介入栓塞在剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血中的临床应用

张佩玲 罗淑贞：广州市花都区人民医院 广东广州 510800

介入栓塞在剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血中的临床应用

张佩玲 罗淑贞
APPLICATION OF INTERVENTIONAL EMBOLIZATION IN THE TREATMENT OF MASSIVE HEMORRHAGE IN CESAREAN SCAR PREGNANCY 
ZHANG Peiling, LUO Shuzhen

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  【摘 要】 目的 探讨介入栓塞在急诊救治剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血中的作用及应用价值。方法 我院2010年1月~2014年6月收治了10例剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血患者，出血量在1 620~3 260 mL，经止血剂、宫缩剂、输血、输液、堵塞纱条等治疗无效后行双侧子宫动脉超选择性插管，注入甲氨蝶呤(MTX)和明胶海绵颗粒栓塞治疗。结果 介入栓塞治疗后，所有患者均在6 h内止血，平均出血停止时间（39±12）h；随访3~6个月，平均（46±14）个月，无发生再次大出血。所有患者介入栓塞后均有程度不同的恶心、腹胀、腹痛症状，7例伴轻中度发热，给予对症处理症状消失，1例休克患者术后出现轻度肝肾功能损害，经保肾保肝治疗好转后出院，无严重并发症。结论 对于剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血患者在常规止血、宫腔纱条填塞无效时可行急诊介入栓塞治疗，可控制出血，避免子宫切除。
  【关键词】 介入栓塞,剖宫产后瘢痕妊娠,大出血,急诊,应用

  【Abstract】 Objective To investigate the effects and application value of interventional embolization in emergency treatment of massive hemorrhage in cesarean scar pregnancy. Methods 10 patients with massive hemorrhage in cesarean scar pregnancy admitted in our hospital from January 2010 to June 2014 with bleeding volume between 1 620 mL and 3 260 mL were given bilateral uterine artery super selective catheterization and injection of methotrexate (MTX) and gelatin sponge particulate embolization therapy after the ineffective treatment of hemostatic agent, tocolytic agents, blood transfusion, infusion and gauze packing. Results After interventional treatment, all patients stopped bleeding within 6h with the average stop time of (3.9±1.2) h; 3-6 months of follow-up visit with the average of (4.6±1.4) months showed no recurrence of massive hemorrhage. After interventional embolization, all patients indicated various degrees of nausea, abdominal distension and abdominal pain, with 7 patients with mild to moderate fever which relieved after given symptomatic treatment and 1 patient with shock who experienced mild damage to liver and kidney function after operation and discharged after the treatment of kidney and liver protective therapy with no serious complications. Conclusion For patients with massive hemorrhage in cesarean scar pregnancy, emergent interventional embolization can be performed to control bleeding and avoid hysterectomy when routine hemostasis or gauze packing is invalid.
     【Key words】  Emergency, Interventional embolization, Cesarean scar pregnancy, Massive hemorrhage, Application
     【Author′s address】 People's Hospital of Huadu District, Guangzhou 510800, Guangdong Province, China 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.09.017

