血管内亚低温治疗重型颅脑损伤的护理观察

李玉霞 ： 普宁市妇幼保健院 广东普宁 522000 

血管内亚低温治疗重型颅脑损伤的护理观察

李玉霞
NURSING EFFICACY OF ENDOVASCULAR-HYPOTHERMIA IN TREATMENT OF SEVERE BRAIN INJURY
LI Yuxia 

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  【摘 要】 目的  探讨血管内亚低温疗法治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法  选取重型颅脑损伤患者40例为研究对象，予以血管内亚低温治疗和相应基础治疗，检测达到目标体温的时间及维持目标体温的稳定性，记录不同时间点的颅内压（ICP）、治疗前后的格拉斯哥昏迷评分（GCS）以及治疗期间并发症的情况。结果  患者达到目标体温的时间为（136±42） min，仅有（6.20±1.68）%的测量值偏离目标体温；患者ICP随温度降低而下降，复温后可保持在正常范围，与治疗前具有显著性统计学差异（p＜0.01）；治疗后GCS评分较治疗前增高（p＜0.05）；患者出现的并发症较少且经治疗后均可控制。结论 血管内亚低温疗法可在较短时间内达到目标体温，且稳定性强，能有效降低患者颅内压，改善意识状态，且无严重并发症，安全可靠。 
  【关键词】 血管内亚低温 重型颅脑损伤 

  【Abstract】 Objective  To observe the clinical efficacy of endovascular-hypothermia in treatment of severe brain injury. Methods  40 cases of severe brain injury were given the endovascular- hypothermia treatment and the basic treatment accordingly. The time to reach target temperature and the stability to maintain target temperature were observed. The patients' ICP at different points were recorded. The cases were estimated by Glasgow Coma Scale (GCS) before and after treatment and their complications during treatment were observed. Results  The time to reach target temperature was (136±42)min and only (6.20±1.68)% of the measurement time deviated from target temperature. ICP was reduced as the temperature fell and maintained in normal range after re-warming process. The ICP after treatment was significant difference (p＜0.05). The GCS was also significant higher after treatment than before(p＜0.05). The complications of the patients were fewer and can be controlled after corresponding treatments. Conclusion In the endovascular- hypothermia treatment, the time to reach target temperature was short and the stability to maintain target temperature was strong. The endovascular-hypothermia treatment can reduce patients' ICP and improve their awareness. There was no serious complication during treatment. This treatment can be safe and reliable.
     【Key words】  Endovascular-hypothermia; Severe brain injury; Clinical efficacy 
     【Author′s address】 Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang, Guangdong, 524000, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.039 

