28例胎儿肾脏多囊性病变回顾性分析

基金项目：广东省自然科学基金（编号：S2013040012653）
欧德明 董兴盛 王德刚 江 陵 满婷婷 梁少霞 李海军：中山市博爱医院 广东中山 528403
李志华：广州医科大学附属第三医院 广东广州 510182

28例胎儿肾脏多囊性病变回顾性分析


欧德明 李志华 董兴盛 王德刚 江 陵 满婷婷 梁少霞 李海军
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 28 CASES OF FETAL POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE
OU Deming, LI Zhihua, DONG Xingsheng, et al

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  【摘 要】 目的 探讨胎儿肾脏多囊性病变的临床价值及意义。方法 回顾性分析产前诊断中心检出的28例胎儿肾脏多囊性病变的超声影像特点、染色体核型分析结果及临床随访情况。结果 28例胎儿肾脏多囊性病变，婴儿型多囊肾3例，多囊性发育不良肾24例，成人型多囊肾1例。3例婴儿型多囊肾，2例胎儿染色体核型未见异常，1例胎儿核型为46，XY，inv（9）（p11q13），3例孕妇均选择终止妊娠。1例成人型多囊肾胎儿染色体核型为46,XY,t(6;22)(p21;q11.2)，出生后随访至今体健。24例多囊性发育不良肾胎儿，其中1例47，XY，+18，1例46， XY，13pss，1例46，XX，inv（9）（p11q13），其余21例染色体未见异常。24例中7例引产,14例随访至今身体健康，3例失访。结论 产前超声检查能及时诊断胎儿肾脏多囊性疾病，并建议行介入性产前诊断查胎儿染色体，为判断胎儿预后及临床干预处理提供重要依据。
  【关键词】 产前诊断,胎儿,肾脏多囊性病变,染色体核型分析
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.019

  胎儿肾脏多囊性疾病是最常见的先天性肾脏异常，其种类繁多，包括多囊性肾脏发育不良、常染色体显性遗传多囊肾（成人型）、常染色体隐性遗传多囊肾（婴儿型）等。其临床表现多样，可单侧也可双侧，可单独存在也可合并其他结构畸形。为了进一步明确胎儿肾脏多囊性疾病的诊断和预后，本文报告了在我院产前诊断中心就诊的28例胎儿肾脏多囊性疾病患者，对其产前超声检查、细胞遗传学检查结果及妊娠结局进行回顾性分析，对出生的患儿进行密切随访。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     于2010年1月～2014年12月期间来我院产前诊断中心就诊并行介入性产前诊断的孕妇，孕周为21~35+w，孕妇年龄18~39岁，检查出胎儿多囊肾者，记录有无糖尿病、早孕期感染及遗传病史等。
1.2 产前超声检查
     使用仪器为彩色多普勒超声诊断仪，胎儿进行超声检查：按顺序扫查胎儿头颅、颜面、胸腔、心脏及心室流出道、横膈、腹腔、胃泡、双肾、膀胱、脊柱、四肢、胎盘等，重点观察胎儿双肾大小、轮廓、实质回声及结构，羊水量多少，注意有无合并其他结构畸形。肾脏测量方法参考严英榴主编《产前超声诊断学》的标准［1］。
1.3 细胞遗传学检查
     所有病例均经羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺或心脏穿刺获取胎儿标本，进行胎儿细胞培养、G显带法制片及染色体核型分析。
1.4 随访
     电话随访至胎儿出生后半年以上。
2 结果
     本研究中28例胎儿多囊性肾脏疾病，其中婴儿型多囊肾3 例，成人型多囊肾1例，多囊性发育不良24例。
     3例婴儿型多囊肾均为双侧肾脏病变且合并其他超声异常，1例伴有羊水过少，1例合并胎儿脑积水、房室内间隔缺损及长骨发育不良， 1例合并胎儿脑积水、足内翻。胎儿染色体核型结果1例为46，XY，inv（9）（p11q13），2例未见异常。3例孕妇均选择终止妊娠。
     1例成人型多囊肾为双侧肾脏病变，羊水量正常，胎儿染色体核型为46,XY,t(6;22)(p21;q11.2)。出生后随访至今，身体健康，患儿有成人型多囊肾家族史，父亲及爷爷均确诊为多囊肾，合并高血压病。
     24例多囊性发育不良肾病例中仅1例为双侧肾脏病变，其余为单侧肾脏病变。其中4例伴有羊水过多，7例合并其他结构异常或软指标异常（胎儿法洛四联征、右房右室增大、心律失常、桡骨缺失、单脐动脉、脉络丛囊肿）。胎儿染色体核型结果1例47，XY，+18，1例46， XY，13pss，1例46，XX，inv（9）（p11q13），其余21例未见异常。其中7例多囊性发育不良胎儿引产(1例胎儿18三体综合征，1例胎儿风疹病毒感染，1例胎儿合并复杂先天性心脏病，1例胎儿合并多发结构畸形，3例孕妇要求引产），其余17例胎儿出生时未见异常，3例失访，14例随访至今均身体健康。多囊性肾脏疾病胎儿的产前诊断结果及随访情况见表1。
3 讨论
3.1 胎儿肾脏多囊病变的类型
     肾脏囊性疾病具有较多种类，且产前表现各不相同，遗传方式亦明显不同。胎儿肾囊性发育不良分型标准参照美国妇产科超声诊断学标准［2］，将胎儿 ＰＲＤ分为 ４型，即婴儿型多囊肾（ＰｏｔｔｅｒⅠ型）、多囊性发育不良肾（Ｐｏｔｔｅｒ Ⅱ型）、成人型多囊肾（ＰｏｔｔｅｒⅢ型）、梗阻性囊性发育不良肾（ＰｏｔｔｅｒⅣ型）。我院行产前诊断胎儿病例中暂未遇见梗阻性囊性发育不良肾病例，因此，本文研究暂以前面三种多囊性病变进行讨论。三种肾脏囊性病变超声影像区别要点及发生率总结见表2。

