新生儿病房肺炎克雷伯杆菌感染特点和耐药趋势分析

万小华 周治球 徐淑娟：江西省儿童医院 江西南昌 330006
孙 卫：江西省人民医院 江西南昌 330006

新生儿病房肺炎克雷伯杆菌感染特点和耐药趋势分析


万小华 周治球 徐淑娟 孙 卫
INFECTION CHARACTERISTICS AND DRUG RESISTANCE TREND OF KLEBSIELLA PNEUMONIA IN NEONATAL WARDS
WAN Xiaohua, ZHOU Zhiqiu, XU Shujuan, et al

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  【摘 要】 目的 对新生儿病房肺炎克雷伯杆菌感染特点和耐药趋势进行研究分析。方法 收集2010年1月~2014年12月新生儿病房中所有肺炎克雷伯杆菌感染病例152例，对新生儿肺炎克雷伯杆菌感染特点和耐药趋势进行分析，数据采用SPSS 18.0软件处理。结果 痰和咽拭子来源占70.11%，显著高于气管插末端、血液标本、尿液标本来源的，差异有显著性（P＜005）；其中156株产超广谱β-内酰胺酶，占所有肺炎克雷伯杆菌的84.78%；184株菌中对抗菌药物耐药性呈现逐年升高趋势，对氨苄西林/舒巴坦的耐药性最高，为10000%。结论 肺炎克雷伯杆菌是新生儿病房感染的重要致病菌，耐药菌比例较高，应加强医院感染预防和控制，合理使用抗生素，降低新生儿肺炎克雷伯杆菌感染发生率，并减少耐药菌株产生，改善患儿预后。
  【关键词】 新生儿病房肺炎克雷伯杆菌,感染特点,耐药趋势
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.028 

  肺炎克雷伯杆菌是新生儿病房中常见的致病菌之一，随着β-内酰胺类和碳青霉烯类抗生素的广泛应用，产β-内酰胺酶和碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌株日益增多，使得肺炎克雷伯杆菌治疗面临新的难题，携带超广谱β-内酰胺酶质粒基因在肺炎克雷伯菌之间横向传播，容易造成爆发或是流行感染［1］。新生儿免疫系统发育不够完善，易受到肺炎克雷伯杆菌的侵袭，且临床表现不典型，早期诊断难，不合理的抗菌素应用更是增加其耐药性［2］，导致临床治疗十分棘手。现笔者将新生儿病房肺炎克雷伯杆菌感染病例进行回顾性分析，以进一步了解新生儿肺炎克雷伯杆菌特点和耐药趋势。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     收集我院新生儿病房在2010年1月～2014年12月发生肺炎克雷伯菌感染的152病例进行研究分析，并从不同的送检标本中分离出184株肺炎克雷伯杆菌，其中，男92例，女60例；年龄为1 h~55 d,平均(27.51±6.71)d。通过临床诊断，其中，66例患儿为吸入性、感染性和呼吸机相关性肺炎，表现为15例吐沫、10例咳嗽、19例呼吸窘迫、22例呛奶等临床症状；26例患儿为败血症，表现为4例皮肤花纹，11例体温升高，11例精神反应较差；50例患儿为极低体重儿和早产儿，需长时间住院，且患儿出现不明原因的感染和发热等临床症状；10例患儿为新生儿溶血症，其合并感染坏死性小肠结肠炎、循环障碍、体温升高、便血和腹泻等临床症状。
1.2 菌株鉴定和药敏实验
     采用K-B纸片法做药敏实验；ESBLs检测严格按照CLSI标准执行；抗菌药物药敏纸片和培养基均为Oxoid公司生产的产品。全自动微生物鉴定和药敏系统Phoneix-100为BD公司产品。
1.3 观察指标［3］
     研究肺炎克雷伯杆菌来源、肺炎克雷伯杆菌感染临床特点、产超广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯耐药趋势以及其他常用抗菌药物的耐药率。
1.4 统计学处理
     采用SPSS 18.0统计学软件对本研究数据进行统计学分析处理，计数资料的对比用2检验，正态计量资料的对比用t检验进行处理，P＜005 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺炎克雷伯杆菌来源
     184株肺炎克雷伯杆菌中129株来源于痰和咽拭子，占70.11%（129/184），20株来源于气管插末端，占10.87%（20/184），26株来源于血液标本，占14.13%（26/184），9株来源于尿液标本，占4.89%（9/184）。痰和咽拭子来源显著高于气管插末端、血液标本、尿液标本来源的，差异有显著性（P＜005）。
2.2 肺炎克雷伯杆菌产超广谱β-内酰胺酶状况
     184株肺炎克雷伯杆菌中产156株超广谱β-内酰胺酶，产生率为84.78%（156/184）。
2.3 肺炎克雷伯杆菌对抗抗菌药物的耐药趋势
     184株肺炎克雷伯杆菌产超广谱β-内酰胺酶率为8478%，仅有28株非产超广谱β-内酰胺酶，因此用总耐药率代表，不分别统计产超广谱β-内酰胺酶耐药性和非产超广谱β-内酰胺酶耐药性。184株菌中对抗菌药物耐药性逐年下降的没有，对氨苄西林耐药性最高，逐年为100.00%。从2010～2012年三年期间，肺炎克雷伯杆菌对头孢噻肟、头孢呋辛钠、环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦等常用抗菌药物的耐药性逐年升高，部分部分耐药率已达到53.62%之多，表明耐药性问题严重，且肺炎克雷伯杆菌对三代头孢菌素类抗菌药物具有较高耐药性，但对亚胺培南较为敏感，在2012年时其耐药率为8.20%；同时肺炎克雷伯杆菌对美罗培南的也比较敏感，具体见表1：

