无抵抗重力试验对僵硬膝患者TKA术后的康复护理

基金项目：广东省科技计划基金资助项目(编号20120314)
周秋英 苏卫平：广州市第一人民医院 广东广州 510180

无抵抗重力试验对僵硬膝患者TKA术后的康复护理


周秋英 苏卫平
REHABILITATION NURSING OF ZERO-RESISTANCE GRAVITY TEST ON PATIENTS WITH STIFF KNEES AFTER TKA OPERATION
ZHOU Qiuying, SU Weiping

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  【摘 要】 目的 探讨应用无抵抗重力试验对僵硬膝患者关节置换（TKA）术后功能锻炼的指导作用和临床疗效。 方法 2009年4月～2014年1月，对8例膝关节伸直位僵硬患者(11膝)行人工膝关节置换术（TKA），术后主要根据术中的“无抵抗重力试验”对患者制定个体化的功能锻炼目标和计划，分别记录手术前后膝关节HSS评分及关节活动度，并进行统计分析。结果 8例病例均获随访，时间12～48个月，平均265±86,7个月，膝关节HSS评分由术前的平均275±84分提高到705±73分，膝关节活动度由术前的平均185±55°提高到785±125°，差异有统计学意义（p<005）。所有患者无1例发生皮肤坏死等并发症。结论 对僵硬膝患者进行人工膝关节置换术，术后根据术中的无抵抗重力试验进行个体化的护理和锻炼，安全有效，可以达到理想的临床效果。
  【关键词】 无抵抗重力试验,僵硬膝,置换,护理
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.039

