组合静脉移植在血管毁损性断指再植中的应用

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关术李日绍林广宜余东张海武王自锋：茂名市人民医院广东茂名 525000

组合静脉移植在血管毁损性断指再植中的应用

关术李日绍林广宜余东张海武王自锋
APPLICATION OF COMBINED VENOUS GRAFTING IN REPLANTATION OF VESSEL-DAMAGED SEVERED FINGERS
GUAN Shu, LI Rishao, LIN Guangyi, et al

  【摘要】目的探讨应用前臂掌侧及足部背侧的直型、树枝型浅静脉组合移植桥接血管毁损性断指，重建断指血循环的疗效。方法 2004年1月~2014年12月，对98例患者共125个血管毁损性断指采用组合静脉移植的方法重建断指血循环，包括直型静脉倒置桥接动脉、树枝型静脉倒置桥接动脉、直型静脉及树枝型静脉顺行桥接指背静脉。结果 108例血管毁损性断指获得存活，迟发性坏死断指17例，存活率864%。术后随访1~5年，未见再植指体坏死，皮温暖，指腹外观稍萎缩，指腹两点辨别觉6~10 mm，关节活动度(TAM)比值(患侧/健侧)恢复至平均750%。结论采用组合静脉移植桥接血管毁损性断指重建血循环，可明显提高毁损性断指再植的存活率。
  【关键词】静脉移植,断指,再植

  【Abstract】 Objective To investigate the curative effect of combined venous grafting with straight or branch-shaped superficial veins on forearm palmar side and dorsal foot in the replantation of vessel-damaged severed fingers and reestablishment of blood circulation of severed fingers. Methods 98 patients with a total of 125 vessel-damaged severed fingers admitted in our hospital from January 2004 to December 2014 were given combined venous grafting to rebuilt blood circulation which included straight vein inversely bridging artery, branch-shaped vein inversely bridging artery and straight vein and branch-shaped vein directly bridging vein on the back of finger. Results A total of 108 cases of vessel-damaged severed fingers survived, and 17 cases experienced delayed necrosis with the survival rate of 86.4%. Follow-up visit of 1 to 5 years showed no necrosis on the replanted fingers, warm skin, mild shrinkage on the appearance of finger pulp, and two-point discrimination of finger pulp of 6 -10 mm. The ratio of range of motion (ROM) (diseased side/healthy side) recovered to an average of 75.0%. Conclusion Combined venous grafting in replantation of vessel-damaged severed fingers and reestablishment of blood circulation can obviously improve the survival rate of severely-damaged fingers.
     【Key words】 Venous grafting, Severely-damaged fingers, Replantation
     【Author′s address】 Maoming People's Hospital, Maoming 525000, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.09.022

  断指损伤属于手外科的常见急症，手指损伤严重，需及时予以施行手术重建血运。但对于血管毁损性断指，因为临床疗效不佳，常常使得医患对医疗方案不能取得较好的统一，较多的患者选择了放弃再植，改行指体短缩后残端修整，丧失了手指的功能，给生活及工作带来极大不便。2004年1月~2014年12月，我院对98例患者共125个血管毁损性断指采用复合静脉移植的方法重建断指血循环。获得较好的疗效。现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     本组患者98例，男70例，女28例；年龄16~58岁，平均年龄28.0岁；拇指15例，示指25例，中指38例，环指33例，小指14例。电锯伤48例，皮带绞榨伤35例，冲床压砸伤20例，重物砸伤12例，缆绳绞伤6例，洗衣机旋转撕脱伤4例。伤后至入院时间最短者1 h，最长者8 h，平均时间35 h。
1.2 方法
     患者入院后即予以完善术前准备，与此同时，另一组手术人员将断指送至手术室，行清创处理。显微镜下清创软组织及血管神经组织，探查找到可供吻合的静脉及动脉，评估手术需要修复的血管数量，制定再植计划。清创完成，患者已完善相关检查，被送至手术室进行臂丛或者插管全麻。手术肢体应用气囊止血带。严格清创受伤肢体，剪除明显挫伤组织。探查指体近端指动脉及指背静脉，确定可供修复的动静脉。测量骨折复位后的血管缺损长度，可安排另一组手术人员在足部背侧行移植血管切取。复位断指骨折，末节指骨应用08 mm克氏针固定；近节及中节指骨应用微型接骨板或克氏针固定。5/0非吸收线“8”字法吻合断裂的屈伸指肌腱。指神经清创若见正常神经纤维，吻合无张力则一期行端端束膜法吻合，否则二期行神经移植修复。根据血管缺损长度，在同侧前臂掌侧或足背切取相应浅静脉作移植吻合（9/0~10/0无创线，吻合4~6针）。其中，用于桥接指动脉的分别是：直型静脉110条动脉，倒“Y”型静脉15条（入口端为“Y”的底部，与动脉近端吻合，远端为“Y”的分叉，分别与远端的两侧指固有动脉吻合）；用于桥接静脉的分别是：直型静脉65条，“Y”型静脉55条，“3合1”树杈型静脉10条，“4合1”树杈型静脉5条（均为树杈部分与远端指体静脉吻合，底部与近端静脉吻合）。移植切取静脉形态见图1。
  术后所有患者予以绝对卧床休息，房间室温及再植肢体局部烤灯保暖，应用抗感染、抗凝、抗血管痉挛等药物，修复了神经的予以应用神经营养药物，如甲钴胺、地巴唑、维生素B1、维生素B6等。坚持每日予以更换敷料，检查伤口愈合情况及再植指体有无水泡或者缺血区域，及时处理。血管切取区域严格无菌换药，防止感染。