  子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后严重的远期并发症，也是罕见的异位妊娠之一［1］。但近年来，受我国剖宫产率居高不下的影响，CSP的发病率明显升高，由于CSP早期与宫内正常妊娠临床表现相似，一旦行人流刮宫术或继续妊娠，均有可能出现难以控制的大出血［2］，最终为了挽救患者的生命，不得不行子宫切除术。近年来有研究报道介入栓塞术用于产后出血安全有效［3-4］，为此，我院将此技术应用于剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血患者中，取得了满意的效果，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     我院2010年1月~2014年6月收治了10例有剖宫产史、腹痛史和停经史患者，年龄23~41岁，平均年龄（328±98）岁，停经时间42~95 d，平均停经时间（624±191）d；彩超检查提示子宫下段切口增厚，平均厚度（41±13）mm，切口处可见孕囊或不均质回声团块，孕囊最大径线11~58 cm；实验室检查血清人绒毛膜促性腺激素3 200~41 080 ng/mL，其中7例患者停经后曾行人工流产后发生大出血，3例患者因阴道大出血就诊，出血量1 500~2 000 mL的2例，2 000~3 000 mL 7例，3 000 mL以上1例，平均出血量（2 548±637）mL。
1.2 介入栓塞方法
     所有患者介入栓塞前均行碘过敏试验，开通静脉通路和心电监护，并常规备血；采用40~50F Corbra、RH、Yashiro、PIG导管，造影剂为优维显370；所有患者均取仰卧位，常规消毒铺巾后于飞利浦Allura FC20平板DSA监视下。应用改良Seldinger技术穿刺一侧股动脉，导丝引导下置入5F猪尾导管于L3~L4腹主动脉椎体处，以12 mL/s速度注入15 mL造影剂，寻找子宫动脉出血情况；然后更换为4FRH导管，分别进入双侧髂动脉，以3 mL/s速度再次注入8 mL造影剂，确定出血动脉后双侧子宫动脉超选择插管，“冒烟”证实后，缓慢经动脉导管注入40~80 mL生理盐水稀释的甲氨蝶呤60~100 mg（根据体表面积计算，50 mg/m2），再用1 mm×1 mm×10 mm明胶海绵颗粒栓塞进行双侧子宫动脉栓塞后，再次以12 mL/s速率注入3 mL造影剂，仔细观察双侧动脉及分支血流情况，确认子宫供血消失或明显减少后，撤出导管至双侧髂内动脉，再次注入造影剂确认无出血后撤出导管，观察30 min，经下腹部压迫子宫无阴道出血，患者生命体征平稳后拔管并加压包扎。
1.3 观察指标
     术后密切观察有无阴道出血，每周行彩超检查1次子宫瘢痕包块供血情况，每3 d复查血清人绒毛膜促性腺激素变化。记录介入栓塞治疗后患者出血停止时间，有无腹胀、腹痛、恶心、发热等不良反应；患者介入栓塞治疗后均至少随访3个月，观察有无再出血发生。
     2 结果
2.1 救治效果观察
     10例患者及时行介入栓塞治疗后，2例于2 h内止血，4例于2~4 h止血，所有患者均在6 h内止血，平均出血停止时间（39±12）h；所有患者经支持治疗、扩容后血压回升，复查血清人绒毛膜促性腺激素逐渐下降，彩超检查，瘢痕异常声像图在2个月内消失，随访3~6个月，平均（46±14）个月，无再次大出血发生，患者月经恢复正常，子宫复旧良好。
2.2 并发症发生情况及处理
     10例患者介入栓塞后均有程度不同的恶心、腹胀、腹痛症状，7例伴轻中度发热，给予对症处理包括扩张血管、解痉止痛、改善微循环及抗感染等治疗后消失，1例休克患者术后出现轻度肝肾功能损害，经保肾保肝治疗好转后出院，无严重并发症。
2.3 插管成功率及子宫动脉造影情况
     10例患者注入造影剂后DSA下可见子宫区域造影剂积聚或外溢征像，形状不规则，似点片状，3例患者一侧子宫动脉上下行支同时破裂出血，可见明显的对比剂外溢，5例子宫动脉分支走向异常，迂曲和增粗，1例双侧子宫动脉上下行支同时破裂出血，可见明显的对比剂外溢，2例未见明显的对比剂外溢。
     3 讨论
     CSP是指剖宫产后再次妊娠时，妊娠囊种植于子宫下段剖宫产瘢痕处［5］，发病率约为1：1 800［6］。CSP患者大出血时由于子宫下段积血，临床表现为子宫下段和前穹窿膨出，阴道宫颈段缩短，宫体与子宫下段等宽。目前CSP的病因尚未完全阐明，大多数观点认为是由于剖宫产手术导致子宫内膜缺损，以致受精卵经切口瘢痕处的微小裂隙植入肌层所致［7-10］。由于此处肌层薄弱，随着妊娠囊的增大或行人流刮宫术时，胎盘剥离容易引起子宫大出血，而且出血一旦发生，往往来势凶猛［11］。本组10例患者出血量最多达3 260 mL。传统的止血方法对于此类妊娠效果不佳，子宫切除虽可达到止血的目的，但一旦切除，患者重要的生殖器官丧失，不仅失去生育能力，还会引起一系列心理、生理变化，包括更年期、心血管发病率提前等。
     BROWN于上世纪七十年代最早应用双侧子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血获得成功［12］，不仅挽救了患者的生命，还保住了子宫。从此，双侧子宫动脉栓塞广泛应用于难治性产后出血的治疗中，成为产科取代手术控制出血的首选方法。但CSP并不是单纯的出血，还有妊娠，如果仅行子宫动脉栓塞，只能暂时止血，而妊娠囊的继续发育仍不能避免发生再出血或子宫破裂的风险。万军等［13］应用双侧子宫动脉化疗栓塞治疗了16例CSP患者，全部栓塞成功，无1例子宫切除，也无再出血病例。莫劲思等［14］应用子宫动脉栓塞术结合宫腔镜电切治疗宫颈妊娠大出血10例，均临床治愈，术中出血少，无并发症。本研究对于10例CSP患者先寻找子宫动脉出血点，确定出血动脉后双侧子宫动脉超选择插管，再一次性注入抗代谢化疗药物，并用1 mm×1 mm×10 mm明胶海绵颗粒栓塞，2例于2 h内止血，4例于2~4 h止血，所有患者均在6 h内止血。患者均随访3~6个月，无再次大出血发生。与万军等研究效果相同。
     在行介入栓塞治疗时，要根据患者的出血情况而定，条件允许的情况下尽量超选择至出血动脉，可降低术后并发症的发生率［15］。本组10例患者均完成超选择双侧子宫动脉栓塞，术后患者出现程度不同的恶心、腹胀、腹痛症状，7例伴轻中度发热，给予对症处理包括扩张血管、解痉止痛、改善微循环及抗感染等治疗后消失，1例休克患者术后出现轻度肝肾功能损害，经保肾保肝治疗好转后出院，无其它严重并发症。同时为了确保治疗的安全性，治疗前要做好充分准备，包括补充血容量，促宫缩及维持酸碱及电解质平衡，并常规备血以备不时之需，术后密切观察，出现腹痛、腹胀、发热等及时对症处理。
     综上所述，CSP大出血患者应用急诊介入栓塞治疗疗效确切，安全性好，是替代手术是首选止血方法，更重要的是可保留女性的重要生殖器官，是较为人性化的治疗方式，可迅速止血。

