综合护理干预在早产儿频发呼吸暂停中的应用

刘经飘 曾秋月 谭芬养：阳江市妇幼保健院 广东阳江 529500

综合护理干预在早产儿频发呼吸暂停中的应用


刘经飘 曾秋月 谭芬养
APPLICATION OF COMPREHENSIVE NURSING INTERVENTION IN PREMATURE WITH REPEATED APNEA
LIU Jingpiao， ZENG Qiuyue， TAN Fenyang

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  【摘 要】 目的 探讨综合护理干预在早产儿频发呼吸暂停中的应用效果。方法 将频发呼吸暂停的早产儿123例随机分为对照组和观察组，对照组61例，观察组62例，两组均实施相同的综合治疗，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予抚触、俯卧位、振动水床式鸟巢等综合护理，比较两种护理方法的应用效果。结果 观察组实施综合护理干预后，其每日呼吸暂停发生频率(6.23±2.41) 次/d、每次持续时间(22.84±2.76)s，需额外刺激（弹足底、托背刺激）比例(54.67±12.72)%、氨茶碱使用时间(6.62±2.43)天、吸氧时间(4.65±1.32)天、需鼻塞持续气道正压通气（NCPAP）例数（3例）均明显低于对照组，发作时经皮血氧饱和度(79.72±3.75)%,心率(93.53±12.36) 次/min均明显高于对照组，差异有统计学意义（t或2分别是5.01，11.02，3.52，2.77，3.81，6.32，6.32，1.99，均p<0.05）。结论 综合护理干预能够明显减少早产儿呼吸暂停的发生频率，减轻其发作程度，改善临床症状，提高患儿预后，从而提高早产儿的生存质量，具有一定的临床应用价值。
  【关键词】 综合护理干预,早产儿呼吸暂停,抚触,俯卧位,振动水床式鸟巢
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.037

  早产儿呼吸暂停(Apnea of Prematurity，AOP)是早产儿常见的症状之一，表现为呼吸停止≥20 s或不足20 s，但合并有心动过缓、明显的低氧血症或发绀［1］。据统计，出生体重<1 800 g（胎龄<34周）至少有25%发生呼吸暂停，而<1 000 g的早产儿几乎100%有呼吸暂停的发作。严重反复发作的AOP如果处理不当可致脑损伤，为此，采取一些有效的护理干预措施以减少AOP的发生，降低AOP对患儿造成的损害，提升早产儿的生存质量，具有重要的临床意义。近期相关临床研究也表明，抚触、俯卧位、水床式鸟巢等护理措施都能够有效干预早产儿呼吸暂停的发生，为进一步探究应用抚触、俯卧位、振动水床式鸟巢等综合护理干预的临床效果，以寻求能够有效干预早产儿频发呼吸暂停的安全舒适的护理方法，提高早产儿的生存质量，本研究对本院新生儿重症监护室（NICU）收治的部分频发呼吸暂停的早产儿给予综合护理干预，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
     选择2013年1月~2014年6月在本院NICU治疗的出生3天内出现频发（发作次数5次以上）呼吸暂停的早产儿123例，所有患儿的临床症状均符合早产儿原发性呼吸暂停诊断标准［2］。排除：窒息复苏、肺部疾病、先天性心脏病及颅内出血等有其他严重疾病的患儿。将符合条件的患儿根据入院先后顺序，采用随机数字表法分为对照组(常规护理组)和观察组(综合护理组)，对照组61例，观察组62例。其中对照组中，男38例，女23例，日龄(175±087)d，胎龄(3284±126)w，出生体重(187±066)kg， Apgar评分（825±084）分；观察组中，男36例，女26例，日龄(188±072)d，胎龄(3265±134)w，出生体重(186±058)kg， Apgar评分（836±082）分。两组患儿在性别、日龄、胎龄、出生体重、病情等一般情况比较差异无统计学意义（p>005），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准。
1.2 方法
     入院后根据病情两组均给予相同的综合治疗，包括给予低流量吸氧、补液、抗感染、氨茶碱兴奋呼吸、营养支持等常规综合治疗。同时，对照组患儿给予早产儿常规护理，包括温箱保暖，多功能监护仪监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度，基础护理，普通鸟巢护理（将柔软的婴儿全棉毛巾被对角卷成圆筒状，根据患儿身长围成一个以早产儿枕骨-下肢为长轴，左右肩宽为短轴的椭圆形“鸟巢”, 毛巾被的接口处枕于患儿头肩部，毛巾被中段围住其下肢，四肢靠近身体中线呈屈曲状）、气道及喂养护理、呼吸暂停发作未自行缓解给予弹足底、托背刺激等常规护理，观察组患儿在对照组基础上给予综合护理干预，主要包括：①抚触。由本科经过专职培训的护士进行操作。操作前先将室温调至28℃~30℃，同时播放温柔的音乐，在喂奶后1 h患儿安静、清醒时，按正规国际抚触标准法进行，顺序依次为前额→下额→头部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部→臀部［3］。每天上午和下午各1次，每次10 min。②振动水床式鸟巢护理。在普通鸟巢护理基础上，将一40 cm×70 cm大小波纹式水垫预热至34 ℃~35 ℃放于鸟巢下，水床下放监护仪的小儿血压袖带，每30 min充气振动水床，充气压力为140~160 mmHg，给予患儿一定的刺激。③俯卧位。每天喂奶30 min后给予俯卧位，即患儿头偏向一侧（左右交替），床头抬高15°~30°，双上肢屈曲上举呈W状，胸腹部垫一小软枕，双下肢屈曲呈M状，头、胸及腹均在水床式鸟巢上，双下肢骑跨在鸟巢两侧。每次俯卧2 h后改为平卧位或侧卧位，每天俯卧时间6~10 h。对俯卧位的患儿每15~20 min巡视一次，每30 min更换头部位置，观察鼻部、耳部有无受压。严密观察患儿面色、心率、呼吸、SpO2，每30 min记录1次；利用自制的温箱使用巡视表，至少每30 min观察登记暖箱温度，每1 h测量患儿体温并作记录。若体温高于38℃或低于36℃，应及时调整箱温,并作相应处理。
1.3 观察指标
     ①观察患儿面色、心率、SpO2、呼吸深浅度、节律，有无出现呼吸暂停，利用专门设置的表格记录呼吸暂停情况。记录每日AOP的发生频率，给予弹足底、托背刺激后或未给予任何刺激呼吸停止的持续时间，需给予额外刺激（弹足底、托背刺激）的比例(%)，呼吸暂停时经皮血氧饱和度（SpO2）及心率的变化。②记录氨茶碱使用时间、吸氧时间、需NCPAP/有创机械通气的例数。
1.4 统计学处理
     计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，以p＜005为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患儿AOP发生频率及发作程度比较
     观察组每日呼吸暂停发生频率、每次持续时间，需额外刺激比例均明显低于对照组，发作时SpO2及心率均明显高于对照组，差异有统计学意义（p<005）。见表1。

