快速康复外科对右半结肠癌根治术的作用

敖 平 林旭辉：惠州市第三人民医院 广东惠州 516000

快速康复外科对右半结肠癌根治术的作用


敖 平 林旭辉
CLINICAL VALUE OF FAST TRACK SURGERY USED IN RIGHT COLON CANCER RADICAL
AO Ping, LIN Xuhui

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  【摘 要】 目的 探讨快速康复外科（fast track surgery,FTS）在右半结肠癌根治术的临床实施策略及效果。方法 随机选取2013年6月~2014年12月期间拟行腹腔镜根治术治疗的右半结肠癌根患者72例并按数字随机法分为观察组和对照组各36例。观察组根据FTS进行治疗策略的制定和实施，对照组采取传统腹腔镜根治术治疗。统计两组应激反应、手术时间、术中出血量、首次排气时间、首次排便时间、停止输液时间、术后引流量、拔除引流管时间、术后住院时间及术后并发症发生情况。结果 两组术前血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平、手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（p>005）。两组术后24 h血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平均较术前出现不同程度的升高，且观察组24 h血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平均较对照组降低，差异有统计学意义（p<005）。观察组术后首次排气时间、首次排便时间、停止输液时间、拔除引流管时间和术后住院时间分别为（43.62±8.21）h、（50.42±6.85）h、（5.51±108）d、（4.12±0.85）和（5.42±1.13）d，均短于对照组的（56.65±8.26）h、（64.78±8.26）h、（9.53±4.13）d、（7.78±143）d和（10.62±2.14）d，差异有统计学意义（p<005）。观察组术后引流量［（602.54±165.78）ml］少于对照组［（126528±572.94）ml］，并发症的总发生率（8.33%）亦低于对照组（25.00%），差异有统计学意义（p<005）。结论 根据FTS进行腹腔镜右半结肠癌根治术治疗策略的制定和实施可有效促进患者康复并减少并发症的发生，值得临床推广使用。
  【关键词】 快速康复外科,右半结肠癌,根治术,临床,实施策略

  【Abstract】 Objective To study the clinical implementation strategy analysis about fast track surgery (FTS) used in right colon cancer radical. Methods 72 patients with right colon cancer laparoscopic treatment in our hospital from June, 2013 to December, 2014 were randomly selected and divided into observation group (n=36) and control group (n=36) by numeric randomized method. Observation group adopted treatments based on FTS while control group treated with conventional laparoscopic radical prostatectomy. Stress reaction, operation time, intraoperative blood loss, exhaust time, defecation time, stop the infusion time, drainage amount and postoperative drainage tube root out time, postoperative hospital stay and postoperative complications of two groups were statistically analyzed. Results Preoperative blood cortisol, fasting blood glucose, serum IL-6 and plasma CRP level of two groups, operation time and compare differences of 2 groups had no statistical significance (p>0.05). Postoperative 24 h blood cortisol, fasting blood glucose, serum IL-6 and plasma CRP level of two groups were higher than that of preoperative. Postoperative 24 h blood cortisol, fasting blood glucose, serum IL-6 and plasma CRP level of observation group were lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (p<0.05). In observation group, the exhaust time, defecation time, drainage tube root out time, stop infusion time and postoperative hospital stay of observation group were (4362±821) h, (5042±685) h, (551±108), (412±085)d and (542±113)d respectively, which were shorter than the (5665±826)h , (6478±826) h, (953±413)d, (778±143) d and (1062±214)d of the control group, and the difference was statistically significant (p<005). Rainage amount of observation group［(60254±16578) ml］ was less than that of the control group［(126528±57294) ml］; And the total complications incidence of observation group (833%) was lower than that of the control group (2500%), and the difference was statistically significant (p<005). Conclusion Implementation of laparoscopic treatment based on FTS used in right colon cancer radical can effectively promote patients recovery and reduce complications. thus it is worthy of clinical promotion use.
     【Key words】  Fast track surgery, Right colon cancer, Radical prostatectomy, Clinical, Implementation strategy
     【Author′s address】 The Third People's Hospital of Huizhou City, Huizhou, Guangdong, 516000, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.021

