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门诊儿科处方用药分析

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李吉静 周少兰 马兴婕:广州中医药大学祈福医院 广东广州 511495

门诊儿科处方用药分析


李吉静 周少兰 马兴婕
ANALYSIS OF PRESCRIPTIONS IN PEDIATRIC OUTPATIENT DEPARTMENT OF OUR HOSPITAL
LI Jijing, ZHOU Shaolan, MA Xingjie


  [摘 要] 目的 了解我院门诊儿科用药基本情况和处方存在的问题,促进临床合理用药。方法 随机抽取我院2013年6月~2014年5月儿科门诊处方共计6 582张,对门诊儿科用药基本情况、抗菌药物使用情况、处方书写规范和用药合理性方面进行统计和分析。结果 每张处方平均用药品种数为255种,每张处方平均费用5339元,注射剂应用百分率为2317%,抗菌药物使用率为2399%,不合格处方率为1310%。结论 我院儿科用药情况基本合理,抗菌药物使用率略有超标,有待加强监控。在处方书写质量及用药合理性方面有待规范管理。
  [关键词] 门诊儿科处方 用药分析 合理用药
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.030

  儿童是一个具有特殊生理特点的群体,正处在生长发育阶段,新陈代谢旺盛,对药物的吸收、分布、代谢、排泄差别大,对水盐、电解质、酸碱类药物的代谢功能较差。肝脏、肾脏、中枢神经系统及内分泌系统均未发育完全,容易引起药物蓄积中毒,较成人更容易发生ADR。对儿童用药,应依据小儿身体的特殊性及药物在小儿体内药动学、药效学的特点选择用药[1]。笔者对我院6 582张儿科处方的用药情况,进行了调查分析,为门诊儿科合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 随机抽取我院2013年6月~2014年5月儿科门诊处方,共计6582张处方。分别统计患儿年龄分布,每张处方平均用药品种数,每张处方平均药费,注射剂处方比例,抗菌药物使用率,抗菌药物使用频率排前十的品种,分析抗菌药物使用情况,以及处方存在的不规范性和不适宜性。根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等相关文件对结果进行讨论并提出建议。
2 结果
2.1 患儿年龄分布情况
     <3岁共计3 323例,占5049%。3~6岁共计2 260例,占3434%。6~12岁共计721例,占1095%。>12岁共计278例,占422%。
2.2 每张处方用药品种数
     在抽查的6 582张处方中,每张处方用药品种数255 种。<3种(含3种)处方5 110张,占7764 %。3种以上5种以下处方(含5种)1 320 张,占2005 %。>5种处方152张,占230%。
2.3 每张处方平均费用
     每张处方平均费用为5339元。
2.4 注射剂应用百分率
     抽查的6 582张处方,注射剂处方1 525张, 占2317%。各年龄段使用注射剂情况见表1。

表1 各年龄段使用注射剂情况

年龄/岁 处方数
(张)
百分率
(%)
注射剂处方
(张)
百分率
(%)
0~1岁 836 12.70 306 20.07
1~3岁 2 487 37.78 539 35.34
3~6岁 2 260 34.34 492 32.26
6~12岁 721 10.95 137 8.98
>12岁 278 4.22 51 3.34

2.5 抗菌药物使用率 
     随机抽查的6 582张处方,抗菌药物处方1 579张,占2399 %。其中,静脉给药469张,占2970%。口服给药1 110 张,占7030%。使用频率前10位的抗菌药物排序,见表2。
2.6 不合格处方分析
     随机抽查的6 582张处方,不合格处方862张,不合格处方率1310%。其中书写不规范处方526张,占6102%,见表3。不适宜处方336张,占3898%,见表4。
3 讨论
3.1 门诊儿科用药基本情况
3.1.1 由表1可见,0~6岁儿童就诊率较高,占抽查人数的8482%。发病率较高的原因可能是儿童时期免疫调节功能簿弱,与儿童卫生饮食习惯和生活环境有关。
3.1.2 调查结果显示,门诊儿科处方平均用药品种数255种,符合WHO为发展中国家制定的16~28种的标准[2]。《处方管理办法》规定每张处方不得超过5种药品[3]。5种以上药物联用的处方也有少数存在,有些是病症需要,但有些是开大处方的原因。多种药物不合理联用,不仅不能增加疗效,反而会使疗效降低,加大毒副作用,增加不良反应发生率和产生耐药性机会。

表2 使用频率前10位的抗菌药物排序

药品名称 处方数(张) 类别 给药途径 使用率(%)
头孢克肟颗粒 617 β-内酰胺类 口服 39.08
阿奇霉素颗粒 256 大环内酯类 口服 16.21
头孢西丁钠粉针剂 170 β-内酰胺类 静滴 10.77
头孢曲松粉针剂 147 β-内酰胺类 静滴 9.31
阿奇霉素粉针剂 109 大环内酯类 静滴 6.90
阿奇霉素胶囊 105 大环内酯类 口服 6.65
头孢克洛颗粒 89 β-内酰胺类 口服 5.64
头孢呋辛酯片 43 β-内酰胺类 口服 2.72
头孢噻肟粉针剂 27 β-内酰胺类 静滴 1.71
克林霉素注射液 16 大环内酯类 静滴 1.01