表1 两组患儿AOP发生频率及发作程度比较

（±s）

组别	例数	发作频率（次/d）	持续时间（s）	额外刺激(%)	SpO2(%)	心率（次/min)
对照组	61	8.37±2.33	28.72±3.15	77.85±15.63	75.86±2.97	84.47±11.25
观察组	62	6.23±2.41	22.84±2.76	54.67±12.72	79.72±3.75	93.53±12.36
t		5.01	11.02	3.52	6.32	1.99
p		＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05

2.2 两组患儿氨茶碱使用时间、吸氧时间比较
     观察组氨茶碱使用时间、吸氧时间均比对照组明显缩短，差异有统计学意义（p<0.05），见表2。
  表2 两组患儿氨茶碱使用时间、吸氧时间比较

（±s）

组别	例数	氨茶碱使用时间	吸氧时间
对照组	61	7.76±2.12	5.76±1.84
观察组	62	6.62±2.43	4.65±1.32
t		2.77	3.81
p		＜0.05	＜0.05

2.3 两组患儿需NCPAP/有创机械通气例数比较
     两组患儿有创机械通气例数比较无明显差异，观察组需NCPAP例数较对照组明显减少，差异有统计学意义（p<005），见表3。
 表3 两组患儿需NCPAP/有创机械通气例数比较

n（%）

组别	例数	NCPAP	有创机械通气
对照组	61	10(16.39)	3（4.92）
观察组	62	3(4.84)	1（1.61）
2		6.32	0.28
p		<0.05	>0.05