  近年来随着生活水平的提高和生活方式的改变，我国结肠癌的发病率逐年上升，其死亡率约为6.8%，在我国恶性肿瘤死亡率中居于第五位［1］。结肠癌的治疗常采用外科手术治疗，近年来随着医疗技术的发展，结肠癌术后复发率有所下降，但术后出血、感染、肠梗阻、乳糜漏等并发症的发生率仍较高［2］。减少术后并发症从而促进患者快速康复是结肠癌治疗中亟需解决的问题。传统胃肠科手术术前准备时间长，术后并发症多，患者常可出现营养流失，不利于患者术后康复［3］。针对围术期治疗弊端，2001年丹麦哥本哈根学者Henik Kehlet提出快速康复外科理念［4］。快速康复外科可通过改变围术期治疗方案和措施减少患者手术创伤并降低围术期应激反应，加速患者术后康复，其在胃肠科围术期中的应用可取得较好的临床效果［5］。然而目前国内外将快速康复外科应用于右半结肠癌根治术中的研究报道较少。本研究分析快速康复外科应用于右半结肠癌根治术中对患者应激反应、术后恢复及并发症等的影响，为右半结肠癌根治术治疗方法和措施的改进提供依据，现将结果报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     随机选取2013年6月～2014年12月期间于我院拟行腹腔镜根治术治疗的右半结肠癌根患者72例,并按数字随机法分为观察组（n=36）和对照组（n=36）。纳入标准：①经组织学检查证实为右半结肠癌的患者；②经影像学检查确定无远处转移的患者；③术前无接受放化疗患者；④肿瘤直径小于5 cm患者；⑤ASA Ⅰ~Ⅲ级患者。排除标准：①排除因畸形肠梗阻或穿孔而行急诊手术患者；②排除复发性或转移性右半结肠癌患者；③排除合并心肝肾等严重功能障碍或其他恶性肿瘤患者；④排除不同意参与实验患者。观察组男22例，女14例;年龄38~76岁，平均（60.76±8.75）岁。对照组男23例，女13例;年龄41~78岁，平均（61.52±9.78）岁。观察组和对照组性别、年龄等基本资料比较差异均无统计学意义（p>005），一般资料具有可比性。
1.2 治疗干预方法
     两组均行右半结肠癌根治术治疗，观察组根据FTS进行治疗策略的制定和实施，对照组采取传统腹腔镜根治术治疗，具体情况见表1。

表1 观察组和对照组治疗干预方法比较

 

治疗干预项	观察组	对照组
术前教育	术前告知患者及其家属围术期处理措施及可能出现情况	术前告知患者及其家属手术相关知识和手术风险
术前准备	术前6 h禁食，术前10 h和2 h进水并,口服共1 500 ml的5%葡萄糖溶液(糖尿病患者口服等量木糖醇)，不行肠道准备	术前3 d口服流质食物,行肠道准备和常规术前12 h禁食，8 h禁水
鼻管和胃管	不安置鼻管或胃管	术前常规安置鼻管和胃管，术后肛门排气后拔管
麻醉方法	采用半衰期较短的药物行全麻	常规行全麻
输液	控制性输液，术中1 500 ml以内，术后当天2 500 ml以内	常规输液和静脉营养支持
引流管	不常规放置，放置患者于术后1 d后拔除	常规放置引流管
体温和室温控制	维持体温并控制手术室内温度23~25 ℃	不行体温和室温控制
术后镇痛	硬膜外镇痛泵24~48 h，或口服非阿片类止痛剂，不采用阿片类止痛药	静脉镇痛泵24~48 h，采用阿片类止痛药
早起活动	术后1 d鼓励患者适当下床活动	术后3 d患者卧床，3 d后随患者医院下床活动
术后禁食	术后1 d早期饮水和口服进食。	肛门排气后再开始饮水进食。
抗生素应用	术前半个小时使用一次，手术时间长于3 h患者术后追加一次	术前半个小时使用一次，术后常规预防性抗生素使用3~5 d
不良反应和预后	监测不良反应和预后情况	不行不良反应和预后情况监测

