PDCA在心脏介入手术留置深静脉导管护理的应用

李金媛：台山市人民医院 广东台山 529200

PDCA在心脏介入手术留置深静脉导管护理的应用


李金媛
APPLICATION OF PACA IN NURSING CARDIAC INTERVENTION BY LEAVING DEEP VEIN DRIVE PIPE
LI Jinyuan

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  【摘 要】 目的 探讨住院期间采取PDCA模式对于心脏介入手术后留置深静脉导管护理过程中的影响及应用。方法 统计在我院接受心脏介入治疗并留置深静脉导管患者120例，随机形式分为PDCA组和对照组，分别采取PDCA模式及常规留置导管管理方式，观察手术后患者由于留置深静脉导管所发生并发症情况及护理质量改善情况。结果 护理干预前，两组护理质量各项目评分均无明显差异（p>005）；干预后PDCA组操作技巧（896±106）分VS对照组（786±93）分、置管专护（906±91）分VS（766±103）分、手卫生规范（936±58）分VS（864±82）分、健康教育（946±50）分VS（868±89）分均有显著性差异（p<005）；PDCA组置管并发症发生率30% VS 对照组300%显著性低，护理满意率933% VS 对照组533%显著高，对比差异均显著，有统计学意义（p<005）。结论 PDCA模式有效预防心脏介入手术留置深静脉导管并发症，促进患者恢复健康。
  【关键词】 PDCA模式,留置深静脉导管,护理
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.032