注：图A,直型静脉; 图B,倒置“Y”型静脉，用于动脉移植; 图C,“Y”型静脉，用于静脉移植; 图D,“3合1”树杈型静脉;图F,“4合1”树杈型静脉

图1 移植切取静脉形态
2 结果
     本组98例患者共125个毁损性断指进行了手术治疗。其中108例毁损性断指获得存活，迟发性坏死断指17例，存活率864%。术后随访1~5年，未见再植指体坏死，皮温暖，指腹外观稍萎缩，指腹两点辨别觉6~10 mm，关节活动度(TAM)比值(患侧/健侧)恢复至平均750%。
     3 讨论
3.1 毁损性断指属于手外科的常见急症，根据患者的自身情况（如年龄、性别、受伤性质、受伤时间、受伤手指、经济能力等），及就诊医院的条件（如手外科水平、人员配备等），其转归可能截然不同。有的仅仅是行了伤口清创包扎，有的行短缩后残端修整，有的勉强再植而导致迟发坏死，而尝试行断指保指治疗的方法也很多，如行指骨短缩后直接再植，通过足趾趾体（或部分）移植桥接断指再植［1］、邻近血管移位再植［2-3］、复合微小皮瓣移植再植［4-5］，甚至异位寄养二期再植等［6-7］。可见以上种种关系密切。如何掌握手术的适应症是至关重要的。
     我国的手足显微外科发展迅猛，且成绩傲人。1963年我国陈中伟报道断肢再植成功，为世界首例［8-9］。而后杨东岳开创性的第二足趾移植再造拇指，更是成为至今的拇指再造经典术式。程国良、王增涛等更是将其发扬光大，开展修饰性的拇指再造［11］、手指全形再造［11］。使得很多血管毁损性断指的患者看到了手指重生的希望。但是此类手术的最大不利之处是必须牺牲一个或者部分足趾组织，仍是不少病患不愿意接收该术式的原因。尤其是我国南方，长期的高温天气，很多人长期穿着凉鞋，足趾对他们的意义不可忽视。因此我们仍在研究如何更好的利用毁损的指体，物尽其用，最大可能的减少手术创伤，尽量恢复其手部外形及活动、感觉功能。为此，我国手外科医生做了极大的努力及尝试。我们主要致力于应用患者自体表浅组合、多形态的无名静脉移植［12-13］桥接断指动静脉，重建血循环，希望通过移植应用健康的血管作桥接，挽救血管毁损性断指。
3.2 人体浅表静脉特有的解剖特点：具备静脉瓣膜、多分叉型（可多静脉回流，也可一静脉分叉出去），位置表浅，易于寻找及切取，小的浅静脉对肢体循环影响极小，所在部位较为隐蔽（前臂内侧、手背及足背）。以上特点均利于被手术者利用。而且是可修复动脉及静脉的缺损。血管移植尽管操作简单，但也应该把握其要点，除了程国良描述的“五项原则”［14］外，根据我们的手术经验，分享如下：①术前必须确定再植的指体仍有再植的价值，如果指体连正常组织都没有了，仍盲目乱开供区，只会增加患者的负担，也容易发生医疗纠纷。本组病例有一名56岁男性患者，右中指近中末节均经是极度毁损离断，指骨粉碎骨折，肌腱血管神经及部分皮肤缺损，且结构混乱、局部污染严重。但是患方坚决要求尝试行断指再植。术中清创后，发现掌指纹处及末节水平处有可供吻合的动静脉，但缺损70 cm。考虑患者保指意愿极大，遂予以做了组合血管移植（“Y”型静脉修复指背静脉，直型静脉修复一侧的指固有动脉）。术后常规处理。该断指竟然奇迹存活。可惜是毫无功能，患者也渐渐后悔再植该指。②切取静脉前应大体确定血管的需求量，尽可能的在一个供区切取，不要过多的开发供区，减少损伤及痛苦。③静脉管径菲薄，且易痉挛，故需要严格遵守无创操作。④千万不能将切取下来的血管方向搞错。作为管道性的功能，被移植的小静脉应当充分担当其“目的地”的角色。修复动脉缺损时，需将静脉倒置，防止静脉瓣阻挡血流。移植修复静脉则顺向即可。因为血管吻合时经常首先吻合入口端，我们常在切取静脉时在其入口端应用血管夹作标记，形成习惯了就不容易混淆。⑤当切取较长的浅表静脉时，因血管痉挛、位置的摆放不妥等原因，常发生血管扭转的情况，此时可用肝素盐水灌冲扩张一次即可解决该问题。⑥结合患者受伤情况及其静脉供区条件，综合选择修复血管的数量。断指再植的动脉静脉比例最少为1∶ 2［9］。为了缩短手术时间，本组病例采用了组合型静脉移植，减少吻合口数量，提高了手术效率。尝试应用倒“Y”型静脉（入口在“Y”的底部，远端分叉出口处分别和两条远端指动脉吻合）移植修复指动脉，“Y”型及“多合一”的树杈型静脉修复指背静脉（断指端静脉与树杈部分吻合，汇合而成的主干则与近端指体静脉吻合）。如此动脉减少了一个吻合口，静脉减少了1~3个吻合口。如此术式也是符合其生理解剖特点的。
3.3 不足之处：本术式仍需要在前臂或足部作切口，会遗留直线瘢痕。虽然扩大了再植的指征，但是因不少的断指的确没有多少正常组织残留，最后尽管存活，但是功能极差，甚至无感觉，形成了新的累赘。必须通过多次手术来改善功能，增加了患者及社会负担。
     综上所述，应用组合静脉移植修复毁损性断指，重建其血循环，可有效地提高断指再植存活率，扩大其手术适应症，是安全有效的。

参考文献
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