表1 多囊性肾脏疾病胎儿的产前诊断结果及随访情况

分组	例数	羊水量	染色体分析	妊娠结局及随访情况
婴儿型多囊肾（双侧）	3	2例羊水量正常 1例羊水过少	2例染色体未见异常 1例46，XY，inv（9）（p11q13）	3例均引产
成人型多囊肾（双侧）	1	羊水量正常	46,XY,t(6;22)(p21;q11.2)	随访至今身体健康
多囊性发育不良1)	24	4例羊水过多 20例羊水量正常	1例18-三体 1例46，XY，13pss 1例46，XX，inv（9）（p11q13） 21例染色体未见异常	7例引产 14例随访至今身体健康,3例失访

 注:1)24例中1例为双侧，其余为单侧

表2 三种肾脏囊性病变超声影像区别要点、发生率及再发风险

分类	超声影像区别要点	发生率及再发风险
婴儿型多囊肾ARPKD （常染色体隐性遗传）	双侧肾脏对称性、均匀性增大、双肾回声增强、肾髓质病变、分界不清、多发微小囊肿	活产出生率为1∶ 40 000 再发风险为25%
成人型多囊肾ADPKD （常染色体显性遗传）	超声产前超声检查与ARPKD相似，为双侧肾脏对称性、均匀性增大，肾脏回声增强，但肾区可见多个大小不等的囊性结构，肾髓质低回声，且肾髓质无明显增大。如果其父母肾脏检查时一发现多囊性改变，更能支持ADPKD的诊断。	活产出生率为1∶ 1 000 再发风险为50%
多囊性发育不良肾MCKD	肾脏增大且失去正常肾脏组织结构，取而代之的是大小不等数量不一的囊腔，多象一串葡萄，受累肾脏形态异常，单侧或双侧肾脏受累	发生率1/3 000 单独的MCDK通常是散发的，再次妊娠风险低