表3 书写不规范处方分析

(张)

书写不规范处方情况分析 处方数 占不合格处方比(%)
处方签名项缺项 187 21.69
单张处方品种超5种以上 152 17.63
处方用法用量模糊或缺项 103 11.95
诊断书写不规范 56 6.50
处方选择错误 21 2.44
未填写药物过敏史 7 0.81

表4 不适宜处方分析

(张)

不适宜处方情况分析 处方数 占不合格处方比(%)
用法用量不合理 121 14.04
重复用药 77 8.93
诊断与开药不符 67 7.77
遴选药品不适宜 47 5.45
联用不当 16 1.86
给药途径不适宜 8 0.93

3.1.3 中国健康教育中心提倡“能口服给药的不肌注给药,能肌注给药的不静脉给药” [4]。虽然注射剂药效迅速,剂量准确,不受消化系统及食物影响。但在使用过程中,药物的配置,消毒、溶媒的选择、滴速、微粒、热原及药品质量问题等很多可能引发严重的药品不良反应。选择注射给药的风险性远远大于口服给药[5]。调查结果显示,我院注射给药处方1 525张,占2317%。符合WHO对于发展中国家医疗机构门诊注射剂合理利用制定的标准(134%~241%)[2],我院儿科注射剂使用基本合理,但已达到临界高值,还待健全监控机制,规范管理,使临床用药更加安全,有效。
3.2 抗菌药物使用情况 我院门诊儿科抗菌药物使用率2399 %。符合WHO制定的抗菌药物使用率20%~268%的标准[2]。超出我院依据《抗菌药物临床应用管理办法》制定的本院《抗菌药物临床使用管理规程》中要求住院抗菌药物使用率小于60%,门诊抗菌药物处方比例<20%的标准。我院儿科患者就诊特点主要是以上呼吸道疾病和肠道疾病为主,医生大多数情况下依据实验室检验诊断(血、尿、大便常规)结合症状,根据临床经验和用药习惯选择使用抗菌药。也有少数医生忽视实验室检验,注重经验用药,对一些病毒感染的疾病也会预防性使用抗菌药。无指征的常规预防使用抗菌药,易增加耐药菌株,引发药源性疾病。调查结果显示,1 579张抗菌药物处方中,静脉给药占2970%。口服给占7030%。医生基本遵循“能口服给药的不肌注给药,能肌注给药的不静脉给药”的用药原则。我院第二代和第三代的头孢菌素使用率高,其次是大环内酯类。头孢菌素属繁殖期杀菌剂,组织分布好,毒性低,耐酸,耐酶,过敏反应发生率低,过敏性休克较少,其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高[6]。医生选择此类抗菌素较合理,但选择起点较高。由表2可见,我院第三代头孢使用率远远多于第二代头孢。根据《抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)》和《抗菌药物临床应用指导原则》,我院制定抗菌药物分级管理目录,按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则,建立抗菌药物分级管理制度,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。有效地对“限制使用”“特殊使用”的抗菌药物使用进行合理干预。抽查的1 579张抗菌药物处方,无“特殊使用”的抗菌药使用。
3.3 书写不规范处方分析 我院已实行电子处方,处方前记的各项信息,如:姓名、性别、年龄、诊断、科别、体重、过敏史等信息,HIS系统设置为必填项,医生漏填系统会弹出提示框。HIS系统维护的是药品通用名,我院使用药品通用名率100%。处方书写不规范主要体现在以下几方面:①诊断书写不规范。诊断填写腹痛,保健,开药等。②用法用量模糊。布洛芬混悬剂用法:必要时服,125 ml,未明确具体服用条件。阿莫西林胶囊用法:500 mg,tid。阿莫西林半衰期短,属时间依赖型抗菌药,未明确注明给药间隔时间。③单张处方开具超5种以上药品。④处方签名项不规范或缺项。医生、药师签名栏缺项,或修改处方后未签名,个别发现医生签名与签名留样不符等情况。⑤未正确填写病人药物过敏史。极个别医生责任心不强,不重视药物过敏信息收集,未仔细询问病人药物过敏史,随意在过敏史栏上填写“无”。⑥未按照《处方管理办法》正确选择处方颜色。儿科患者就诊眼科,处方未选用绿色儿科处方。
