气管插管前口腔护理对早发呼吸机相关性肺炎的干预效果

基金项目：广东省医学科研基金（编号：A2013136）
吴 丽 周丽华 王灿敏 吴 珍 骆 梅 ：广东省第二人民医院 广东广州 510317

气管插管前口腔护理对早发呼吸机相关性肺炎的干预效果

吴 丽 周丽华 王灿敏 吴 珍 骆 梅 
INTERVENTION OF THE ORAL CARE BEFORE INTUBATED FOR EARLY-ONSET VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
WU Li, ZHOU Lihua, WANG Canmin, et al

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  【摘 要】 目的 口腔定植细菌是早发性呼吸机相关性肺炎的主要致病菌，观察不同气管插管前口腔护理方法对患者早发性呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia,VAP）发生率的影响，揭示其预防早发性VAP的机制。方法 将入住ICU的152名患者随机分为A(49例)、B(51例)、C(52例)三组，分别为洗必泰口腔清洁组、牙刷刷牙组及联合干预组，观察各组早发性VAP发生率、ICU住院天数及死亡率。结果 早发性VAP的发生率C组低于A、B组，差异显著（p＜005）；ICU住院天数C组最短，但没有统计学意义（p>005）；死亡率C组低于A、B组（p＜005）。结论 气管插管前予洗必泰口腔擦洗联合刷牙清洁口腔可以降低早发性VAP的发生率，降低死亡率。
  【关键词】 口腔护理,早发呼吸机相关性肺炎,口腔定植菌,洗必泰
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.039

  呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia,VAP）是指经气管插管或气管切开行机械通气48 h后至撤机拔管48 h 内发生新的肺实质性感染，是机械通气的主要并发症，也是重症监护病房院内感染的主要原因。根据发生时间的早晚，VAP又分为：①早发性VAP［VAP发生在2 d≤机械通气（MV）＜5 d］，多与对抗生素敏感的口咽部定植菌（包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关；②迟发性VAP［VAP发生在MV≥5 d］，多与咽部或胃、十二指肠的定植菌吸入有关，且致病菌多为耐药菌［1］。本研究拟在气管插管前进行有效口腔护理，减少气管插管时定植菌被引入下呼吸道，以减少早发VAP的发生。
     1 对象与方法
1.1 研究对象 广东省第二人民医院重症医学科2013年6月~2014年12月需要气管插管、机械通气的患者152例，其中男88例，女64例；年龄15～79岁。排除标准：气管插管时已有肺部感染或在疾病潜伏期（气管插管48 h内出现肺部感染病灶）以及机械通气时间小于3 d的患者为排除标准。
1.2 研究方法 将152例患者随机分为3组，A组49例予2%洗必泰口腔擦洗，B组51例予儿童牙刷、牙膏进行口腔清洁，C组予2%洗必泰口腔擦洗及牙膏牙刷刷牙及舌面（3组均从气管插管前开始给予口腔干预措施）。气管插管后每6 h进行一次口腔干预，方法同气管插管前。各组患者入组时APACHEⅡ（急性生理与慢性健康评分Ⅱ）、年龄、性别均无显著性差异（见表1）。

表1 各组患者入组前情况

（±s）

组别	男/n	女/n	平均年龄/g	APACHEⅡ/分
A	28	21	47.5±26.2	17.9
B1)	30	21	50.2±20.6	18.2
C2)	30	22	52.5±27.1	17.8

 注：组间比较，均p＞005（1)p=0.64, 2)p=0.82）
1.3 VAP的诊断标准 使用机械通气 48 h后满足以下：（1）胸部 X 线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。（2）如同时满足下述至少 2 项可考虑诊断 VAP：①体温>38 ℃或<36 ℃；②外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物。须除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病［2］。
1.4 观察指标 气管插管后立即留取咽拭子送细菌培养；所有入组患者监测体温变化，行胸片、血常规、前降钙素原（PCT）检查，判断有无并发早发VAP（VAP的诊断标准，根据中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，并给予及时治疗；气管插管第3、第4天行纤支镜检查并留取下呼吸道痰液送检细菌培养；观察统计入组患者早发VAP发生率、ICU住院天数、死亡率。
1.5 统计学处理 所有数据经SPSS 13.0统计软件处理，采用2检验。
     2 结果
2.1 各组早发VAP的发生率 见表2。
2.2 各组ICU住院天数及死亡率 见表3。
2.3 各组病原学统计 见表4。

表2 各组VAP发生率

（n）

组别	例数	发生早发VAP	无早发VAP	发生率/%
A	49	5	44	10.21)
B	51	6	45	11.82)
C	52	3	49	5.8

 注：与C组比较，1)p=0.04,2)p=0.03，均p＜005

表3 各组ICU住院天数

 

组别	ICU住院天数/d	死亡率/%
A	8.31）	6.13)
B	8.22)	11.34)
C	7.6	4.0

 注：与C组比较，1)p=0.45，2)p=0.48，均p＞005； 3)p=0.04，4)p=0.01 (均p<005) 

表4 各组病原学例数统计

(n)

病原菌	肺炎克雷伯菌	金黄色葡萄球菌	肺炎链球菌	大肠埃希菌	铜绿假单胞菌	表皮葡萄球菌
A	1	1	1	1	0	1
B	1	2	1	1	1	0
C	1	1	1	０	0	0

3 讨论
     VAP作为医院获得性肺炎最严重的类型之一，是机械通气最常见的并发症及致死原因，在我国发病率为 4.7%～55.8%，死亡率为 25%～76%［3］，是ICU 病房患者重要的死亡原因之一。文献报道口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致 VAP的主要机制，属于内源性感染［4］。机械通气、气管插管时口腔定植菌被引入下呼吸道是导致早发VAP的首要因素。目前临床上关于气管插管前进行口腔护理的研究很少，我们的研究显示在气管插管前进行口腔护理可以有效减少口腔细菌定植数量，减少早发性VAP的发生。我们三组患者的早发性VAP发生率在5.8%～11.8%，低于其他研究中早发性VAP的发生率［5-6］。
     口腔护理的方式很多，目前临床上常用的且效果比较确切的方法主要有两种：一是用各种药物（包括洗必泰、碳酸氢钠、过氧化氢、庆大霉素等）对口腔粘膜进行擦洗或冲洗，二是用小儿软毛牙刷清洁牙齿及舌面、清除牙菌斑。研究显示以上两种口腔护理方法均可减少VAP的发生［7-11］。我们的研究显示，用2%洗必泰口腔擦洗及牙膏牙刷刷牙及舌面组早发性VAP的发生率最低，其次是单纯使用2%洗必泰口腔擦洗组，单纯使用儿童牙刷、牙膏进行口腔清洁组早发性VAP发生率最高（但仍低于其他研究组的早发性VAP发生率），说明联合使用洗必泰加牙刷清洁口腔效果最佳，能有效减少口腔细菌定植，统计学差异显著。此外，我们的研究还显示，联合干预口腔护理组的ICU住院天数最短，在绝对数字可以减少医疗费用，减轻患者家属的经济负担与社会的负担，但没有统计学意义,p>005,见表3。三组患者死亡率在4.0%~11.3%，均显著低于文献报道VAP的死亡率，且联合干预组死亡率最低，统计学均具有显著性差异。
     从我们的研究可以得出结论：气管插管前予2%洗必泰口腔擦洗及牙膏牙刷刷牙及舌面组可以降低早发性VAP的发生率，减少患者死亡率。但样本量偏小，需进一步临床研究证实。

参考文献
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