小儿胸腔镜的手术护理体会

温苑明 谢燕丹 张仲岑 ： 广州市妇女儿童医疗中心 广东广州 510623 

小儿胸腔镜的手术护理体会

温苑明 谢燕丹 张仲岑
NURSING OF SURGICAL PEDIATRIC THORACOSCOPY 
WEN Yuanming, XIE Yandan, ZHANG Zhongchen 

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  【摘 要】 目的  总结小儿胸腔镜的术中配合护理经验，提高小儿胸腔镜的手术护理水平。方法  对95例小儿胸腔镜手术的手术护理进行归纳分析总结。结果  95例患儿均安全度过手术期，手术均获得成功。结论 充分的术前评估，默契的术中配合，专业器械的熟练掌握和严格的仪器保养是小儿胸腔镜科手术护理的保证。 
  【关键词】 小儿胸腔镜手术 手术护理 经验总结 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.041 

  随着微创技术已经广泛应用于现代医学，胸腔镜技术越来越成熟，逐渐成为胸外科手术的主流［1］,并已经应用在小儿胸外科治疗中并逐渐推广。我院自2010年开展胸腔镜手术以来，至2013年12月，共完成了95例小儿胸腔镜手术，配合以默契的术中护理，取得了较好的临床治疗效果。现将关于小儿胸腔镜手术护理配合的一些体会报告如下：
     1 临床资料
     本研究共有患儿95例，其中男56例，女39例，年龄2天~16岁，平均4.8岁。体重3.2~48 kg，平均13.5 kg。其中漏斗胸71例，气胸5例，胸腔肿瘤切除2例，胸腔探查+活检6例，纵隔肿瘤切除4例，急性脓胸5例，先天性膈疝1例，食道闭锁修补术1例。病变位于左侧55例，病变位于右侧32例，双侧均有病变8例。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前探访 术前1天巡回护士通过查阅病历了解患儿病情及各项检查结果，并到病房对患儿进行访视，核对患儿姓名及其手术部位等一般情况；详细了解每个患儿术前的生命体征，熟悉患儿体重、呼吸、循环等的情况。同时主动与患儿及其家长进行交流，舒缓他们紧张焦虑的情绪，充分做好术前沟通，鼓励患儿及其家长积极配合手术及相关护理工作。最后检查术前准备工作的完善状况。
2.1.2 准备及核对手术所需要器械物品 常规小儿手术器械包、常规胸腔手术器械、7号幕丝线、4#O可吸收线、敷料包、手术衣、冷光源、胸腔镜专用器械（灭菌）、缝合切割器（各个型号）、配套的电视成像(监视)系统、高频电凝刀及闭式引流装置。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
     a.术前选取手术对侧肢体予以穿刺，建立静脉输液通道（保留至少2条静脉通道）并固定稳固，遵医嘱进行静脉用药并调控输液速度；协助麻醉师做好全麻工作。
     b.全麻后给患儿摆体位。不同的病种会选择不同的手术入路，根据具体的病种选择好体位，如胸腔镜下Nuss术患儿是平躺，胸腔肿瘤则选择患侧侧卧。同时应注意由于术中如遇到意外情况时有术中转开胸的可能，于摆放手术体位时，需要满足两方面的需要：即满足胸腔镜手术的需要和术中转开胸的需要。
     c．配置相关器械：于臀部等肌肉丰富处粘贴儿童型双极负极板，双极负极板需与皮肤完全接触，同时还应避免其与金属物品接触，防止触电事故的发生。正确组装摄像监视系统、胸腔镜镜头、光纤、电凝线、超声刀、吸引器及电脑传输系统，显示器置于患儿头部左侧，超声刀主机置于主刀医师身后，同时调节光源亮度及清晰度达到手术需要。根据手术需要调节电切电凝的功率，注意及时整理各设备的导线，避免导线交缠影响手术操作。
     d.预备两套吸引器，其中一套专门用于麻醉时方便随时吸出呼吸道的分泌物，确保呼吸道通畅。将气管导管固定于托手支架上以防止气管导管折叠或脱落。
     e.预备闭式胸腔引流装置，以备应急之需。术中输液不宜过多、过快，遵医嘱使用激素、利尿剂等以减轻炎症损伤和缺血再灌注损伤［2］。
     f.患儿各生命特征的变化，诸如呼吸、血压、心率及血氧饱和度等均需被严密监视，同时还应注意观察患儿上肢血运及外展情况，留意患儿有无被手术器械等重物压到。手术过程中巡回护士注意力应高度集中，及时补充所需器械和物品，最后还要注意给患儿保暖。
2.2.2 器械护士配合
     a.器械台准备： 洗手前检查物品是否齐全及正确，有无遗漏，如有遗漏或错误应立即补充更换。胸腔镜器械螺丝较多、较小，需提前上台检查胸腔镜器械的性能、型号和配件。要严格检查器械有无松动脱落，以防器械的细小配件遗留体腔内。同巡回护士一起校对器械、方纱、敷料等物品，按使用顺序有序排列同时配合医生完成消毒和铺巾；组配好手术中需要的所有手术设备，调节好摄像头焦距。
     ②术中配合操作：器械护士术前应当对手术的各个步骤及器械的使用做到了如指掌，烂熟于胸。术中通过观察摄像系统了解手术进度从而能够快速、准确地传递术中所需的器械。当应当切除的病变范围被胸腔镜套管确定后，器械护士应及时呈递组织分离器等相关手术器械（注意轻拿轻放，避免碰撞跌落），使用完毕后及时清理、擦拭，以保持器械的性能。关胸前，应提前备好生理盐水，可通过鼓肺方法检查胸腔有无漏气，并观察手术部位有无出血等异常情况，如一切正常则注入生理盐水灌洗胸腔后放置闭式胸腔引流装置。
     3 讨论
     　　胸腔镜手术是借助电视摄像技术和先进的手术器械装备，经由胸壁套管或微小切口完成胸内复杂手术的胸外科微创技术，是胸外科手术的重大革新，也是未来胸外科发展的趋势，现在已经广泛应用于肺癌、食管癌、自发性气胸、手汗症、先天性心脏病等的检查治疗［3-7］。
     　　相较于成人，儿童胸腔面积小，在传统的开胸手术中，切口的视野往往无法得到充分暴露，而且还有创伤大，恢复慢等弊病。而胸腔镜具有良好的照明系统，通过内镜器械即可进行手术操作，通过小孔深入胸腔并能使术野得到充分暴露，辅以小切口入路避免肋骨、胸壁肌肉被切除或切断，可显著减少术中出血，缩短开、关胸时间，大大减少了手术的创伤及手术时间，减少术后切口疼痛等并发症及术后恢复时间。但是胸腔镜的使用是精密仪器的应用，需要熟练的手术技巧和护理配合，这就对手术室护理人员在精密仪器、器械支持及手术配合方面提出更高更专业的要求。因此应配备专门的手术护士（巡回护士及器械护士），其平时应当同手术医师多做沟通，做到对胸腔镜手术的流程和技术细节全面掌握，同时对各种手术器械的特点和在相关手术中的使用方法都了如指掌，如此才能满足越来越高的临床护理要求。
     　　巡回护士必须熟练掌握胸腔镜各设备的性能特点、使用方法和注意事项，能根据手术需要及时调节监视器，做好摄录工作，同时应尽量掌握一些简单的器械排障的方法；根据手术需要摆放患儿的手术体位（以最大限度地暴露患儿的肋间隙为原则），同时调节适当的手术床高度，以便于手术医师的操作。
     　　器械护士必须熟练掌握胸腔镜手术的流程和技术细节，能够对手术各阶段所需的物品进行及时准确平稳呈递。术后应及时对使用过的器械进行彻底清洗、灭菌；注意保护光学镜及电子镜的各个镜面，摄像头清洗后要套上保护套，防止坠落损伤和利器划伤，做好保养工作。
     　　作为先进而复杂的医疗仪器，胸腔镜手术器械精密易损，故应该做到责任落实到位，做到专人保管，专人使用，定期检查, 做到专人负责专人管理［８］。
     　　综上所述，充分的术前评估，默契的术中配合，专业器械的熟练掌握和严格的仪器保养是小儿胸腔镜科手术顺利完成的护理保证。