  进入21世纪，心脏疾病的治疗随着技术及材料的发展，方式亦发生重大改变。传统外科手术治疗风险高，对患者不仅身体上带来巨大痛苦，亦给心理、经济上带来压力。介入治疗作为外科与内科治疗之间的方式，在冠心病及先天性心脏病等疾病中有着不可取代的位置。PDCA模式能积极有效的发挥护理优势，减少并发症，提高护士工作质量，在我院心内科对60例患者进行PDCA模式干预，取得显著效果，报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院2013年1月～2014年6月接受心脏介入手术后并留置深静脉导管的120例患者为对象，随机分为PDCA组及对照组，各60例。对照组：男26例，女34例，年龄14~74岁，平均年龄（41±5）岁；其中室间隔缺损修补术8例，房间隔缺损修补术8例；冠状动脉支架植入术36例；起搏器植入术6例，射频消融术2例。PDCA组：男30例，女30例，年龄16~72岁，平均年龄（40±4）岁；其中室间隔缺损修补术8例，房间隔缺损修补术10例；冠状动脉支架植入术32例；起搏器植入术8例，射频消融术2例。两组患者在性别、年龄及手术类型对比上无差异，无统计学意义（p>005），有可比性。
1.2 方法 对照组进行常规护理，不参与行任何护理模式。PDCA组进行PDCA模式。
1.2.1 计划（P）
     ①现状 
     以心脏介入术后留置深静脉导管患者60例为调查对象，根据2013年1月～2013年8月数据信息显示，与留置导管相关因素的并发症发生人数为18人，其中，导管移位滑脱4例；导管堵塞4例；静脉炎症6例；穿刺部位出血4例。
     ②分析留置导管并发症发生的原因 
     导管移位滑脱：与置管位置不佳，敷贴选择不适，患者自我护理意识不强有关。陈友燕等研究显示，由于颈外静脉上端缺乏肌肉固定而出现的导管移位脱落发生率高［1］。
     导管堵塞：与患者过度活动导致血液反流、护理未规范操作及选择置管部位有关。特别指出，股静脉置管出现堵塞率明显高于其他部位，血栓发生率达215%［2］。
     静脉炎症：与置管操作及药物、导管刺激性性有关，长期高刺激性药物的输入及刺激性导管使静脉发生炎性反应［3］，局部表现为静脉条疼痛，伴或不伴索状红肿硬结。
     穿刺部位出血：与患者凝血功能、穿刺操作及患者导管维护知识缺乏有关。一次置管成功可明显减少留置导管出血，与置管操作者手法、速度及部位选择有关联，而患者对留置导管注意事项的不熟悉，亦造成穿刺点出血，如剧烈的活动等［4］。
     ③策略
     患者术前对心理状态，文化程度及体格生化检测（着重对于凝血功能进行评估）等功能做评估，了解患者一般状态；提高操作技术水平及业务水平，选择合适的材料进行导管置入及护理；对患者进行术前及术后宣教，提高患者配合程度及医疗过程的依从性，使患者及家属了解留置深静脉导管的维护；严格交接班制度，准确记录导管情况，包括位置，置入长度等；提高护理水平质量，减少甚至杜绝并发症发生；患者出现不适或异常，立即报告医生，进行处理。
1.2.2 执行（D）
     ①评估患者一般情况，排除增加术后风险因素，积极处理凝血功能异常因素，预防置管后出血现象发生。术前对患者进行心理干预，使患者了解手术方式及愈合，讲解心脏介入治疗后留置深静脉导管的重要性及必要性，消除患者及家属紧张焦虑情绪，增加手术信心。手术置管后，向患者及其家属交代注意事项，保持导管畅通，每日对导管长度及位置进行自我检查，防止折叠、扭曲，避免剧烈及重体力活动，使患者掌握导管维护知识。
     ②置管操作人员应熟练掌握穿刺技术，选择合适的血管进行操作，摆放合适体位，充分暴露血管穿刺区域，迅速、准确的置入导管，并采取缝合及粘合度高且不易致敏的敷贴双重固定导管，防止移位滑脱。
     ③对患者进行有关于导管维护的注意事项。告知患者在进行日常生活活动中，动作轻缓，不可粗暴，防止导管由于剧烈活动而发生扭曲脱落，如遇导管脱落，切忌将脱出导管再次送入体内。保持穿刺部位皮肤清洁干燥，指导患者及时发现穿刺点异常判断，如红肿等皮肤异常情况。
     ④护士严格交接班制度，对留置深静脉导管每班进行交接，登记导管外露长度及位置，描述导管穿刺点皮肤情况、导管通畅及意识情况，避免由于患者躁动发生导管脱出。协助患者采取合适体位，防止由于体位引起的导管堵塞扭曲。
     ⑤提高护士业务水平，了解心脏介入手术后留置深静脉导管的常见并发症，掌握关于留置深静脉导管护理技术。输液过程中，加强巡视，及时排除因血液反流引起的导管堵塞。每次输液前，应检查深静脉导管外露长度，回抽血液，见血证明导管通畅在血管内后，才能进行输液，不可暴力推注，以免将血凝块推入血管，造成栓塞。液体输毕，应使用>10 ml注射器推注09%生理盐水液，将残余药物注入血管，再使用肝素液进行脉冲式封管，封管液的容量应大于导管及其附加装置总容量的2倍。
     ⑥穿刺点无菌透明敷料为1~2次/周更换［5］，潮湿、有渗血渗液后立即更换。更换敷贴无菌透明敷料时应观察周围皮肤有无红肿渗出，导管是否固定妥当，无菌透明敷料应从下往上轻轻撕掉，避免导管被带出。常规使用5 000 mg/L碘伏消毒，自然待干皮肤后才可贴上新的无菌透明敷料，保证敷料固定妥当，粘合度高。最后使用无菌纱布对导管接头进行覆盖，使导管自然弯曲贴合皮肤固定。禁止使用留置深静脉导管进行血液标本采集及造影。
     ⑦加强患者巡视及询问，了解患者需求并及时解答疑惑，如发现患者出现不适症状，立即报告医生，进行医护协助处理，并在护理记录单上有相应的体现。
1.2.3 检查（C）
     效果检查：2013年9月～2014年3月期间接受心脏介入手术并成功留置深静脉导管的患者40例，进行PDCA模式护理。护士对导管患者进行积极有效的宣教，并加强工作中对于导管的观察及护理，提高留置深静脉导管使用效率，减轻患者反复穿刺痛苦，减少了因留置深静脉导管造成的出血、静脉炎等并发症。在护理过程中，加强与患者及其家属的沟通，使患者焦虑抑郁等情绪缓解，积极有效的配合治疗的进行，体现了医患互信合作带来的积极影响。
1.2.4 总结（A）
     2014年4月～2014年6月期间，心脏介入治疗留置导管患者20例，全采用PDCA模式护理，出现导管移位滑脱、导管堵塞及静脉炎、出血症状降低明显，其中导管滑脱移位及导管堵塞现象做到零发生，完全杜绝，静脉炎症及出血症状各一例，分别与长时间留置深静脉导管及患者剧烈活动有关。
1.3 观察指标
     由我院三名护士长参照我院护理服务质量综合评价量表对干预前后护理质量进行评价，主要项目：护理操作技巧、手卫生规范、健康教育及置管专业护理等，各项目评分总分100分，评分越高，护理服务质量越好；现采取发放医院统一自制住院患者满意度调查问卷对患者进行调查，分为满意、一般和不满意。记录静脉炎、出血症、导管异位、导管堵塞等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
     应用统计学软件SPSS 170分析数据，计量资料（±s）与计数资料（%）分别行T检验和卡方值检验，以p<005为对比差异显著，有统计学意义。
     2 结果
2.1 护理质量分析
     干预前，两组各项护理质量项目评分对比差异均不明显，但进行PDCA模式后，PDCA组各项项目评分均明显较对照组高，对比差异显著（p<005），详细见表1。