表1 2010～2012年肺炎克雷伯杆菌
对常用抗菌药物的耐药率

（n=184株,%）

药物	2010年	2011年	2012年
头孢噻肟	3.36	9.35	33.54
头孢呋辛钠	12.11	30.01	53.62
环丙沙星	16.67	15.18	36.37
头孢他啶	3.32	9.11	42.86
氨苄西林/舒巴坦	100.00	100.00	100.00
庆大霉素	13.36	15.18	45.21
头孢西丁	13.32	9.08	33.57
头孢哌酮/舒巴坦	0.00	6.07	23.98
美罗培南	0.00	0.00	7.18
亚胺培南	0.00	0.00	8.20

3 讨论
     近年来，根据临床研究和实验室检测结果显示肺炎克雷伯菌在革兰阴性菌导致的医院感染中位列第三，居医院感染病原体第6位［4］，给患儿健康和正常生长带来严重影响。本次研究显示，新生儿病房中肺炎克雷伯菌主要来源为痰和咽拭子，占据70.11%，其次为血液标本，占据14.13%。临床上，患儿几乎都出现发热和感染等临床症状［5］。基于新生儿中极低体重儿和早产儿较多，具有自身免疫能力较为低下、防御功能较弱和机体抵抗力较差等特点，因此，其在长时间住院时极易出现获得性医院感染现象［6］，并且患者一旦出现感染，其病情较为严重，甚至威胁患者生命。因肺炎克雷伯菌极易产生超广谱β-内酰胺酶，其对较多抗生素具有耐药性，在一定程度上提高了治疗难度。同时，超广谱β-内酰胺酶能在质粒之间传播，极易导致肺炎克雷伯菌出现流行性和爆发性感染［7］。针对该种现象的出现，应充分了解新生儿病房中肺炎克雷伯菌感染状况，并根据患儿具体状况实施富含针对性的治疗，给以患者相应抗生素治疗，进而在一定程度上加强控制和预防医院感染，促使患儿健康成长。
     通过研究显示，184株菌中对抗菌药物耐药性逐年下降的没有，其对不同抗菌药物具有不同的耐药性，对氨苄西林耐药性最高，逐年为100.00%。从2010～2012年三年期间，头孢噻肟、头孢呋辛钠、环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦等常用抗菌药物对肺炎克雷伯杆菌耐药性逐年升高，部分部分耐药率已达到53.62%之多，表明耐药性问题严重。在肺炎克雷伯菌中主要耐药机制如下：①产生超广谱β-内酰胺酶，其是由质粒介导的，因普通β-内酰胺酶胺基因突变导致，能水解头孢菌素、青霉素类和单环类抗生素等，这一耐药机制所致细菌耐药可致耐药菌株的80%［8］。②生物被膜耐药机制：生物被膜多聚糖基质可将外来大分子物质渗入有效阻止；结合抗菌药物可限制其向生物被膜内部弥散，促使细菌接触抗菌药物的浓度过低，从而形成耐药性。