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脑出血术后患者早期康复治疗的效果观察

【】2016-07-05 点击次数
基金项目:广东省自然科学基金(编号:S2012010010961)
陈爱清 杨 亮:湛江中心人民医院 广东湛江 524037
陈妙霞 胡细玲:中山大学附属第三医院 广东广州 510630

脑出血术后患者早期康复治疗的效果观察


陈爱清 陈妙霞 胡细玲 杨 亮
EFFICACY ASSESSMENT FOR EARLY REHABILITATION TREATMENT OF POSTOPERATIVE CEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS 
CHEN Aiqing, CHEN Miaoxia, HU Xiling, et al


  【摘 要】 目的 对重症监护病房(ICU)脑出血术后患者早期康复治疗的安全性及疗效进行探讨。方法 选取自2012年10月~2014年10月在医院ICU接受治疗的207例脑出血术后患者,通过按转入ICU先后顺序号进行随机分组,早期康复治疗组(简称治疗组)104例,对照组103例。其中对照组患者给予常规药物治疗和基础护理,治疗组患者在常规药物治疗的同时给予早期康复治疗,对两组患者接受治疗后的临床疗效进行对比、分析。结果 对照组与治疗组接受治疗前,神经功能与运动功能评分没有显著性差异(p>0.05)。治疗组在接受早期康复治疗后,其神经功能与运动功能评分要明显优于对照组,两组组间比较差异存在统计学差异(p<0.01);两组发生深静脉血栓(DVT)、谵妄、压疮、便秘、呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症比较,对照组并发症的发生率明显高于治疗组,两组组间比较差异存在统计学意义(p<0.01);两组患者接受治疗的安全性方面没有显著性差异。结论 早期康复治疗对于脑出血术后患者的康复有着显著的临床疗效,且安全性高,因此,对ICU脑出血患者的早期康复治疗值得在临床中进一步推广。
  【关键词】 ICU,脑出血,早期康复,安全性,疗效

  【Abstract】 Objective To assess the safety and efficacy of early rehabilitation treatment of postoperative cerebral hemorrhage patients in ICU. Methods 207 cases of postoperative cerebral hemorrhage patients in ICU hospitalized from Otc.2012 to Otc.2014 were enrolled in the study. According to the sequence number they transferred to ICU, they were divided into two groups randomly. The early rehabilitation treatment group (shortened as treatment group) was composed of 104 patients, receiving early rehabilitation and routine treatment simultaneously. The control group was composed of 103 patients, receiving routine treatment and basic nursing. The safety and efficacy were compared between the both groups. Results Before treatment, there was no significant difference between both groups on the scores of neurologic function and movement function(p>0.05). While after treatment, the scores of the treatment group were obviously better than the control group. For the complications of deep vein thrombosis, delirium, pressure ulcers, constipation and ventilator-associated pneumonia, the incidence in control group was significantly higher than that in treatment group. All the difference was statistically significant (p<0.01). But there was no difference on the safety, which illustrated the early rehabilitation treatment was safe for patients with postoperative cerebral hemorrhage in ICU. Conclusion Early rehabilitation treatment for patients with postoperative cerebral hemorrhage in ICU has obvious clinical efficacy and high safety. Therefore, early rehabilitation treatment for patients with postoperative cerebral hemorrhage in ICU is worth further promotion in clinical.
     【Key words】  ICU, postoperative cerebral hemorrhage, Early rehabilitation treatment, Clinical efficacy, Safety
     【Author′s address】 The Center People's Hospital of Zhanjiang City, Zhanjiang, Guangdong, 524037, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.037

