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电双频指数指导静脉全麻对高血压腹腔镜胆囊切除术患者苏醒质量的影响

【】2015-05-19 点击次数
刘 彬 姚爱军 冯祝余 黄健香 张裕丰 :台山市人民医院 广东台山 529200 

电双频指数指导静脉全麻对高血压腹腔镜胆囊切除术患者苏醒质量的影响

刘 彬 姚爱军 冯祝余 黄健香 张裕丰
AWAKENING QUALITY OF BIS GUIDANCE INTRAVENOUS ANESTHESIA FOR LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN PATIENTS WITH HYPERTENSION 
LIU Bin, YAO Aijun, FENG Zhuyu, et al 


  【摘 要】 目的  观察脑电双频指数(BIS)指导静脉全麻对高血压腹腔镜胆囊切除术(TVLC)患者苏醒质量的影响。方法  80例ASAⅠ或Ⅱ级拟行TVLC的高血压患者,随机分为BIS组(B组)和对照组(C组),每组40例,B组根据BIS值调整麻醉深度,C组根据患者的临床体征和麻醉医生经验调整麻醉深度。记录两组患者呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间、麻醉药与血管活性药用量和拔管后不良反应(呛咳、躁动、寒战、恶心呕吐、苏醒延迟、术中知晓)发生率及诱导前(T0)、插管前1 min(T1)、插管后5 min(T2)、气腹后5 min(T3)、手术结束时(T4)、手术后5 min(T5)BP、HR、BIS值的变化。结果  与C组比较,B组的呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间、麻醉药与血管活性药用量以及拔管后不良反应(躁动、呛咳、寒战、恶心呕吐、苏醒延迟)明显减少(p<0.05);与T0比较,B组T1时,C组T1、T4、T5时BP、HR明显降低,C组T2、T3时BP、HR明显升高(p<0.05),与C组比较,B组术中各时点BP、HR、BIS值波动明显减小(p<0.05)。结论 BIS指导静脉全麻可有效减少高血压TVLC患者麻醉药用量和循环波动,改善苏醒质量。 
  【关键词】 脑电双频指数 静脉全麻 高血压 腹腔镜胆囊切除术 苏醒质量 

  【Abstract】 Objective  To observe the effects of intravenous anesthesia guided by value of BIS on analepsia quality of patients with hypertension in television laparoscopic cholecystectomy(TVLC). Methods  80 hypertensive patients (ASA grade I or II ) sheduled to receive TVLC were randomly divided into BIS groups (Group B) and control groups (Group C), 40 cases in each group, and the depth of anesthesia from patients in Group B were adjusted according to the BIS value, while Group C were adjusted according to the clinical signs of patients and experience from anesthesiologists. The recovery time of autonomous respiration, extubation time, the recovery time of directional ability, dosage of anesthetics and vasoactive drugs, the incidence of adverse reaction after extubation (bucking, restlessness, chills, nausea and vomiting, delayed recovery, Intraoperative awareness) and the change of numerical value of BP, HR, BIS from all patients were recorded before induction(T0), 1min before intubation (T1), 5min after intubation(T2), 5min after pneumoperitoneum(T3), the end of operation(T4), and 5min after operation(T5). Results  Compared with Group C, the recovery time of autonomous respiration, extubation time, the recovery time of directional ability, dosage of anesthetics and vasoactive drugs, and the incidence of adverse reaction after extubation (bucking, restlessness, chills, nausea and vomiting, delayed recovery) of patients in Group B were decreased significantly (p<0.05); Compared with time of T0, BP and HR of patients in Group B at T1 and Group C at T1, T4, T5 were decreased significantly, and Group C at T2, T3 increased significantly (p<0.05). Compared with Group C, the fluctuations of BP, HR, BIS value of patients in Group B at each time point were significantly reduced (p<005). Conclusion Intravenous anesthesia guided by value of BIS can effectively reduce the dosages of anesthetic, narrow hemodynamic fluctuations, and improve analepsia quality of patients with hypertension in TVLC. 
     【Key words】  Bispectral index; intravenous anesthesia; hypertension; television laparoscopic cholecystectomy; analepsia quality 
     【Author′s address】 Taishan people's Hospital, Taishan, Guangdong 529200, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.008 