  僵硬膝的定义是指膝关节的活动度小于50°［1］，严重的类风湿关节炎患者晚期膝关节往往强直于伸直位或接近伸直的位置。这类病人行膝关节置换手术（TKA），术后如不进行积极的锻炼往往膝关节有再僵硬的趋势，但过于激进的锻炼又容易引起切口或深部关节囊缝合部位断裂等严重并发症［2］，因此如何准确掌握锻炼的强度及进度一直是困扰临床工作者的难题。对2009年4月～2014 年1 月8例膝关节僵硬患者(11膝) 行人工关节置换术，根据术中的无抵抗重力试验制定术后个体化的功能锻炼计划，获得了良好的疗效，笔者就他们的护理工作总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 8例患者中男3例，女5例，年龄35～71岁,平均485±93岁，类风湿性关节炎5例7膝， 强直性脊柱炎2例3膝，创伤性关节炎1例1膝。术前膝屈曲挛缩角度为0～ 45°，平均28.6°，膝关节活动度0～40°，平均18.5°。术前膝关节 HSS评分10～65分, 平均38.5分。手术使用的假体均为后稳定型PFC假体。
1.2 一般术前准备 ①心理指导：介绍成功病例，播放手术宣教录像，通过现有手术病人示范效应，消除患者的焦虑情绪［3］。②训练指导：指导患者股四头肌的等长收缩训练及踝泵运动，教会患者正确使用助步器和拐杖，训练床上大小便。③皮肤准备及个人卫生指导：术前一天应全身洗澡，每天用高锰酸钾溶液泡足30 min，术前 1 d 术区皮肤严格消毒。
1.3 手术方法及术中的无抵抗重力试验 采用膝关节正中切口， 髌旁内侧入路， 首先广泛松解髌上囊和内外侧沟的粘连组织，必要时做髌韧带V-Y成型松解，达到足够的显露后行胫骨和股骨的常规截骨。通常先完成股骨远端截骨，对术前屈曲挛缩超过15°行二次截骨。再依次完成胫骨和股骨前后面及斜面的截骨，测试屈伸间隙，根据软组织的平衡情况松解紧张的部分。安装假体缝合关节囊以后，对患者做一个“无抵抗重力试验”，屈髋90°，固定大腿根部，保持膝关节自然屈曲状态，记录此时膝关节的屈曲角度，该角度就是理论上术后患者功能锻炼可达到的最大角度。安装假体后膝关节伸直位等待骨水泥固化，膝关节屈曲位缝合切口各层。放置负压引流管， 加压包扎。
1.4 术后护理
1.4.1 一般护理 早期注意监测血压、心率等生命体征。记录24 h尿量，加强会阴抹洗，留置导尿管一般术后1～2 d拔除。密切观察大便情况，防止便秘。手术部位普遍采用冰敷，配合使用足底静脉泵和手法按摩，预防深静脉血栓。
1.4.2 康复护理 康复锻炼均分为3各阶段，各阶段的大致目标相同，但具体进度和强度依照术中无抵抗重力试验的测试各有不同。第一阶段为术后1～3天的早期恢复阶段，目的是防止关节粘连，促进股四头肌肌力恢复。第二阶段是术后4～9天的进展期阶段，目的是恢复关节的基本活动度，也就是要接近术中无抵抗重力试验测试角度2/3的屈曲度。第三阶段是术后10～14天的攻坚阶段，目的是争取患者达到术中无抵抗重力试验测试的最大角度并保持之。各阶段的锻炼进度也可根据患者术中无抵抗重力试验测试的结果略有调整，对于术中测试屈曲角度可>90°的患者，我们会适当缩短第一阶段和第二阶段的进程，反之亦然。各阶段的具体锻炼措施如下：
     第一阶段：术日：抬高患肢，观察患肢的血运及皮肤感觉情况，重点观察有无腓总神经麻痹的表现，术前屈曲挛缩畸形较重的患者要尽量保持膝关节于伸直位，在踝关节下方垫软枕，保持膝关节下方悬空。麻醉恢复后，双下肢的肌肉尽可能地主动收缩和放松练习。术后第2～3天：继续抬高患肢，在髌骨上方施加压力，让膝关节尽量伸直。进行股四头肌的等长收缩训练及踝泵运动，次数不限，以患者感到轻度疲劳为止。要教会患者髌骨推拿按摩，在伸直位分别横向及纵向推动髌骨，次数不限，防止伸膝装置粘连，促进股四头肌肌力恢复。
     第二阶段：术后第4～9天，在前两天锻炼的基础上，开始练习直腿抬高和膝关节的屈伸，膝关节的屈伸范围要逐步达到术中无抵抗重力试验测试角度的2/3，通常从屈膝30°开始，每天增加 10°，如果患者术中的无抵抗重力试验测试屈曲角度>90°，可每天增加15～20°， 术后 1周屈膝到 90°左右。同时应用 CPM 机辅助患者进行膝关节被动活动，每次1 h，头20 min做初始角度的屈伸，20 min后增加5°，40 min后再增加5°。当患者膝关节活动度达到90°时，可停用 CPM 机。第 3天开始可以下床做扶拐床边站立的锻炼，单膝置换的患者可以即刻开始借助步器逐渐增加行走距离，双膝置换的患者通常在术后1周逐步负重行走，根据患者的主观感受循序渐进逐步过度到完全负重。