   脑出血术后患者在ICU接受治疗的过程中,由于镇静药或者麻醉药的应用、约束、疼痛、监护仪器的使用以及呼吸机等的应用,患者往往都是制动的,这不仅容易引起DVT、谵妄、压疮、便秘、VAP等并发症,还加重了患者的心理应激,影响出院后的独立生活能力。因此,本次研究选取自2012年10月~2014年10月在我院ICU接受治疗的104例脑出血术后患者,给予其早期康复治疗,取得了非常理想的临床疗效,现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取自2012年10月~2014年10月在我院ICU住院的207例脑出血手术后患者,患者全部经头颅MRI与CT检查后确诊。通过按手术后转入ICU先后顺序号进行随机分组,随机分为治疗组104例,对照组103例。治疗组男64例,女40例,转入ICU时机械通气辅助呼吸22例,年龄39~78岁,平均(575±24)岁,脑出血量(512±123)ml,转入时GCS评分(832±115)分。对照组男63例,女40例,转入ICU时机械通气辅助呼吸21例,年龄41~79岁,平均(558±27)岁,脑出血量(508±133)ml,入院时GCS评分(852±124)分。排除病例标准:严重心肝肾功能不全,脑部器质性病变,凝血功能障碍,脑卒中再发的患者。两组患者在性别、年龄、机械通气辅助呼吸、脑出血量以及GCS评分等方面的差异没有统计学意义(p>005),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 实施早期康复的时间、要求以及方式 实施早期康复的时间是术后48 h,生命平稳,神经系统症状不再进展,进行初期康复评定,开始早期康复[1]。两组患者的治疗时间全部为4 w,其中对照组患者给予常规药物治疗以及翻身、拍背、吸痰等基础护理,治疗组患者在常规药物治疗的同时给予早期康复治疗。实施早期康复前后患者的生命体征控制在以下范围:收缩压120~200 mmHg,心率50~100次/分,氧饱和度>92%,体温<38.5 ℃。早期康复的方式: ①没有严重并发症或脑水肿、生命体征相对稳定的清醒患者,直接介入主动康复,循序渐进给予主动康复流程。②病情不稳定的清醒患者:采用主动康复+被动康复的方式,给予协助床上健、患侧翻身练习,床头抬高坐位练习,肢体各关节主、被动运动。③昏迷或意识不清患者:采用被动康复,如良肢位保持,肢体关节被动运动,胸肺部物理治疗,预防压疮、下肢静脉血栓等并发症的护理。
1.2.2 床上及离床康复训练 采用循序渐进的阶梯式治疗流程,包括:①床上运动,昏迷病人正确肢位的保持;帮助和指导患者采取正确的健侧卧位、患侧卧位、仰卧位及半卧位姿势;健、患侧翻身练习,半斜位可以减少皮肤的压力和剪切力,每4 h体位改变并联合应用减压床垫有助于预防压疮,半斜位是仰卧位时将头和足两边都抬高30°(呈屈髋屈膝),支撑小腿,从而使足跟不受挤压,这个姿势同样可以在侧卧位时将患者一侧身体的床垫抬高30°;患侧肢体各关节主、被动运动,重点训练肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、髋关节、膝关节等,并逐步减少被动运动,同时增加主动运动。预防关节挛缩,并可以有效改善血液循环,预防呼吸道感染。②床上坐起及床边坐位训练,床头抬高坐位练习逐步到病床上坐起和床上坐位训练,同时在床上进行简单的肢体活动,这样可以有效减轻躯干、肩与肢体肌肉的痉挛,为恢复期的康复训练打下基础。③床-椅转移训练,训练站起坐下功能。当要坐起来时,选用支撑性座椅非常有助于良肢位,但很多这样的座椅都很占空间,让ICU的医护人员觉得妨碍工作进行,康复小组成员应确保设施的重要作用得到认知。④站立平衡训练。⑤平地行走训练,病房内缓慢行走,通过健侧肢体的带动,使患侧肢体得到一定的锻炼。
1.2.3 电刺激疗法 采用电脑中频治疗仪,通过对患肢(上肢及下肢)肌肉神经系统的电刺激,起到肢体功能的模拟主动,从而改善神经系统的传导功能,以达到促进萎缩组织肌肉及神经系统康复的效果。同时诱发踝关节与腕关节做出背屈动作,使瘫痪肌肉收缩,增加局部血液循环,有利于局部营养的供应和代谢产物排出,促进局部组织的恢复。每天训练2次,每次20 min,以4 w为一个疗程。
1.2.4 悬吊运动疗法 悬吊运动疗法是应用下肢智能康复机将躺在床上的患者双腿吊起,做类似骑自行车动作,根据患者耐受情况增加训练时间,逐渐达到每天训练20 min,以达到肌肉放松、增加关节活动范围、训练稳定肌肉系统、感觉运动协调训练等作用。
1.2.5 心理康复治疗 帮助患者树立起成功治疗的信心,明确每项康复训练的目标,使患者意识到治疗的必要性以及不治疗的后果。使其能够以积极的态度接受治疗,从而有利于治疗工作的开展,为后期康复打下坚实的基础。
1.2.6 下肢血管舒缩功能锻练 长期使用下肢间歇加压泵或者应用Ⅱ级、30~40级长筒压力袜子训练下肢血管舒缩功能,进行床上及离床康复训练、下床活动更有助于锻练血管舒缩功能,促进下肢血液回流,预防DVT发生。
1.2.7 呼吸功能锻炼 鼓励清醒患者深呼吸和咳嗽,每日做口腔护理4次,将患者的床头抬高30°~45°,以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸,抬高床头还能改善患者的通气功能,原因是床头抬高后,患者肺部功能及残余容量增大,有利于通气。而对于已经脱机的患者。抬高床头会令其较容易用力作自主式呼吸。机械通气辅助呼吸超过3 d的患者采用声门下吸痰,以清除声门下分泌物。对于应用镇静剂的烦躁机械通气患者,每天试行早上暂停镇静药及试行停机和拔管,实行间断唤醒,可以缩短机械通气时间,降低VAP的发生率。
1.3 评价指标
1.3.1 神经功能与运动功能评价指标 由两名康复治疗师对对照组与治疗组患者在监护下生命体征相对稳定即进行首次功能评测,神经功能缺损恢复程度评定用1995年我国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准,评分结果正常为0分,分数越高表示神经功能缺损越严重,最严重45分。对运动功能的评定采用简式Fugl-Meyer运动功能评分量表,简式Fugl-Meyer运动功能评分量表,此量表包括上肢和下肢两部分,分别评价肩、肘、手和髋、膝、踝的运动功能及上下肢的腱反射和协调能力,总分100 分[2]。两组患者接受治疗1个月时进行第二次评定。
1.3.2 并发症评价 根据DVT、谵妄、压疮、便秘、VAP的诊断标准,对两组患者发生DVT、谵妄、压疮、便秘以及VAP等并发症的发生率进行比较。DVT首选静脉彩色多普勒超声检查,彩色多普勒超声诊断DVT的标准:①静脉腔内强弱不等的实性回声;②加压管腔不变瘪或部分变瘪;③脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及血流,或显示血流充盈缺损。对高度可疑DVT的患者,于1 w后重复超声检查[3]。谵妄用ICU精神错乱评估法(CAM-ICU)从患者的精神状态、注意力、思维及意识变化四个方面进行评估[4]。VAP的诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》进行诊断[5]。
1.3.3 安全性评价 对康复过程中的安全性进行观察,如果出现脑出血再发、跌倒、脱管以及心脏功能异常加重(主要包括心衰与心律失常)等不良事件,则判定为不安全,同时与对照组比较。
1.4 统计学分析 
     本次研究中的全部数据均通过统计学软件SPSS 16.0进行处理、分析,计量资料采用(均数±标准差)表示,采用t检验,计数资料采用2检验,p<0.05表示差异有统计学意义。
     2 结果
     对照组中有1例机械通气辅助呼吸的患者在第3天由于病情恶化发生死亡,故对照组例数按102例计算。
2.1 两组治疗效果比较 
     对照组与治疗组接受治疗前,神经功能与运动功能评分没有显著性差异(p<0.05)。治疗组在接受早期康复治疗后,其神经功能缺损的恢复与运动功能评分要明显优于对照组,两组组间比较差异存在统计学差异(p<0.05),详见表1。