参考文献
［1］ 刘伦旭.开胸手术将逐渐"升级"为胸腔镜微创手术的补充［J］. 中国胸心血管外科临床杂志.2012,19（2）:109-112.
［2］ 蔡永红.肺大泡行胸腔镜手术的麻醉处理 ［J］. 实用临床医学杂志.2005.,9(1):75.
［3］ 程慧平.全胸腔镜与传统开胸肺癌根治术后护理对比［J］..中国医药科学,2014,4(23):133-136.
［4］ 陈 臻,吴晓丹,王 枫.胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术的临床效果分析［J］..中国医药科学,2014,4(19):159-161.
［5］ 徐红梅,宋义英,裴淑瑜,等.护理干预对COPD并发自发性气胸行胸腔镜手术患者的影响［J］..中国现代医生,2013,51(21):96-97.
［6］ 李凤兰,李振花,吴绮丽,等.单孔胸腔镜下交感神经切断术与双孔胸腔镜下手术的效果比较及护理［J］. 中国当代医药,2013,20(2):189-190.
［7］ 袁国琴,李春兰,潘慧兰,等.464例内科胸腔镜手术的护理配合［J］.中国当代医药,2013,20(7):115-116.
［8］ 宋翠华,宋翠香，郭亚东,张 娜.胸腔镜下胸外科手术要求［J］.临床医药实践，2008，17（1）：64.