3.2 各类型肾脏多囊病变的胎儿预后
     婴儿型多囊肾胎儿围生期可表现为严重的肾脏病变，胎儿预后不良，出生后多在新生儿期死亡。本研究3例婴儿型多囊肾中，2例羊水量正常，其妊娠早期胎儿肾脏大小在正常范围，羊水量亦正常，后期肾脏才明显增大，大部分在24 w后产前超声才发现肾脏回声异常。当合并羊水减少时，提示肾功能严重受累。当产前超声发现胎儿肾脏回声异常，需密切追踪胎儿肾脏回声及大小变化，建议2~4 w监测一次。产前超声诊断婴儿型多囊肾脏，孕妇可选择终止妊娠放弃胎儿。
     成人型多囊肾多数在成人期发病，约40岁左右才表现有高血压和肾功能衰竭症状，40岁前可以无任何临床表现。本研究中1例成人型多囊肾，患儿父亲及外公也为多囊肾，均30多岁出现高血压，现肾功能正常，一直服用降血压药物治疗。患儿出生后随访至今没有任何临床不良表现， 但其远期预后还需进一步观察，建议患儿定期体健。目前无法对成人型多囊肾患儿进行病因治疗， 仅能当并发症出现时进行对症治疗。婴儿型多囊肾和成人型多囊肾两者鉴别困难时，若胎儿父母中有多囊病史，更支持后者诊断。所以对于产前超声发现胎儿双侧肾脏对称性、均匀性增大、双肾回声增强进行遗传咨询时，询问家族史及检查胎儿父母肾脏超声尤其重要［3］。
     多囊性发育不良肾大多数为单侧肾脏发病，对侧肾脏多为发育正常，预后良好；若为双侧病变，多因肾功能不良而伴有羊水过少，通常胎儿预后不良［4］。因此，在临床遗传咨询中，要注意对侧肾脏及羊水量的追踪，并排除肾外畸形，建议定期超声检查及随访。本研究中24例多囊性发育不良肾胎儿中有1例为18-三体综合征，因此对于胎儿肾脏囊性病变，需建议孕妇行介入性产前诊断查胎儿染色体。17例出生的多囊性发育不良肾患儿均为单侧病变，出生时均未见异常， 3例失访，14例患儿随访至今均身体健康。据文献报道，多囊性发育不良肾患儿单侧肾脏病变出生后随访18%于1岁内病变消失，13%病变于2岁消失，23%于5岁消失，44%于5岁后维持不变，估计20岁后均会消失［5］。
3.3 胎儿肾脏多囊病变合并肾外病变
     在产前超声检查中，若发现胎儿肾脏囊性疾病，要仔细排除肾外病变，肾外病变部位有中枢神经系统、心血管、四肢、消化系统等。Lazebnki等［6］的研究表明，35%的肾脏发育不良胎儿合并有肾外畸形，包括心脏、脊柱、四肢、颜面和脐带等。本研究中28例肾脏多囊性病变胎儿约近1/3（9/28）出现肾外病变，其中2例为确诊婴儿型多囊肾，1例确诊为18-三体综合征，其中6例孕妇选择终止妊娠。
3.4 胎儿肾脏多囊病变的羊水量与胎儿预后
     胎儿出现肾脏囊性疾病时，羊水量大部分正常，婴儿型多囊肾可合并羊水过少。羊水量与胎儿预后关系密切，羊水过少考虑双侧肾脏功能均失代偿，胎儿预后不良可能性大，是引起胎儿预后不良的关键指标之一。羊水过少在妊娠各期都可能给胎儿带来不良后果，因脐带受压、宫缩直接影响胎盘血液循环致胎儿窘迫，甚至死亡［7］。研究表明越早发现羊水过少，患儿预后越差，＜28 w被诊断为羊水过少的胎儿死亡危险性比＞28w者增加75倍［8］。
3.5 胎儿肾脏回声增强的临床处理分析
     产前超声发现肾脏回声强度超过正常胎儿肝脏回声时，提示胎儿肾脏回声增强，主要是因为肾脏内出现多发囊肿，囊肿之间的界面超声反射导致［9］。本研究中胎儿肾脏回声增强有9例，约占1/3（9/28）。胎儿出现肾脏回声增强有20%是肾脏的一种常见变异，没有不良妊娠结局，但80%也常见于肾脏发育不

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良、染色体异常、成人型和胎儿型多囊肾、Pearlman综合征、Beckwith-Wiedemann综合征、巨细胞病毒感染等情况［10-11］。在产前超声发现胎儿肾回声增强的情况下，应该考虑羊膜腔穿刺术、胎儿染色体检查等遗传学的检查以及TORCH检查、胎儿MRI检查，以便更好地评估泌尿生殖道感染和肾实质。
     综上所述，胎儿肾脏多囊性疾病种类繁多，产前表现多样，需要我们做好超声检查及产前诊断，对多囊性疾病作出正确的诊断及临床处理和出生预后的评估。

参考文献
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