早产儿脐静脉置管应用生理盐水与肝素钠盐水维护

基金项目：清远市科技计划项目(编号：2012B011204128)
张婉玲 骆国英 成艳玲 刘凤媚：清远市妇幼保健院 广东清远511500

早产儿脐静脉置管应用生理盐水与肝素钠盐水维护
效果的对比研究张婉玲 骆国英 成艳玲 刘凤媚
COMPARATIVE STUDY ON MAINTAINING EFFECTS OF NORMAL SALINE AND HEPARIN SALINE ON UMBILICAL VENOUS CATHETERS OF PREMATURE INFANTS
ZHANG Wanling， LUO Guoying， CHENG Yanling， et al

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  【摘 要】 目的 探讨应用生理盐水维护早产儿脐静脉导管的效果。方法 选择2012年1月~2013年9月留置脐静脉导管的早产儿81例，随机分为观察组与对照组，观察组41例应用生理盐水，对照组40例应用肝素钠盐水进行导管维护，于置管前及置管72小时从桡动脉采血标本检测凝血功能（PT、APTT、FIB、TT），血小板参数（PLT、PDW、MIV），置管期间观察两组患儿皮肤、黏膜出血倾向、导管通畅度、置管部位情况等指标。结果 两组置管前与置管后72小时，两组置管后72小时PT、 APTT、FIB、TT， PLT、PDW、MIV值比较，差异无统计学意义（均p＞0.05）。观察组置管后72小时PLT变化曲线呈上升趋势,对照组PLT变化曲线呈下降趋势，对照组出现置管部位渗血2例、脸部皮肤少许散在性针尖样出血点1例。两组患儿均未发生堵管现象。结论 早产儿脐静脉置管应用生理盐水进行导管维护有效，更安全。
  【关键词】 早产儿,脐静脉置管,生理盐水,血小板参数,肝素钠
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.038

  早产儿由于各系统器官功能不成熟，出生后易出现经口喂养困难及各种并发症。常需给药治疗及长期静脉营养支持，脐静脉置管因操作简便、一次置管成功率高、副作用少、耐高渗、留置时间长［1］成为理想的静脉输液通道。由于早产儿自身生理因素，存在易出血倾向，而肝素钠有抗凝血作用，传统的脐静脉导管维护液多采用肝素钠稀释液。为探讨更适用于早产儿脐静脉导管的冲管、封管液，笔者设计分别应用生理盐水与肝素钠盐水进行导管维护，采取对比研究方法，比较两种液体对早产儿凝血功能的影响及导管维护效果，观察其差异情况，为早产儿脐静脉置管寻求更安全的维护方法提供依据。现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选择2012年1月~2013年9月在我院产科出生转入NIGU行脐静脉置管的早产儿81例为研究对象，男45例，女36例，出生体质量1.1～2.05 kg，出生1分钟Apgar评分：3～9分。疾病：呼吸窘迫综合征（NRDS）47例，休克6例，颅内出血2例，窒息11例，肺炎15例。出生后2～6小时置入脐静脉导管，采用随机数字方式分为观察组41例及对照组40例，两组患儿性别、出生时间、体质量、Apgar评分、疾病等一般资料差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 脐静脉导管置管及冲管、封管方法 应用美德公司出品的婴儿脐动静脉导管，型号：3.5 Fr, 规格：PU 30 cm×17 mm,在严格无菌操作下从脐残端插入脐静脉导管至预测量长度，检查回血通畅后固定导管，连接BD肝素帽成为密闭的管路，行X线摄片示导管前端位于隔上约1 cm下腔静脉处。遵医嘱输入多巴胺、静脉营养液等药物。输液过程中及输液结束后观察组用2 mL生理盐水脉冲式正压冲管及封管，应用时间为输注脂肪乳等大分子药液时，每4 h冲管一次，其余连续输液12 h冲管一次，输入药液不足以维持24 h者，输液结束后每8 h冲管一次，对照组应用5 U/mL肝素钠盐水2 mL冲管、封管，方法及应用时间与观察组一致。
1.2.2 各项指标的评价方法 置管前及置管72 h专人从桡动脉抽取血标本进行凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间），血小板参数（血小板计数、血小板体积分布宽度、平均血小板容积）检测，检测凝血功能仪器为SysmexCA-1500全自动凝血纤溶分析仪及配套试剂，血小板参数检测应用BC-5180全自动血液五分类血细胞检测仪及配套试剂。 置管期间全程观察、记录早产儿皮肤、黏膜有无出血倾向和导管通畅度、置管部位情况，所得数据、指标值进行统计分析。
1.2.3 数据处理及统计学方法 收集到的凝血四项、血小板实验数据采用 SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，实验组与对照组计量资料比较采用t检验，不良反应用百分比表示。
     2 结果
2.1 两组置管前与置管72 h凝血功能、血小板参数比较  APTT、PT、FIB、TT，PLT、PDW、MPV值比较，差异无统计学意义（均p>0.05），两组均未发生导管堵塞现象。见表1。

