每组病人均术前30 min肌注长托宁0.5 mg，常规心电监测。麻醉诱导时两组病人均用咪达唑伦0.05～0.1 mg/kg，芬太尼3～5 ug/kg，异丙酚1～1.5 mg/kg，肌松药顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg，静注。醉麻维持两组均用异丙酚4～6 mg/kg·h，顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.2 mg/ kg·h，依据麻醉深度酌情给予芬太尼0.1 mg静注。术前10 min和5 min分别停肌松药及异丙酚。
1.3 麻醉复苏及干预方法
     术毕将患者送麻醉恢复室待苏醒。观察组干预方法： 1 h呼之稍微能睁眼时拔管，立即做动脉血气分析，发现有代谢性酸中毒，立即予两种敏感抗生素、5%碳酸氢钠(剂量mmol=体重g×Be×0.25)、地塞米松20 mg静脉使用，继续观察1～2 h，待酸中毒基本纠正，呼之睁眼比之前较好时送入病房，送病放后予常规吸氧，监测生命体征和动脉血气，按时予抗生素和纠正酸中毒治疗。对照组干预方法：诊断为脓毒症或脓毒性休克予早期复苏和抗生素、对症等治疗，进展为脓毒性休克时送ICU治疗（依照2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读）［1］。
1.4 观察指标
     对这40例患者术后完全清醒时间、术后住院天数和病情转归等指标进行观察和统计。
1.5 统计学处理
     应用SPSS 21.0统计分析软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用2检验，对照组与观察组之间的差异以p＜0.05表示具有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者各项指标比较
     据统计，除死亡例数和后遗症例数可能因样本量少无法统计外，接受早干预的20例观察组患者相关观察指标的所得结果明显优于晚干预的20例对照组患者相关观察指标的所得结果，组间差异显著（p<0.05），见表1。 

表1 两组患者各项指标比较

（n） 

组别	例数	脓毒症	休克	后遗症	死亡
观察组	20	2	0	0	0
对照组	20	10	10	2	2
2值		9.79	20.54	0.00	0.00
p值		<0.01	<0.05	>0.05	>0.05

2.2 两组患者住院时间比较
     观察组患者平均住院时间（8.5±4.2）d，对照组患者平均住院时间（18.5±4.2）d，观察组明显短于对照组（p<005）。
     3 讨论
     泌尿结石患者有一部分会出现尿路感染，这部分患者在行微创经皮肾镜取石术过程中常有微生物及其毒素的吸收，引起代谢性酸中毒等机体内环境改变，出现麻醉苏醒延迟（术后1 h仍未完全清醒）。脓毒症是微生物及其毒素引起的机体全身炎症反应综合征，常进展为脓毒性休克和多器官功能障碍，是微创经皮肾镜取石术常发生的最严重并发症，病死率分别达20%～50%和45%～80%［2］。采用上述麻醉方法的患者，如果不发生感染和其它并发症，通常苏醒拔管时间为术后10～40 min，观察20 min也就是最迟不超过1 h都能够睁眼佳、咳嗽有力，即可送入普通病房，如无其它出血等并发症，患者术后3～4 d即可出院。
     术后1 h未完全清醒患者40例（延迟因素均考虑为感染性且排外其它因素），其中20例入观察组进行早期干预：术后1 h拔管，同时动脉血气分析，发现有代谢性酸中毒，立即予两种敏感抗生素、5%碳酸氢钠(剂量mmol=体重g×Be×0.25)、地塞米松20 mg静脉使用，继续观察1～2 h（2例出现脓毒征象），待酸中毒基本纠正，呼之睁眼比之前较好时送入病房，送病放后予常规吸氧，监测生命体征和动脉血气，按时予抗生素和纠正酸中毒等对症治疗，6～12 h患者完全清醒（睁眼佳、按吩咐咳嗽有力），通常术后7～8 d出院。另20例入对照组进行晚期期干预：继续在恢复室观察，术后2～12 h有5例出现脓毒症征象，5例出现脓毒性休克，这时给予干预治疗，干预措施有：①早期复苏②尽早使用抗生素③纠正酸中毒④使用血管活性药⑤激素等对症治疗［3］。出现脓毒性休克的病人需在ICU治疗，这种病人常发展为多器官功能障碍，治疗手段复杂、难度极高，费用昂贵病人经济上难以承担，同时给医师带来极大的心里压力［4］。术后住院时间最短10天，最长达40多天(李天，李逊等研究微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的平均住院天数为13天)，死亡1例（年龄偏大），后遗症（脑梗塞）1例。通过统计，观察组的指标脓毒症例数、休克例数、住院天数明显少于对照组，组间差异显著（p<0.05）。死亡例数和后遗症例数可能因样本量少无法统计，但临床意义明显。
     泌尿系结石常引起泌尿系细菌感染，是导致微创经皮肾镜取石术后脓毒症的主要因素，其它促发因素有：①尿或血白细胞高于正常值；②术中有血管损伤，有出血；③灌注液压力过高；④术者操作不当和手术时间过长；⑤术前使用敏感抗生素预防﹤3天；⑥术前感染部位引流不充分；⑦易患因素如年龄和基因多太性等［5-6］。通过上述临床对比研究，笔者认为对术后1 h未完全清醒者在术后1 h进行早干预基本能避免感染性微创经皮肾镜取石术患者发展成脓毒症或脓毒性休克，明显改善预后、缩短住院时间和避免昂贵的医疗费用，具有极大的临床价值和社会效益。

参考文献
［1］ 周荣斌，周高速.2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读.中国急救医学杂志［J］.2008，28（3）：226.
［2］ 曾因明，邓小明.危重病医学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2009：188-253.
［3］ 李 天，李 逊.微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的诊治体会［J］.临床泌尿外科杂志2012，27（3）：182.
［4］ 张玉梅，叶 秀，红 黎，等.苏木沐浴及抚触对新生儿黄疸的早期干预效果［J］.现代医院，2013，13（7）：93-94.
［5］ 蔡锦锴，雷 迁，李文成.微创腰麻技术复合微剂量吗啡用于下腹部手术麻醉的临床观察［J］.现代医院，2013，13（10）：10-12.
［6］ 石宏燕.经皮肾镜取石术后感染性休克的案例分析与护理对策［J］.河南外科学杂志，2014，20（5）：152-153.