心房颤动患者经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞的护理

周新华 程 玲 赵艳玲 万 川：武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430022

心房颤动患者经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞的护理


周新华 程 玲 赵艳玲 万 川
NURSING OF ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS UNDERGOING PERCUTANEOUS LEFT ATRIAL APPENDAGE OCCLUSION TO PREVENT THROMBOEMBOLISM
ZHOU Xinhua, CHENG Ling, ZHAO Yanling, et al

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  【摘 要】 目的 探讨心房颤动患者经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞的护理护理经验。方法 对5例接受经皮左心耳封堵术的患者，术前做好充分的准备工作，加强病情观察，配合医生安全用药，术中严密观察病情变化，重点观察患者呼吸、经皮血氧饱和度、血压、心律、心率等的变化，防止并发症的发生。结果 5例患者封堵器均成功放入左房，造影及食道心脏超声明确封堵效果良好，封堵器位置稳定。结论 术前精心的护理、术中密切监测各项指标、及时发现并处理并发症是护理的关键。
  【关键词】 心耳封堵术,心房颤动,血栓栓塞,护理
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.029 

  心房颤动是临床最常见的快速性心律失常。而血栓栓塞是心房颤动的主要危害之一［1］，非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍［2］。长期口服抗凝药物是预防栓塞的主要方法，但由于其存在较大的局限性，严重限制了其临床应用。近年来，随着人们对左心耳结构及功能的深入认识，以及介入治疗器械及技术的发展，经皮左心耳封堵术(Percutaneous Closure Ofleft Atrial Appendage，PCLAA)已成为一种可行的预防心房颤动患者血栓栓塞的方法［3］。2014年5月我院对5例心房颤动的患者采用了在食道超声及X影像下施行左心耳封堵治疗，取得较好的疗效，现对术前、术后护理报告如下。
     1 临床资料
     2014年4月~2014年5月共5例患者在我科接受此项治疗，其中男3例，女2例；平均年龄(63.4±1.6)岁。其中并发冠心病单支病变1例，多发性腔隙性脑梗死1例，二尖瓣、三尖瓣轻度反流3例。5例患者均伴有不同程度的心脏扩大，2例患者在全麻下行CARTO术后2年复发。1例出现血小板减少（59.2×109/L）。
2 手术方法
     患者取平卧位，常规消毒铺巾，心电图提示心房颤动，Seldinger′s法穿刺右股静脉，经股静脉途径置入Swartz L1长鞘，在经食管心脏超声指导下行房间隔穿刺，送入长导丝到左心耳内，将Swartz L1长鞘置换为14F导引鞘（Boston Scientific），造影显示左心耳形态，食道心脏超声测量左心耳深度及开口最大直径，选择24 mm WatchmanTM封堵器（Boston Scientific），经输送系统送入封堵器，透视下缓慢释放封堵器，再次左房造影及食道心脏超声明确封堵效果良好，仅少量残余分流，牵拉实验证实封堵器位置稳定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量残余分流，考虑手术成功，遂结束手术。
     3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前患者准备
     ①完成血、尿、便三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血、血型、D二聚体、肌钙蛋白I、传染病筛选，心电图、心脏超声心动图、胸片、动态心电图左房增强CT扫描或MRT以明确左心耳解剖特征，行经食道心脏超声心动图以明确左心房（耳）内有无血栓形成及左心耳形态等。②完成头孢他定皮试。③完成手术区的备皮。④手术前一日睡前及术日晨给予口洁净含漱液漱口，以保证口腔清洁，减少细菌的大量繁殖与分解，避免引起口腔感染及肺部感染。⑤左心耳封堵术麻醉方式为静脉全麻，嘱患者术前禁食8 h，禁水6 h。⑥患者因使用全麻，手术时间长，术前行留置导尿。⑦术前30 min给予头孢他定抗菌药物静脉滴注。
3.1.2 抗凝治疗
     对于有下列危险因素的阵发性房颤或持续性房颤患者，在术前建议用华法林进行1个月的有效抗凝治疗（危险因素：高血压、糖尿病、TIA/脑卒中/血栓栓塞病史、高龄>65岁、充血性心力衰竭/左室功能障碍、血管疾病、女性等），抗凝强度为维持INR在2.0以下，一直维持到术前1天。特殊情况下请示术者后可适当缩短抗凝时间。
3.1.3 抗心律失常药物应用
     根据患者情况适当给予控制心室率、改善症状辅助治疗，如地尔硫、倍他乐克、稳心颗粒、参松养心胶囊等。
3.2 术后护理
3.2.1 抗凝治疗