表1 两组置管前与置管72 h凝血功能、血小板参数比较

（±s）

组别	例数	阶段	PT（s）	APTT(s)	FIB(g/L)	TT(s)	PLT(×109/L)	PDW(%)	MPV（fl）
观察组	41	置管前	15.65±1.21	58.36±2.97	1.71±0.26	22.18±1.	257.88±41.41	16.62±0.27	8.65±0.49
		置管72 h	15.45±2.34	58.27±12.58	1.99±0.87	19.23±3.60	287.22±91.50	16.64±2.23	8.50±0.77
t			0.501	0.643	0.207	0.180	0.127	0.896	0.389
p			0.612	0.515	0.792	0.789	0.910	0.997	0.723
对照组	40	置管前	15.66±1.42	58.06±3.44	1.97±0.34	19.27±2.26	265.08±34.47	16.65±0.28	8.31±0.37
		置管72 h	15.70±2.28	58.84±13.43	2.03±0.88	19.37±3.35	254.62±97.43	16.63±2.26	9.04±0.80
t			0.532	0.658	0.198	0.179	0.130	0.907	0.372
p			0.608	0.505	0. 813	0.832	0.898	0.975	0.737

2.2 两组置管72 h凝血功能、血小板参数比较 
     APTT、PT、FIB、TT，PLT、PDW、MPV值比较，差异无统计

学意义（p>0.05）见表2。

表2 两组置管72 h凝血功能、血小板参数比较

（±s）

组别	例数	阶段	PT（s）	APTT(s)	FIB(g/L)	TT(s)	PLT(×109/L)	PDW(%)	MPV（fl）
观察组	41	置管72 h	15.45±2.34	58.27±12.58	1.99±0.87	19.23±3.60	287.22±91.50	16.64±2.23	8.50±0.77
对照组	40	置管72 h	15.70±2.28	58.84±13.43	2.03±0.88	19.37±3.35	254.62±97.43	16.63±2.26	9.04±0.80
t			0.491	0.631	0.178	0.176	0.121	0.916	0.345
p			0.625	0.530	0.852	0.861	0.904	0.986	0.731

2.3 两组置管前及置管72 h血小板计数变化曲线比较 
     观察组置管72 h PLT变化曲线呈上升趋势，对照组置管72 h PLT变化曲线呈下降趋势，见图1、图2。

图1 观察组置管前及置管72 h血小板计数变化曲线

图2 对照组置管前及置管72 h血小板计数变化曲线
2.4 不良反应
     观察组41例患儿无出现不良反应；对照组40例患儿中2例患儿置管第7天、第8天完成输液计划后拔管，穿刺部位出现渗血，1例患儿置管第8天，脸部皮肤出现少许散在性针尖样出血点，对照组不良反应发生率为7.5%。
     3 讨论
     经脐静脉置管为抢救、治疗早产儿理想的静脉输液通道，置管期间为保持导管的通畅常需进行脉冲式正压冲管或封管, 本课题前期研究结果显示，应用生理盐水与应用肝素钠盐水进行导管维护均可以顺利完成输液疗程［2］。有研究表明［3］，新生儿脐静脉置管期间应用25 U肝素钠液进行脉冲式正压冲管、封管可行，未出现堵管、皮肤瘀斑及穿刺注射处针眼出血不止现象，但其纳入研究的病例已排除颅内活动性出血及凝血功能不全的危重新生儿。本研究结果显示，观察组41例早产儿应用生理盐水维护导管未出现皮肤黏膜出血、导管穿刺部位出血等不良反应，对照组40例应用肝素钠盐水维护导管，3例在完成输液计划后拔管时出现不良反应，两组置管前与置管72小时、两组置管72小时 PT、APTT、FIB、TT值，PLT、PDW、MPV值比较，差异无统计学意义（p>0.05）。但通过对比两组置管前及置管72小时 PLT值变化曲线图得出，观察组置管后PLT值变化曲线呈上升趋势，更符合早产儿出生日龄增加PLT值相应增加的变化关系，可减少血小板减少所致的新生儿出血症的发生［4］。对照组置管后PLT值变化曲线呈下降趋势，与早产儿出生日龄与PLT值变化的关系不相符。说明对照组应用肝素钠盐水维护导管比观察组应用生理盐水对早产儿的PLT检测结果的不良影响较明显。
     有文献报道［5］，高危新生儿脐静脉插管后护理可用微量泵以1 mL/h持续24小时输注肝素生理盐水抗凝。早产儿由于肝功能不全，肝储存维生素K较少，II、VII、IX、X凝血因子缺乏，自身存在易出血的倾向［6］。肝素钠是一类粘多糖的硫酸酯，能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血

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作用，能防止凝血酶原转变成凝血酶使血液不易凝固，药物半衰期为1 h ，可随剂量增加而延长，用药过多还可至自发性出血［7］，偶可引起血小板减少，常发生在用药初5～9天，说明肝素钠对人体存在一定的副作用，本研究中，对照组2例患儿置管第7天、第8天完成输液计划后拔管，穿刺部位出现渗血，1例患儿置管第8天完成输液计划，拔管时发现脸部皮肤出现少许散在性针尖样出血点，不良反应发生率为75%。
     总之，应用生理盐水进行早产儿脐静脉导管维护，既可保持导管通畅，维持输液通路，又因生理盐水渗透压与正常人体血浆及组织液渗透压相同，不会破坏血细胞，对人体无毒、副作用［8］，不会对早产儿出凝血功能、血小板参数及疾病造成影响，从而避免了因维护导管用药引起的不良反应，减少对早产儿的不利影响，有利于早产儿早日康复，值得在临床推广应用。

参考文献
［1］ 罗爱明，髙薇薇.脐静脉插管留置术在早产儿中的应用和护理［J］.中国新生儿科杂志，2006,21（5）：297-298.
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