表1 PDCA护理模式干预前后两组护理服务质量变化情况

（±s）

组别	操作技巧	置管专护	手卫生规范	健康教育	总评分
对照组（n=60）	73.4±8.9	69.6±8.1	82.4±7.5	78.6±7.6	74.1±8.2
	78.6±9.3	76.6±10.3	86.4±8.2	86.8±8.9	81.3±9.5
PDCA组（n=60）	73.7±8.8	70.2±8.3	82.7±7.9	79.2±7.7	74.9±8.8
	89.6±10.6	90.6±9.1	93.6±5.8	94.6±5.0	92.3±8.4
T1，P	0.186，>0.05	0.401，>0.05	0.213，>0.05	0.429，>0.05	0.515，>0.05
T2，P	6.042,<0.05	7.890,<0.05	5.553,<0.05	5.919,<0.05	6.719,<0.05

 注：治疗前，T1：组间对比；治疗后，T2：组间对比
2.2 留置深静脉导管患者并发症发生情况比较
     对照组留置深静脉导管出现并发症概率为30.0%，PDCA组并发症发生率为3.0%，两组对比明显差异，具有统计学意义（p<005）；详情见表2。
2.3 护理满意度对比
     PDCA组患者对护理服务满意率较对照组显著性高，对比差异显著（p<005），详细见下表3。
 表2 两组心脏介入治疗患者留置深静脉导管并发症比较 （n）

组别	静脉炎	出血症	导管异位	导管堵塞	总发生率(%)
对照组（n=60）	3	5	6	4	18（30.0）
PDCA组（n=60）	0	1	1	0	2（3.0）
卡方值					15.36
p

 表3 PDCA模式护理前后，患者对住院满意度调查比较 （n）

组别	满意	一般	不满意	满意率（%）
对照组（n=60）	32	10	18	32（53.3）
PDCA组（n=60）	56	3	1	56（93.3）
卡方值				15.36
p				<0.05

3 讨论
     PDCA模式是由20世纪50年代初由戴明提出，又称为戴明循环，广泛适用于企业管理中，近年来在护理中也体现出了它的优越性与实用性。心脏介入治疗作为一种介于外科手术及内科之间的一种治疗方式，有着创面小，愈合快，风险低，费用少等优势，逐渐最被心脏患者所接受［6］。而心脏介入手术后患者留置深静脉导管适用于手术后患者监测中心静脉压和用于输液治疗，用途广泛且使用时间较长［7］。新技术的应用，也需要新的护理手段来支持，这就要求护士对于留置导管的护理技术熟练掌握，以提高导管使用寿命及促进患者舒适。作为一种有创操作，不仅对操作者技术要求熟练，也要求患者心理准备充分，避免焦虑紧张抑郁等不配合抵触情绪发生，在临床护理中要求护士及时疏导不良情绪，鼓励患者［8］。留置深静脉导管最终的目的是促进患者康复，而涉及导管护理方面是一项复杂且细致的工作。
     本文研究PDCA模式在参与心脏介入治疗留置深静脉导管护理中的积极作用。采用PDCA模式干预后，留置深静脉导管常见并发症明显减低，从表3中可以看出并发症发生案例明显减少，PDCA组并发症发生率较对照组下降了27个百分点，其中关于导管移位滑脱及堵塞现象基本杜绝，静脉炎症及穿刺点出血症状各发生一例，明显提高护理效率，减轻患者痛苦，使患者更好接受治疗，亦提高医疗质量。PDCA组实施PDCA模式后，整体护士水平提升，对于N0/N1等低年资护士由于经验不足及预见性不足等因素造成的护理缺陷得到了有效的纠正及预防，促进了医疗安全。与传统护理常规相比较，PDCA模式将危险因素预估，然后采取有效合理的方式去减少杜绝危险因素的发生，从而降低风险，做到未雨绸缪，将护理的科学性提升。从表2可见，患者对于医疗护理的满意度提升，由53.3%上升至93.3%，增进医患信任度，提高了患者对医疗质量的满意度。PDCA模式的优越性明显表现在对“未病”的杜绝，采用主动方式将不良并发症排除或降低［9］，但此种方式要求实施者有足够的临床护理知识及经验，以团队形式对疾病能够提前预估，强调整体团队协作，对于未能解决的问题要循环往复研究处理，以达到最优解决方案。
     综上所述，PDCA模式作为一种积极主动的护理模式，在心脏介入治疗留置深静脉导管护理过程中，使医疗安全质量提升，也是患者满意度提升，使护患、医患之间关系得到提升，减轻患者痛苦，促进疾病痊愈，提高其生活质量。

参考文献
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