     第三阶段：术后10～14天，为达到或接近无重力抵抗试验测试最大屈曲角度的攻坚阶段，此阶段的锻炼往往引发患者显著的疼痛和困难感，因此强调每天的训练循序渐进，先让患者平卧床上，屈髋90°，膝关节朝天，小腿自然悬垂，也就是无抵抗重力试验的状态，保持5 min后由助手-手握住患肢踝关节-手固定膝关节，缓慢用力下压踝关节，直到感到抵抗，持续加压，以患者能忍受的最大疼痛为负荷，保持1 min，然后休息5 min，周而复始，训练量一般以锻炼后两小时不遗留无明显疲劳疼痛为度。被动活动锻炼后，患者根据自身情况再进行主动的功能锻炼，最常用的方法是平坐在小方凳上，固定住双侧脚踝，然后臀部缓慢在方凳上前移，逐步增加膝关节的屈曲角度。
1.5 统计学处理 采用 SPSS 15.0 软件进行统计学分析，膝关节HSS评分数据以±s表示， 组间比较采用t检验。
2 结果
     8例病例均获随访，时间 12～48个月,平均265±86个月，膝关节HSS 评分由术前的平均(27.5±8.4)分提高到(705±73)分，膝关节活动度由术前的平均185°±55°提高到785±125°，差异有统计学意义（p<0.05）。8例患者无1例发生感染，无1例出现皮肤坏死和深部关节囊缝合部位撕裂等切口并发症，1例出现轻微的腓总神经损伤症状，经保守治疗3各月后完全恢复，未遗留后遗症。
3 讨论
     僵直膝患者的术后恢复较一般的膝关节置换困难很多，切口出现并发症的几率也较高。这类患者由于术前膝关节活动很差，术后如不积极锻炼，手术获得的关节活动度将极易丢失。但由于术中为了解决低位髌骨和伸膝装置迟滞的问题，深部关节囊又往往需要做推进缝合，增加了髌韧带的张力，过于激进的屈膝锻炼又容易导致皮肤坏死和深部缝合部位的撕裂。因此，如何掌握这类患者术后功能锻炼的强度和进度，一直是一个棘手的临床问题，有必要探索一种针对个体且可切实掌握的临床方法，来指导这类患者的术后功能康复锻炼。
     Rajgopal A［4］提出，术中安装假体缝合关节囊以后，会对患者做一个“无抵抗重力试验”，即屈髋90°，固定大腿根部，让小腿在重力下悬垂，保持膝关节自然屈曲状态，此时膝关节的屈曲角度就是理论上术后患者功能锻炼可达到的最大角度。在术后锻炼接近这个角度时，注意不要使用暴力急于求成，如果这个角度较大，我们可以相应给予较快速的康复计划，如果该角度仅为70°，即使以后患膝不能超过这个角度实现理想的功能，也不能为了强求膝关节屈曲超过90°而超负荷锻炼引发骨折等并发症［5］。作者根据患者术中无抵抗重力试验的测试结果，分三个阶段对患者进行个体化的康复训练，其实在术中已经对患者的术后功能结果有了一个大致的预期，因此对锻炼计划的轻重缓急可以因人而异，酌情调整，临床实践证明也取得了较好的结果。本组病例中有一例术中无抵抗重力试验为100°，但术后膝关节仅弯曲到30°患者就出现了显著的疼痛，对进一步锻炼非常抗拒。同患者说明了我们制定锻炼计划的依据后，患者很快恢复了锻炼的信心，重新配合医护人员进行锻炼，最终膝关节屈曲到达了95°。对于无抵抗重力试验测试后预期膝关节屈曲度不高的患者，我们不强制要求患者膝关节屈曲超过90°，但强调要达到预期能达到的角度，由于已经提前同患者说明了其可能达到最大屈膝角度，患者对最终的康复结果都表示理解和信服。
     术后的镇痛方案也可根据无抵抗重力试验进行个体化设置。对于无抵抗重力试验结果较差的患者，其全程镇痛方案都要相对激进，作者倾向于选择帕瑞昔布类较强的非甾体消炎药，甚至间断小剂量使用杜冷丁。在锻炼的第三阶段，患者往往疼痛加剧，要相应调整镇痛药物的配伍和剂量，作者发现联合使用一种非甾体消炎药和阿片类受体拮抗剂作用比较好，尤其是使用丁丙诺啡一类透皮缓释的贴剂，可以获得较好的持续镇痛作用，对功能锻炼有很大帮助［6-7］。
     本组病例并没有出现产生严重后果的并发症，术后膝关节功能显著改善，作者的经验表明，对僵硬膝患者行膝关节置换，依据术中无抵抗重力试验制定个体化的术后锻炼计划，对患者的功能康复至关重要，能够帮助患者获得良好的临床效果。

参考文献
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［2］ 杨卫斌，苏兴平，王 刚，等．膝关节表面置换术治疗骨性关节病疗效及并发症预防［J］．临床骨科杂志，2013，16(4):392-394．
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［6］ 江 琦，凌 晨，杨进辉.不同时点静注帕瑞昔布钠联合硬膜外镇痛对全膝置换术后疼痛的影响［J］.现代医院,2014，14（3）：26-28.
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