1.3 检测方法
     检测两组术前和术后24 h血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平，统计两组手术时间、术中出血量等手术情况以及首次排气时间、首次排便时间、停止输液时间、术后引流量、拔除引流管时间、术后住院时间及术后并发症等术后情况情况。受检者均于受检当日抽取空腹静脉血3 ml以5 000 r/min离心10 min后分离血清和血浆置于-4 ℃冰箱中保存待查。血清IL-6水平的检测采用酶联免疫吸附（ELISA）法，IL-6试剂盒由晶美试剂公司提供，酶标仪为Alisei全自动酶联免疫分析仪。空腹血糖检测采用罗氏罗康全血糖检测仪。血浆CRP水平检测采用免疫透射比浊法，仪器为德灵公司的Xpand全自动分析仪。血皮质醇放免试剂由上海生物制品研究所提供，仪器为德灵公司的Xpand全自动分析仪。
1.4 统计学方法
     采用SPSS 19.0软件，计量资料以(±s)表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用卡方检验，以p<005为差异有统计学意义。
     2 结果
2．1 两组应激反应情况比较
     两组术前血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平等应激反应相关指标比较差异均无统计学意义（均p>005）。术后24 h两组血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平均较术前出现不同程度的升高，且与对照组比较，观察组术后24 h血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平均降低，差异有统计学意义（p<005）。见表2。

表2 两组应激反应情况比较

（n=26,±s）

组别	时间	皮质醇/(nmol·L-1)	空腹血糖/(mmol·L-1)	IL-6/(ng·L-1)	CRP/(mg·L-1)
观察组	术前	448.95±124.851)	4.69±0.281)	26.58±6.411)	3.52±0.521)
	术后24 h	488.52±133.782)	5.67±0.352)	79.58±9.652)	12.85±4.682)
t		4.05	4.28	7.48	8.95
p		<0.05	<0.05	<0.01	<0.01
对照组	术前	450.67±126.78	4.67±0.31	27.11±6.48	3.46±0.81
	术后24 h	528.56±154.71	7.12±1.42	105.78±10.22	24.47±5.54
t		4.95	5.12	8.16	13.62
p		<0.05	<0.05	<0.01	<0.01

 注：与对照组比较，1)p>005，2)p<005
2．2 两组手术情况比较
     观察组和对照组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（p>005），见表3。
2.3 两组术后情况比较
     与对照组比较，观察组术后首次排气时间、首次排便时间、停止输液时间、拔除引流管时间和术后住院时间较优，术后引流量亦较少，差异有统计学意义（p<005），见表4。
2.4 两组并发症发生情况比较
     观察组术后咽喉疼痛、恶心呕吐、腹胀、肠梗阻、切口感染、

表3 两组手术情况比较

（±s）

组别	例数	手术时间/min	术中出血量/ml
观察组	36	81.52±10.85	201.87±25.62
对照组	36	83.15±10.57	206.52±25.77
t		1.48	1.05
p		>0.05	>0.05

肺部感染、乳糜漏、重置胃管等并发症的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（p<001），见表5。

表4 两组术后情况比较

 

组别	例数	首次排气时间/h	首次排便时间/h	停止输液时间/d	术后引流量/ml	拔除引流管时间/d	术后住院时间/d
观察组	36	43.62±8.21	50.42±6.85	5.51±1.08	602.54±165.78	4.12±0.85	5.42±1.13
对照组	36	56.65±8.26	64.78±8.26	9.53±4.13	1265.28±572.94	7.78±1.43	10.62±2.14
t		5.12	4.92	5.57	6.98	5.87	5.92
p		<0.05	<0.05	<0.05	<0.01	<0.05	<0.05