  传统上我们多通过患者的临床体征(血压、心率、瞳孔、出汗、流泪、体动等)主观指标来判断麻醉深度,由于干扰因素多,且存在个体差异,缺少客观量化指标,难以反映和掌握真实的麻醉深度[1]。高血压患者血管弹性差,潜在血容量不足,对应激反应的适应能力差,麻醉深度不易控制,容易出现循环的激烈波动,因此单纯通过患者临床体征和麻醉医生经验来判断麻醉深浅并不准确,容易出现失误。脑电双频指数(Bispectral index,BIS)能准确地评价麻醉药对中枢神经的镇静作用,其数值与麻醉药在临床范围内的用量呈正相关,从而减少不必要的麻醉药用量,预防潜在的血流动力学改变,使患者术中更加平稳,清醒更快,不良反应更少。本研究通过脑电双频指数监测与传统监测指导静脉全麻相比较,观察其对高血压TVLC患者全麻药用量和苏醒质量的影响,为临床应用提供依据。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准,所有患者及其家属均签知情同意书。选择80例拟行腹腔镜胆囊切除术的高血压患者,年龄45~69岁,ASAⅠ~Ⅱ级,术前意识清楚,无听力、交流障碍,既往有高血压病史,经规律服用降压药,术前血压控制在150/90mmHg以下。排除标准:①年龄<18岁或者>70岁;②合并听力障碍;③合并原发性癫痫、脑电图异常等;④近1个月内曾使用镇静药或(和)阿片类药。随机分为BIS组(B组)和对照组(C组),每组40例。B组根据BIS值调整麻醉深度,使BIS值维持在40~60;C组根据患者的临床体征和麻醉医生经验调整麻醉深度。所有患者血压升高>(或血压降低<)基础值20%用尼卡地平降压(或麻黄素升压)。两组患者年龄、性别、体重、麻醉时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 所有患者入室后常规测ECG、BP、HR、SpO2、BIS,经桡动脉行有创血压监测。麻醉诱导:静脉注射咪唑安定0.06 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、B组根据BIS值靶控输注(TCI)丙泊酚(C组则根据麻醉医生经验TCI丙泊酚)、维库溴铵0.10~0.15 mg/kg气管内插管后机控呼吸。麻醉维持:丙泊酚靶控2.0~3.0 μg/ml、瑞芬太尼靶控3~5 ng/ml,间断静推维库溴铵维持肌松。两组患者在气腹放气后停用丙泊酚和瑞芬太尼,术后常规用阿托品和新斯的明拮抗肌松药残余。两组待患者清醒,吞咽反射、自主呼吸完全恢复,VT>8 ml/kg,吸空气SpO2>95%,PETCO2<45 mmHg后拔除气管导管。
1.3 观察指标 记录两组患者麻醉时间、呼吸恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间、麻醉药与血管活性药用量和不良反应(呛咳、躁动、寒战、恶心呕吐、苏醒延迟、术中知晓等)发生率及诱导前(T0)、插管前1 min(T1)、插管后5 min(T2)、气腹后5 min(T3)、手术结束时(T4)、手术后5 min(T5)BP、HR、BIS值的变化。
1.4 统计分析 采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示,计数资料用百分比表示;组内比较采用重复测量方差分析,组间比较采用单因素方差分析,计数资料比较采用2检验。p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果 
2.1 与C组比较,B组的呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间、麻醉药与血管活性药用量明显减少(p<0.05),见表1。 

表1 两组患者苏醒时间及麻醉药与血管活性药用量的比较

(±s) 

组别
呼吸恢复
时间(s)

拔管
时间(s)

定向力恢复
时间(s)
麻醉药用量(mg) 血管活性药用量(mg)
        丙泊酚 瑞芬太尼 尼卡地平 麻黄素
B组 6.2±1.11) 8.5±2.01) 11.3±3.11) 696±581) 1.06±0.371) 1.02±0.181) 18.7±6.31)
C组 7.9±2.6 10.6±2.7 15.8±3.8 845±75 1.45±0.59 1.66±0.39 27.4±9.8
 注:与C组比较,1)p<0.05 
2.2 与C组比较,B组拔管后不良反应明显减少(p<005),两组患者均未发生术中知晓,见表2。
2.3 与T0比较,B组T1时,C组T1、T4、T5时血压、心率明显降低,C组T2、T3时血压、心率明显升高(p<0.05),与C组比较,B组术中各时点血压、心率、BIS值波动明显减小(p<0.05),见表3。 

表2 两组患者拔管后不良反应的比较

n(%) 

组别 例数 呛咳 躁动 寒战 恶心呕吐 苏醒延迟 术中知晓
B组 40 4(10)1) 3(7.5)1) 2(5)1) 2(5)1) 1(2.5)1) 0(0)
C组 40 9(22.5) 7(17.5) 5(12.5) 6(15) 4(10) 0(0)
 注:与C组比较,1)p<0.05 

表3 两组患者各时点血流动力学和BIS值的比较

(±s) 