  重型颅脑损伤在是一种神经外科常见的急危重症，具有病情变化迅速、死亡率及致残率高的特点［1］。体温过高可以增大脑部的耗氧量，升高颅内压，最终形成或加重脑水肿，甚至导致脑疝，严重威胁患者的生命，故近年来亚低温治疗多用于重型颅脑损伤的患者。血管内降温是一种新型的亚低温治疗技术，本研究对40例重型颅脑损伤患者予以血管内亚低温治疗和相应基础治疗，疗效较好，现报道如下。
     1 研究对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例来源 选取2012年3月～2013年2月在本院亚低温治疗中心接受治疗的40例重型颅脑损伤患者为研究对象，所有入选对象均接受血管内亚低温治疗及相应护理措施，患者家属均签署科研知情同意书。
1.1.2 纳入标准  ①发病后12小时以内入住我院治疗的重症颅脑损伤患者；②年龄18～70岁者；③入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)在3～8分者；④无其他重要脏器损伤或功能衰竭者；⑤愿意接受本研究治疗，依从性好者。
1.1.3 排除标准  ①体温＜35℃者；②并发低血压或低血压休克未得到纠正者；③INR＞1.4者；④接受免疫抑制治疗者；⑤伴有心血管结构异常或功能障碍者；⑥发病至入院时间间隔超过12小时者；⑦出现全身衰竭状态或肝肾功能不全者。
1.1.4 一般资料  本研究共收入重型颅脑损伤患者40例，其中男24例，女16例，年龄22～61岁，平均（46.5±15.66）岁，发病后平均（9.14±4.35）小时接受治疗，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）平均为（5.78±1.83）分，基础体温平均为（37.61±0.78）℃，主要颅脑损伤类型为：脑内血肿5例，硬膜下血肿11例，硬膜外血肿9例，脑挫裂伤12例，弥漫性颅脑损伤3例。
1.2 研究方法
1.2.1 血管内体温控制管理系统的操作方法 原理及操作：血管内亚低温治疗采用血管内体温控制管理系统3000进行操作，该系统由CoolGard3000热交换控制器、血管内温度控制导管系统（选用ICY导管）和启动套件三部分组成。将ICY导管利用启动套件连接于CoolGard3000热交换控制器，同时将控制器与膀胱体温传感器连接。将ICY导管通过股静脉入路置于下腔静脉，将传感器的温度探头置于患者膀胱内监测核心体温。热交换控制器参照探头传入的核心温度，自动调温，向ICY导管中输注温控盐水，盐水通过导管的球囊与患者的血液进行热交换，从而达到调控体温的目的。
     具体数据设定：①亚低温诱导期选择最大降温速率（2℃/h），尽可能缩短达到目标体温的时间，设定目标体温为33～35℃；②根据患者颅脑损伤的程度及颅内高压的情况，设定血管内亚低温治疗的持续时间为4～7天；③复温期限制复温速率为0.10～0.25℃/h，设定复温目标体温为36.5～370℃。
1.2.2 临床基础治疗 对40例重型颅脑损伤患者进行血管内亚低温治疗的同时予以相应的基础治疗，具体如下：①病情监护：密切观察患者的意识状态、生命体征及颅内压变化，及时处理病情，维持舒张压＞60 mmHg，颅内压＜20 mmHg，脑灌注压＞60 mmHg［2］，每隔4 h测量患者电解质和血糖水平，谨防钾、钠紊乱及血糖异常；②ICY置管：于ICY导管置入术后24 h内，对穿刺部位进行首次换药，此后隔日换药。操作时坚持无菌原则，观察创面有无渗血、渗液，导管通畅与否，有无脱出情况等；③呼吸系统保护：保持呼吸道通畅，深昏迷患者予以气管插管及机械通气；定时给患者叩背以防发生坠积性肺炎，痰液黏稠不易吸出时，及时湿化气道，稀释气道内分泌物以助痰液排出；④预防深静脉血栓：使用20 ml肝素钠生理盐水对ICY导管进行冲管，每日3次；抬高患者双下肢并予注意保暖；每日以温毛巾热敷双脚或温水泡脚；使用充气带，间歇充气压迫小腿肌肉，促进下肢静脉血回流，预防深静脉血栓形成；⑤导尿管留置：妥善放置测温导尿管，观察有无打折、脱出、是否通畅，治疗结束后拔除测温导尿管，换用普通导尿管；⑥控制寒战：为患者身体覆盖保温毯以避免或减少寒战的发生，密切观察患者呼吸状态，遵医嘱予以药物治疗，如静脉输注哌替啶，胃管鼻饲丁螺环酮等；⑦复温：在血管内亚低温治疗的复温期，最高复温速率限制为025℃/h，应注意复温操作顺序，先停用血管内降温仪，再逐渐停用抗寒战药物及保温毯。
1.3 观察指标
1.3.1 达标时间及稳定性 记录每例患者从血管内体温控制管理系统3000启动至达到目标体温的时间，在达到目标温度后，监测体温上下波动超出目标体温0.2℃的时间，计算其占总监测时间的百分率以判断血管内亚低温治疗的控温稳定性。
1.3.2 颅内压（ICP）监测 监测40例患者在亚低温治疗前、低温诱导期、低温稳定期、复温期、亚低温治疗后5个时间点的ICP变化情况，每个时间点取ICP的平均值进行比较。
1.3.3 格拉斯哥昏迷评分（GCS）  在患者进行血管内亚低温治疗前和治疗后分别对其进行GCS评分，观察其意识状态，并予以前后对比。
1.3.4 并发症情况 通过检测血常规、凝血系列、痰培养及影像学检查等手段观察治疗期间患者出现肺感染、下肢静脉血栓或寒战等并发症的情况，寒战程度参照Wrench分级［3］。
1.4 统计学处理
     采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差的形式表示，以t检验分析两个样本均数的比较，以方差检验分析多个样本均数的比较，当p＜0.05时定义为具有统计学差异。
2 结果
2.1 达标时间及稳定性
     40例患者达到目标体温所用的时间为（136±42）min，在维持目标体温阶段，监测到偏离目标体温超过0.2℃的时间仅占总监测时间的（6.20±1.68）%，由此可见血管内亚低温治疗可较迅速地降低患者体温且稳定性高。
2.2 颅内压（ICP）监测
     观察不同时期40例患者的ICP平均值，结果见表1，由此可见患者的ICP在血管内亚低温治疗开始后呈下降趋势，且在低温稳定期达到最低值，复温期间略有升高，但直至亚低温治疗后仍可保持在正常范围以内，且与治疗前均具有显著性统计学差异（p＜0.01）。 