3.4 不适宜处方分析 处方不适宜主要体现在以下几方面: ①遴选药品不适宜。临床诊断为 “肠痉挛 ”“口腔溃疡” “疱疹性咽峡炎”,选用抗菌药物。上述诊断通常不宜使用抗菌药物作为预防性治疗,主要进行对症或抗病毒治疗。盲目使用抗菌药,只会增加耐药菌株,引发药源性疾病。医生在选择抗菌药物口服剂型时有存在不适宜性。3岁以下的幼儿,医生开具头孢呋辛酯片,阿奇霉素胶囊等剂型,药物片型大,味苦,患儿难以吞咽,依从性低,剂量也难以准确把握,造成摄入量不足,影响药用效果。建议使用专供小儿服用的阿奇霉素颗粒剂,头孢克洛颗粒剂等。②联用不当。微生态制剂与抗生素制剂联用,如丽珠肠乐与头孢克肟联用。前者会被灭活或抑制,而后者受前者影响使药效降低[7]。因此微生态制剂与抗菌药物联合使用时,应间隔2~3 h使用为佳。抗生素与吸附剂联用,如:头孢克肟与蒙脱石散联用。两药具有物理性配伍禁忌。蒙脱石散口服后,可均匀地覆盖在整个肠腔表面,还可吸附多种病原体,将其固定在肠腔表面。蒙脱石散强大的吸附作用,影响头孢克肟的吸收和临床疗效,必须联用时应提前2小时服用头孢克肟[8]。③诊断与开药不符。诊断为上呼吸道感染,医生开具莫匹罗星乳膏。④剂量偏大或偏小、给药频次不合理。3岁3个月患儿,上呼吸道感染,复方福尔可定口服溶液,每日3次,每次用量10 ml。按说明书用量3岁儿童的用量应为每次5 ml,每日3次。2岁1个月患儿,上呼吸道感染,开瑞坦片,每日2次,每次5 mg。按说明书此药与血浆蛋白结合率高,药物半衰期20小时,每日给药一次即可。⑤重复用药。功效相似的中成药重复应用,蒲地蓝消炎口服液+清开灵颗粒+双黄连口服液。复方制剂成分相同的药重复应用,复方福尔可定口服溶液+美敏伪麻溶液。两种药物都含有盐酸伪麻黄碱。相同作用机制药物的重复应用,小儿氨酚黄那敏颗粒+布洛芬混悬滴剂。小儿氨酚黄那敏颗粒剂含对乙酰氨基酚,具有解热作用。布洛芬也具有解热作用。重复用药不仅不能提高疗效,反而增加了药物的毒副作用及药品不良反应发生率,也给患者加重了经济负担。⑥给药途径不适宜。2岁患儿,疱疹性口角炎,医生开具利巴韦林注射液用于皮肤外擦。注射剂用于涂抹皮肤,一是不易涂布。二是对皮肤的穿透性也不好,达不到药用效果。三是注射剂中的溶剂和辅料有可能对皮肤有一定刺激性。我药房有作用机理相似的外用膏剂,如喷昔洛韦乳膏。
     综上所述,我院儿科门诊用药基本情况合理,抗菌药物使用率、处方书写质量和用药合理性方面有待完善机监控制,加强管理。医生应根据小儿不同发育时期的生理特点、发病机理、药物的特殊反应,及药物在小儿体内药动学、药效学的特点选择用药,严格掌握用药指征,坚持合理用药。药师审方应严格执行“四查十对”,对处方用药、用法用量、用药合理性等进行严格审核,如调配时对处方有疑问或发现不合理用药,应及时与处方医师联系,如发现用药禁忌可拒绝调配,保证儿童用药的安全性、合理性,有效性。处方作为重要的医疗文书,具有法律、技术、经济意义,处方书写质量,是合理用药前提。每位医师应重视处方质量的重要性和树立安全用药意识。医疗和药学共同配合,完善处方质量控制和监督体系,定期抽查处方,处方质量点评,公示点评情况,落实奖罚措施。通过综合措施,加强管理,严格监督,相信处方质量会不断提高。

参考文献
[1] 庞昌生.结合儿童生理特点探讨儿科用药的合理性[J].中国药业,2011,20(22):60-61.
[2] 朱美红,焦惠惠,杨 燕,等.医院门诊儿科处方调查与用药分析[J].中国药业,2013,22(24):56-58.
[3] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号,2007.
[4] 中国健康教育中心.合理用药核心信息释义[J].健康向导,2014,20(z1):86-88.
[5] 谭彩虹,易燕桃,陈紫桃.236例药品不良反应报告分析[J]. 现代医院,2013,13(4):13-15.
[6] 钟秀娟,高燕灵,薛 灵.我院2011~2013抗菌药物用药分析[J].现代医院,2014,14(6):83-85.
[7] 朱华军,王伟炳.微生态制剂的合理服用与临床疗效关系[J].浙江中医药大学学报,2013,37(4):415-417.
[8] 谭文锵.头孢克肟与蒙脱石散不同服药方案治疗儿童细菌性腹泻疗效对比[J].白求恩军医学院学报,2011,09(6):427-428.

 
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