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5
SBP(mmHg) B组 141.2±9.6 109.1±7.61)2) 138.1±9.92) 136.7±8.72) 129.2±8.42) 145.2±8.12)
  C组 139.6±10.1 101.6±6.91) 155.6±11.41) 151.5±9.21) 121.6±8.91) 130.6±7.31)
DBP(mmHg) B组 89.7±6.8 73.6±5.51)2) 93.7±7.62) 91.7±7.22) 86.7±7.12) 94.7±7.22)
  C组 91.9±6.9 65.5±5.31) 101.9±8.91) 99.9±7.71) 73.9±6.71) 85.3±6.91)
HR(次/分) B组 75.3±5.6 58.6±5.91)2) 80.2±6.62) 78.7±6.42) 75.3±5.62) 81.3±7.42)
  C组 77.6±6.7 61.3±6.31) 86.8±6.41) 85.4±6.91) 71.6±7.11) 73.2±6.71)
BIS值 B组 88.9±6.2 51.1±4.51)2) 55.8±4.61)2) 54.3±5.01)2) 48.8±4.21)2) 79.0±5.91)2)
  C组 89.1±7.0 34.4±4.01) 67.1±5.61) 59.1±4.71) 39.7±4.11) 58.8±4.51)
 注:与T0比较,1)p<0.05与C组比较,2)p<0.05 
3 讨论
     麻醉监测是保证患者手术安全的重要手段,高血压患者由于血管弹性差,潜在血容量不足,药物敏感度高,应激状态下循环系统的适应能力和代偿能力差[2],血压容易波动,对麻醉监测提出了更高的要求。按传统临床体征(心率、血压、瞳孔、出汗、流泪、体动等)和麻醉医生经验判断麻醉深浅,高血压患者在气腹、切皮、胆囊探查、分离过程中容易出现血压高、心率快,极易误判为麻醉变浅,从而加深麻醉,对患者造成不良影响如苏醒延迟、术后认知障碍等;当手术刺激减少又可致血压过低、心率过慢,从而减浅麻醉由此可致术中知晓,因此高血压患者不易控制麻醉深度和保证血流动力学平稳为其特点。
     BIS是指测定脑电图线性成分(频率和功率),分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波),把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来,进行标准化和数字化处理,最后转化为一种简单的量化指标。即BIS范围从0~100,数值越大,患者越趋于清醒;数值越小则提示患者大脑皮质抑制越严重,目前认为BIS值处于40~60之间是较为合适的外科手术全麻状态,而当BIS值低于40时,患者将进入深度催眠状态[3]。BIS在临床的应用为麻醉监测提供了一种客观的判断依据。根据BIS值对用药剂量和给药速度进行调整,有效控制麻醉深度,对避免麻醉意外,保持患者术中平稳具有重要意义[4],现已广泛应用于手术室的麻醉监测。本研究中B组依据BIS值控制麻醉深度,维持BIS值在40~60,故手术全程麻醉药和血管活性药用量明显少于C组,血流动力学相对平稳(p<0.05)。高血压的病理基础决定了其对应激的敏感度,血压高、低和心率快、慢与麻醉深浅不具有相关性。本研究中C组凭临床体征和麻醉医生经验控制麻醉深度使得实际BIS值在深浅之间大幅波动,故麻醉药和血管活性药用量明显多于B组,相应的血流动力学也就明显波动(p<0.05)。利用BIS监测可以有效帮助判断手术中患者心率快、慢和血压高、低的具体原因以正确指导使用镇静药或镇痛药或血管活性药,减少了盲目性,提高了安全性。
     全麻拔管期因麻醉减浅、伤口疼痛、导管及尿管刺激等容易造成病人血流动力学的剧烈波动故又是高血压患者高风险期。良好的苏醒期质量应该包括呼吸、神志、反射等生理功能的快速恢复,血流动力学的平稳和轻微的不良反应,因此合理地选择用药就显得尤为重要。丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注是目前静脉全麻的理想配伍模式。瑞芬太尼是新合成的超短时强效的阿片受体激动药,它具有起效快,作用时间短,无蓄积作用,对BIS值无影响[5],因此术中BIS值变化及术后苏醒质量主要取决于丙泊酚的用量。研究表明BIS值与丙泊酚全麻中的镇静深度具有良好的相关性[6],应用BIS指导静脉全麻药丙泊酚有非常现实的临床价值。因此可以通过监测BIS指导丙泊酚的维持用量,也可通过BIS值反馈调节麻醉深度和丙泊酚浓度之间的关系。本研究结果显示,B组呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间和拔管后不良反应明显少于C组,苏醒质量明显改善(p<0.05),表明BIS指导静脉全麻可精准控制麻醉药用量,提高患者术后苏醒效果。
     综上所述,BIS指导静脉全麻可有效减少高血压TVLC患者麻醉药用量和循环波动,改善苏醒质量,值得临床推荐使用。

参考文献
[1] 张爱莲.BIS监测在重大肿瘤手术麻醉中的应用[J].现代肿瘤医学,2009,17(11):2210-2211.
[2] 刘 彬.不同麻醉方法用于高血压患者腹腔镜快通道手术的对照研究[J].现代医院,2011,11(1):40-42.
[3] LESLIE K,MYLES P S,FORBES A,et al.The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial[J].Anesth Analg,2010,110(3):816-822.
[4] 王美霞,孙艳春,彭慧茹,等.脑电双频指数的应用价值[J].海南医学院学报,2011,17(4):475-477.
[5] WEBER F,FUSSEL U,GRUBER M,et al.The use of remifentanil for intubation in paediatric patients during sevoflurane anaesthesia guided by Bispectral Index(BIS) monitoring[J].Anaesthesia,2004,59:201-202.
[6] 邓 超,代志刚,张 红,等.脑电双频指数监测技术及其临床应用[J].现代生物医学进展,2011,1l(2):387-389.

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