     术后当天开始服用华法林，进行45 d的有效抗凝治疗，出院后每周复查1次INR，保持INR在2.0~3.0。要求患者45 d后到我院房颤转科门诊行经食道心脏超声等相关检查，术后抗凝具体持续时间决定于经食道心脏超声检查，抗凝治疗原则与其他房颤患者抗凝治疗一样。如食道超声提示封堵效果满意，给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，此后长期阿司匹林抗凝，服药期间严密观察有无牙龈出血、皮肤粘膜有无出血点、有无黑便等出血征象。
3.2.2 饮食护理
     患者术后麻醉清醒4 h后方可开始饮水，指导患者先尝试少量饮水，如无呛咳后逐渐增加饮水量，6 h后方可进食，术后两天进软食如粥、面条，应少量多餐。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化、富于营养的饮食。
3.2.3 无创呼吸机的护理
     患者术毕回CCU立即将呼吸皮囊切换至呼吸机，观察胸廓起伏，指端颜色有无紫绀，判断是否缺氧，FiO2初可调节为60%，以缓解转运途中可能造成的缺氧，使SaO2保持97%~100%，如有报警，根据报警提示及时寻找报警原因，保证呼吸机正常运转。5例患者均于术后1~2 h顺利撤除呼吸机，拔除气管插管，患者无不良反应。
3.2.4 深静脉置管护理
     置管后每次换药时，应向中心端揭开薄膜，动作应轻柔，避免用力过大带出深静脉置管，注意观察导管深度，判断导管有无滑脱，穿刺口及周围皮肤经0.5%活力碘消毒必须待干后，再贴薄膜敷贴，避免敷料潮湿松动，按时封管，保证管路通畅。观察穿刺点周围皮肤有无发红，硬结及渗血，如有异常及时告知医生进行处理，5例患者均于术后第2天拔除深静脉置管。
3.2.5 心包填塞
     急性心包填塞是最严重的并发症。急性心包填塞时主要表现为胸闷、憋气，血压明显下降，左心耳封堵术在进行房间隔穿刺时，易导致左房或左心耳穿孔，造成心包填塞。因此，术中应严密观察患者心电、血压、面色变化，如发现患者烦躁不安、胸闷、憋气、面色苍白、血压下降时，应立即告知医生，通知超声科做心包探查，当出现心包填塞时，立即给医生准备心包穿刺抽液用物。同时密切监测患者血压、心率，给患者吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，做好急救准备。术后常规4 h做心包探查查看有无心包积液的情况。本组患者无心包填塞发生。
4 结果
     5例患者中2例女患者选择24 mm WatchmanTM封堵器（Boston Scientific），3例男患者分别选择27、30、33 mm WatchmanTM封堵器（Boston Scientific）各1例，其中4例患者封堵器均一次性放置成功，其中1例33 mm WatchmanTM封堵器（Boston Scientific）患者封堵器释放不满意，残余分流量较大，回收封堵器后见封堵器受损，更换封堵器后再次释放，封堵器脱入左房内，回收封堵器后导引鞘变形，再次更换导引鞘及封堵器，第三次释放封堵器，再次左房造影及食道心脏超声明确封堵效果良好。术中及术后心脏超声及食道心脏超声随访，5例患者均未出现临床中风、封堵器脱落、心包填塞及血管局部穿刺点血肿等并发症发生。术后2个月复查食道心脏超声，5例患者封堵器表面均无血栓形成及脱位等现象存在。
5 结论
     心房颤动并发左心耳血栓形成临床危害大，口服抗凝药物是预防心房颤动患者血栓栓塞的有效治疗方法［4］，然而，口服抗凝药物往往因出血风险高、治疗时间窗窄、需长期监测国际标准化比值(INR)而导致患者依从性差，预防血栓形成效果欠理想。外科手术闭合左心耳同样存在创伤大、并发症多等缺点，目前临床常用CARTO术纠正房颤，但对于双房明显扩大者，行射频消融治疗手术成功率低，复发率高。而PCLAA手术创伤小，手术成功率高，避免了长期用药的不便和不良反应，PCLAA已经被多个临床试验证实可以替代华法林治疗［5-6］，改善生活质量，是目前预防血栓栓塞的有效手段。我们不断地在实践中积累和总结护理经验，更好地协助患者在射频消融术中以最佳状态配合手术，减少了患者痛苦，提高了手术成功率。

参考文献
［1］ 梁秋玲,尹金柱,曾育辉,等.心房颤动120例临床分析［J］.现代医院,2008,8(4):36-38.
［2］ 余 飞,刘书旺,郭丽君.左心耳封堵术在心房颤动患者中的应用价值［J］.中国心血管杂志,2013,18(6):409-411.
［3］ 陈忠秀,白文娟,饶 莉.经皮左心耳封堵术预防心房颤动患者血栓栓塞的研究进展［J］.中国介入心脏病学杂志,2013,21(4):248-250. 
［4］ 万苗苗.心房颤动行CARTO射频消融术后并发症的观察与护理［J］.国际护理学杂志,2012,31(12):2398-2399.
［5］ REDDY V Y,DOSHI S K,SIEVERT H,et a1.Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation:2.3-year follow-up of the PROTECT AF(Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation)Trial［J］.Cireulation,2013,127(6):720-729.
［6］ LANDMESSER U,HOLMES D R JR.Left atrial appendage closure:apercutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrialfibrillation［J］.Eur Heart J,2012,33:698-704.