③外膜孔蛋白缺失：抗菌药物外膜孔蛋白减少或缺失后，可导致通透率降低，致使细胞内进入的抗菌药物量明显减少，从而形成耐药性。④抗菌药物耐药基因水平播散：由肺炎克雷伯菌编码DNA旋转酶gyrA基因、编码拓扑异构酶Ⅳ中parC基因发生变化，这两种酶构象及结构出现变化，导致药物无法和酶-ＤＮＡ复合物稳定结合，导致耐药。⑤抗菌药物主动外排：主动外排系统和细菌形成多重耐药性之间有密切联系，因为这种系统转运底物广泛，且同一株细菌同时可具备多种主动外排系统，故而细菌可对各种结构形成完全不同的耐药性，也就是多重耐药。本次研究中新生儿病房中出现一次肺炎克雷伯菌感染爆发和流行，检测结果显示肺炎克雷伯菌大都为产超广谱β-内酰胺酶株，因此，控制医院感染工作较为重要。
     综上所述，新生儿病房中肺炎克雷伯菌感染严重威胁患儿生命和健康，医护人员应通过科学合理地使用抗生素进行治疗，在一定程度上提高患儿临床治疗效果，改善患儿临床症状。针对该种现象的出现，新生儿医师应密切把握患儿适应证，并掌握各地区和各医院肺炎克雷伯菌感染流行特点，根据患者临床症状科学合理地使用抗生素进行治疗，避免继续增多耐药菌株。同时，有效控制医院感染，尽可能抑制产酶菌株蔓延，改善患儿临床症状，促使患儿健康成长。

参考文献
［1］ 杨军兰,杨军岭,曹颖妮,等.新生儿病房感染肺炎克雷伯菌的耐药性分析［J］.中国儿童保健杂志,2010,18(8):721-723.
［2］ 高中秋,殷丽桦,刘孟妮.无咳嗽症状小儿早期肺炎的临床诊断及误诊分析［J］.现代医院,2014,14(10):38-39.
［3］ 陈 玲,张 涛,顾金花.新生儿病房肺炎克雷伯菌感染调查及耐药性分析［J］.蚌埠医学院学报,2011,36(2):176-178.
［4］ 殷小基,章亚勤,阎红霞,等.36 860例住院患者医院感染与其病原体的调查研究［J］.中国当代医药,2012,19(35):156-158.
［5］ 冯慧芬,赵秋民,段广才,等.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性及其危险因素分析［J］.现代预防医学,2015,42(7):1325-1327.
［6］ 龚初平,漆 坚.临床常见多重耐药菌感染的调查分析［J］.现代医院,2014,14(2):80-81.
［7］ 朱健铭,姜如金,翁幸鐾,等.多药耐药肺炎克雷伯菌耐药元件检测的样本聚类分析［J］.中华医院感染学杂志,2015,25(6):1218-1220.
［8］ 张长虹,孟存仁,晓 英.产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性分析及TEM、SHV基因检测［J］.国际检验医学杂志,2015,36(5):583-585.