表1 两组患者接受治疗前后的神经功能与运动功能比较

(±s,分)


组别

例数
(n)
临床神经功能缺损评分 Fugl-Meyer运动功能评分
    治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
治疗组 104 26.4±10.2 9.8±13.7 28.05±7.69 56.29±6.38
对照组 102 26.3±11.4 15.6±13.8 28.29±7.42 35.81±7.98
t值   0.0664 3.0271 0.2279 20.3647
p   >0.05 <0.001 >0.05 <0.001

2.2 两组发生并发症比较 
     治疗组发生DVT、谵妄、压疮、便秘并发症共5例(4.8%),对照共22例(21.57%),两组DVT、谵妄、压疮、便秘并发症发生率组间差别有统计学意义( p<0.01),见表2。治疗组转入时机械通气辅助呼吸22例,发生2例VAP,对照组转入时机械通气辅助呼吸21例,由于死亡1例按20例计算,两组VAP的发生率有统计学意义(2=3.945,p<0.05)。
2.3 安全性比较 
     比较两组患者出现脑出血再发、跌倒、脱管以及心脏功能异常加重(主要包括心衰与心律失常)等不良事件,治疗组发生1例脑出血再发,1例脱管,对照组发生1例脑出血再发,2例脱管。两组差异没有统计学意义(p>0.05),说明对ICU脑出血患者进行早期康复治疗具有确实的安全性。

(下转第91页)(上接第98页)
的利益,其疾病经济负担还是会上升。在政府对公立医院的补偿责任落实的同时,剔除医院的不合理收入,保持医疗服务提升的价格与药品收入减少的持平方能不增加医保基金的负担。 
4.5 医院加强内部管理,向精益化管理转变
     在新医改的背景下,对医院经济管理提出了更高的要求,医院经济管理模式必须从传统粗放型管理向精细化管理转变,调整收入结构,强化成本控制,才能实现经济效益和社会效益双丰收,使医院获得可持续发展。医院必须以落实医改各项具体政策为引导,严格执行各项医疗核心制度,严把质量安全关,按照要求优先使用基本药物,控制药品比例,从而进一步规范医务人员医疗服务行为,保障群众用药安全,降低患者医药费用。
     总之,公立医院改革任务艰巨,但与千家万户息息相关。政府应该加大投入,为医改营造良好的政策环境;医院必须继续坚持公益性质,把维护人民健康权益放在第一位,医改的阶段性目标一定会得到实现。

参考文献
[1] 东莞市人民政府.《东莞市试点公立医院实施取消药品加成政策补偿方案(试行)》(东府办[2013]137号)[EB/OL].http://xxgk.dg.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/0101/2.2/201310/685347.htm.
[2] 关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知[EB/OL]. http://www.gov.cn/xinwen/2014-04/08/content_2654774.htm.
[3] 北京公立医院改革正式启动 首设医事服务费[EB/OL]. http://news.sina.com.cn/c/2012-05-19/021424440617.shtml.
[4] Dr.Hana Brixi.Public Hospitals:What Kind of Reform? [EB/OL].http://www.wpro.who.int/china/media_centre/speeches/speech_20060925_brixi.htm.
[5] 秦永方.医改与管理经济学研究分析[J].现代医院,2014,14(3):9-11.
[6] 翟婷婷.取消"以药补医"后安徽省县级公立医院补偿机制改革研究[D].安徽医科大学,2013.

 
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