表5 两组并发症发生情况比较

（例）

组别	例数	咽喉疼痛	恶心呕吐	腹胀	肠梗阻	切口感染	肺部感染	乳糜漏	重置胃管	总并发症发生率
观察组	36	1	1	0	0	1	0	0	0	8.33%
对照组	36	1	2	1	1	1	1	1	1	25.00%
2										12.85
p										<0.01

3 讨论
     结肠癌是我国的常见恶性肿瘤，其发病率近年来呈现逐年递增的趋势，可明显影响患者的健康和生活，甚至危及患者的生命安全。目前结肠癌的治疗以外科手术治疗为主［6］。随着近年来医疗水平的发展和提高，腹腔镜技术在结肠癌治疗中的应用得以推广，患者术后复发率亦明显降低［7-9］。然而患者术后应激反应和并发症等的发生率仍较高，对患者的康复影响较大。预防术后应激反应和并发症等的发生对促进右半结肠癌患者术后康复具有重要意义。近年来快速康复外科作为新的外科模式在临床上的应用不断发展［10］。快速康复外科基于循证医学，通过对传统医疗和护理方案和措施进行一系列的改进，从而达到减轻患者痛苦、减少术后应激反应和并发症、预防患者营养流失、促进患者术后快速康复、减少术后住院时间和住院费用等目的［11-12］。有研究表明，快速康复外科理念在腹腔镜手术及其围术期护理中具良好的应用效果［13-19］。快速康复外科应用于右半结肠癌根治术治疗亦可能取得较好的效果。然而目前国内外将快速康复外科应用于右半结肠癌根治术中的研究报道甚少，明确快速康复外科在右半结肠癌根治术的临床实施策略及其改善患者术后应激状态、减少并发症发生和促进患者康复的效果，可为右半结肠癌根治术治疗方案和措施的改进及患者预后的改善提供指导。
     本研究结果显示，根据快速康复外科理念制定右半结肠癌根治术临床实施策略并应用于临床治疗中可有效控制血皮质醇、空腹血糖、血清IL-6和血浆CRP水平等应激反应相关指标水平，降低患者术后应激反应，减轻患者痛苦，有利于患者术后快速康复。将快速康复外科应用于右半结肠癌根治术中亦可在一定程度上缩短首次排气时间、首次排便时间、停止输液时间、拔除引流管时间和术后住院时间，减少术后引流量，促进患者的快速康复。快速康复外科应用于右半结肠癌根治术中并不会增加手术时间和术中出血量，且术后患者咽喉疼痛、恶心呕吐、腹胀、肠梗阻、切口感染、肺部感染、乳糜漏、重置胃管等并发症的发生率减少，快速康复外科应用于右半结肠癌根治术在降低患者应激反应和促进患者康复的基础上亦可减少并发症的发生，具有良好的可行性和安全性，是右半结肠癌根治术有效的外科治疗模式。快速康复外科术前不常规做肠道准备，禁食和禁水时间短，术后亦可早起恢复饮食，有利于预防患者营养的缺失，为患者的快速康复提供良好的基础。而快速康复外科手术采用的切口较小，术后镇痛充分，可有效降低患者的痛苦，使患者更好地配合后续治疗的完成，有助于疗效的提高和促进患者康复。快速康复外科不常规放置鼻管胃管，术后亦不常规放置引流管，及不良反应和并发症的监测和及时处理，麻醉药物选取半衰期较短的药物，且术后尽量减少抗生素的使用可减少患者应激反应和导管引发的并发症的发生，有利于疗效的提高和患者康复。而术后早期下床活动亦可使患者增强体质，为快速康复提供良好的基础。由于本研究样本量偏小且术后患者康复受个体因素影响较大，因此明确快速康复外科应用于右半结肠癌根治术中的临床实施策略和效果需更大样本量的全麻深入研究。
     综上所述，快速康复外科应用于右半结肠癌根治术可通过改善术前准备、术中治疗和术后治疗等的方案和措施降低应激反应和促进患者的康复，是右半结肠癌有效的外科治疗模式。

参考文献
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