参考文献
［1］ 孙晓龙,石红春.急诊介入栓塞对剖宫产后瘢痕妊娠大出血的应用价值［J］.重庆医科大学学报,2011,36(9):1135-1137.
［2］ 王 慧,陈文华,何忠明,等.子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠大出血的整体护理［J］.护理实践与研究,2014,11(2):68-69.
［3］ 任翰淼.瘢痕妊娠流产大出血临床观察［J］.河北医药,2010,32(12):1572-1573.
［4］ 李树来.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠12例临床诊治分析［J］.中国妇幼保健,2008,23(26):3673-3674.
［5］ 孙晓龙,石红春.介入栓塞治疗产后大出血33例报道［J］.重庆医学,2011,40(10):1002-1003,1005.
［6］ 戚瑞虹,桂定清.子宫动脉介入栓塞化疗术在特殊部位妊娠治疗中的应用研究［J］.河北医学,2014(10):1598-1601.
［7］ 朱振宁,高 娟,魏 娜,等.子宫动脉介入栓塞术在中孕前置胎盘状态大出血患者抢救中的应用［J］.陕西医学杂志,2014(6):761.
［8］ 陈文忠,钟粤明,郭 曼,等.难治性妇产科大出血栓塞治疗的临床应用［J］.医学影像学杂志,2011,21(4):565-568.
［9］ 魏华莉,王成纲.术中介入栓塞在产后出血中的应用4例分析［J］.中国误诊学杂志,2010,10(24):6022.
［10］ 王宏锋.剖宫产术后早期妊娠88例流产临床观察［J］.中国实用医药,2015(1):126-127.
［11］ 马发鹏,李彩霞,王景斌,等.介入治疗在妇科疾病的临床应用分析［J］.放射学实践,2002,17(2):105-106.
［12］ 黄月英.经阴道彩超对子宫下段瘢痕妊娠的诊断价值［J］.现代医院,2014(8):77-78.
［13］ 万 军，王海云，叶 磊，等.双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠大出血的临床应用［J］.介入放射学杂志,2009,7(18):499-502.
［14］ 莫劲思,董小萍,苏宝兰.子宫动脉栓塞术结合宫腔镜电切在宫颈妊娠大出血治疗中的作用［J］.实用医学杂志,2014,30(2):274-275.
［15］ 梁义娇,冯庆艺,叶富永,等.经阴道超声引导下介入治疗子宫瘢痕妊娠［J］.现代医院,2013,13(10):14-15.