3 讨论
     早产儿容易发生呼吸暂停，与其中枢神经和呼吸系统发育未成熟有关。因早产儿呼吸中枢的组织结构及神经元联系不完善，很多生理信息未能及时正确传递，临床上主要表现出呼吸节律不整, 任何微小的干扰如早产儿体温过高或过低，喂奶后和咽喉部受到刺激均可诱发呼吸调节障碍。另一方面,由于早产儿呼吸系统发育不成熟,潮气量和肺泡通气量较低,肺代偿能力也相应较低,肺牵张反射较差［4］。一旦出现呼吸负荷增加便无法有效延长吸气时间。而在所有引起早产儿呼吸暂停的因素中,缺氧是一个非常常见的因素。当早产儿发生缺氧时，呼吸中枢的生理功能受到抑制, 降低了早产儿对二氧化碳的反应。缺氧程度越重,对二氧化碳的反应愈差,临床症状也愈严重。而呼吸暂停时心率减慢的发生，容易引起脑灌流和血流量的减少，造成脑部不可逆的损伤，严重者危及生命或遗留中枢神经系统后遗症，影响早产儿的预后，故对频发呼吸暂停的早产儿采取及时有效的干预措施至关重要。
     综合护理干预是目前临床常用的护理干预方式，其在多种疾病的护理中，均有着良好的效果［5］。本研究中所应用的综合护理干预，为本院总结多年护理经验，并参考相关文献总结而成。研究结果显示：实施抚触、俯卧位、振动水床式鸟巢等综合护理干预后，观察组患儿每日呼吸暂停发生频率、每次持续时间，需要额外刺激（弹足底、托背刺激）比例均明显低于对照组，发作时经皮血氧饱和度及心率均明显高于对照组，差异有统计学意义（p<0.05），此与相关研究报道［6］结果相似。姚仁芬等［7］研究报道显示，患儿平卧于振动式水床就能显著减少AOP的发作次数及缩短发作持续天数。本研究对观察组患儿实施抚触、俯卧位、振动水床式鸟巢等综合护理干预，同样收到良好的效果，减少了AOP的发生频率及减轻其发作程度。深究其原因，与以下因素密切相关：①抚触能够刺激迷走神经，使迷走神经紧张度增高，刺激胃泌素、胰岛素的分泌增加，增强患儿的消化和吸收功能，促进胃排空，减少胃食管反流，从而减少了AOP的发生；②俯卧位能改善早产儿的潮气量和动态肺顺应性，降低气道阻力，促进膈肌充分运动,改善早产儿的动脉氧合,且俯卧位时患儿头部位置相对较低，避免仰卧位时呼吸道分泌物及胃肠道反流液容易积于喉部堵塞气道，有利于呼吸道分泌物和消化道液随重力排出，从而保持了呼吸道通畅，改善了患儿通气；③当早产儿卧于振动水床式鸟巢时，机体的呼吸运动触发水床内的水振荡,并形成规律的水波，形成的水振荡对周期性呼吸进行干预，刺激早产儿内耳前庭的位觉，促进呼吸中枢兴奋，以提高神经传导，加强肋间肌及膈肌的运动，从而诱发呼吸,缩短屏气时间,最终促使呼吸暂停次数减少，减轻其发作程度。同时，水床定时的自动刺激减少了呼吸暂停时护士另外给予的弹足底、托背等刺激的百分率，减少了护士的工作量，提高了护士的工作效率。
     研究结果还表明，观察组实施综合护理干预后，氨茶碱使用时间、吸氧时间、需NCPAP例数均明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。说明综合护理干预的效果显著，能有效缩短氨茶碱用药时间，减少吸氧时间，改善其临床症状，减少了因病情需要而给予NCPAP/有创机械通气的几率，改善了早产儿的预后，从而提高了其生存质量。研究中还发现，俯卧位时个别患儿会自行改变头部位置，将口鼻紧贴在床面，如不及时发现容易引发窒息而危及生命。因此加强患儿俯卧位期间的巡视及护理非常重要。同时为克服头部抬高俯卧位易使患儿滑向床尾，影响肺扩张，容易造成颈屈曲或呼吸道梗阻等缺陷，本研究采用改良的三阶梯姿势俯卧位［8］预防呼吸暂停，即胸腔抬高倾斜约15°，而保持头部和腹部水平，头、胸及腹均高于腿部，维持头和腹部在水平位可提升患儿的舒适度。另外，患儿俯卧位期间更要严密监测体温，及时调节暖箱温度，积极预防婴儿猝死综合征（SIDS）。相关研究显示，热应激是诱导SIDS发生的机制之一，俯卧位较其他体位睡眠时身体运动的自由性及面部的暴露减少，热的散失相应减少，导致体温升高，从而易诱发SIDS ［9］。 因此临床护理中要做到有效监测患儿体温及暖箱温度的变化，防止SIDS发生。经综合护理干预后，本研究观察组只有2例患儿会自行改变头部位置，但都及时发现，无一例发生意外，提升了早产儿俯卧时的安全性。
     综上所述，在规范治疗的前提下，抚触、俯卧位结合振动水床式鸟巢等综合护理能够安全有效干预早产儿频发呼吸暂停，明显减少AOP的发生频率，减轻其发作程度，有效缩短氨茶碱使用时间、吸氧时间，减少NCPAP/有创机械通气的需要，改善临床症状，提高患儿预后，从而提高早产儿的生存质量，具有一定的临床应用价值。但在实施俯卧位时一定要加强巡视和护理，防止窒息及婴儿猝死综合征发生，以确保患儿安全。

参考文献
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