表1 不同时期ICP监测情况

(mmHg) 

观察对象	治疗前	低温诱导期	低温稳定期	复温期	治疗后
40例患者ICP平均值	23.54±7.62	19.45±5.571)	10.43±3.321)	12.87±2.511)	12.48±2.391)
p值		0.0076	0.0000	0.0000	0.0000

 注：与治疗前相比，1)p＜0.01，具有显著性统计学差异 
2.3 格拉斯哥昏迷评分（GCS）
     观察患者治疗前后的GCS评分情况，结果显示治疗前40例患者GCS评分的平均值为（5.48±1.62）分，治疗后为（9.57±2.46）分，较治疗前明显升高，且具有统计学差异（p＜0.05）。
2.4 并发症情况
     40例患者在血管内亚低温治疗期间，有7例患者出现轻、中度低血钾，经及时补钾后纠正；3例患者出现肺部感染，经抗感染处理后好转；1例患者出现下肢静脉血栓，经抗凝处理后好转；6例患者出现1级寒战，4例患者出现2级寒战，2例患者出现3级寒战，经静脉或鼻饲用药以及加强保暖措施后得以缓解。
     3 讨论
     重型颅脑损伤患者由于头部创伤及伤后的病理生理改变常出现较为严重的颅内高压，现代研究认为其发生机制主要有几下几个方面：①暴力损伤造成颅内毛细血管破裂，出现微循环障碍，损伤区域脑组织缺血缺氧，供氧不足可破坏血脑屏障，增强毛细血管的通透性，使脑血管周围的液体量增加，形成血管源性脑水肿；②缺血缺氧还可以降低脑实质细胞的代谢，造成细胞膜电位降低，钠离子和水分内流增多，引起急性细胞肿胀，形成细胞性脑水肿；③在遭到头部暴力损伤的同时患者可伴有强烈的心血管反应，出现心输出量增大、动脉压急剧升高的现象，导致颅内压的骤增［4-5］。综上所述，重型颅脑损伤患者可由多种因素诱发颅内高压，是发生脑疝的高危人群，故降低并稳定颅内压是治疗之重。
     近年来亚低温治疗用于降低颅内压的报道逐渐增多，朱革珍等研究发现34～35℃的亚低温治疗可有效降低重型颅脑损伤患者的颅内压，显著降低患者的死亡率［6］；周江波报道对GCS≤8分的重型颅脑损伤患者予以亚低温治疗，发现其病死率和重残率均低于常温组，总有效率高于常温组（p＜0.05）［7］。血管内亚低温治疗是一种新兴的降温疗法，具有降温速度快、稳定性高、复温速度易控以及有效避免体表皮肤冻伤等优点［8］。本研究对40例重型颅脑损伤患者予以血管内亚低温治疗，结果显示患者达到目标体温的时间较短，且仅有（6.20±1.68）%的测量值偏离目标体温，体现了该治疗具有较高的控温稳定性；在降压方面，结果显示患者的ICP在治疗后较治疗前明显降低，且保持在正常范围内，无“反弹”现象，而治疗后的GCS评分较治疗前增高，说明该治疗可有效改善患者的意识状态。
     因为重型颅脑损伤患者常伴有明显的意识障碍，估在血管内亚低温治疗过程中，需要相对复杂的基础治疗和更为严格的临床监测。本研究分别针对病情监护、ICY置管、呼吸道保护、预防深静脉血栓、控制寒战、复温等诸多方面进行了护理任务的安排，结果显示密切的病情观测可及时、有效地纠正患者出现的低血钾，预防低钾性心率失常和传导阻滞；ICY置管可以保持治疗路径通畅，还能预防患者创面及尿道感染，避免因感染引起的发热；呼吸道保护可以预防阻塞性窒息和坠积性肺炎，降低肺炎的发生率；肢体长期制动可导致血流减缓，当制动持续存在时，深静脉血栓的发生率就会增高，而对患者下肢的保暖和压迫可以减少深静脉血栓的发生［9］；控制寒战的措施可以减轻或消除肌颤，避免因肌颤产生热量而出现的抗降温效应［10］。因此可见，本次血管内亚低温治疗的满意疗效与基础治疗密切相关，严格的病情监测和完善的治疗方案对患者意义重大，可谓成功实施血管内压低温治疗的关键所在。

参考文献
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