腰腹部脂肪抽吸术对糖脂代谢的影响

基金项目：宜昌市科技研究与开发项目（编号:A11301-41）
徐永芬 郭建平 周宗贵：宜昌市第二人民医院 湖北宜昌 443000

腰腹部脂肪抽吸术对糖脂代谢的影响

徐永芬 郭建平 周宗贵
EFFECTS OF WAIST AND ABDOMEN LIPOSUCTION ON GLUCOSE AND LIPID METABOLISM
XU Yongfen, GUO Jianping, ZHOU Zonggui

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  【摘 要】 目的 旨在探讨腰腹部脂肪抽吸术对患者糖脂代谢的影响。方法 对2013年4月6日~10月6日宜昌市第二人民医院接受腰腹部脂肪抽吸术的中心型肥胖女性患者30例术前和术后3个月时分别采晨起空腹血，进行血糖、血脂、糖化血红蛋白等方面检查。结果 30例中心型肥胖患者行吸脂术后3个月的糖化血红蛋白水平均较术前显著下降(p<0.05)。同时血糖、血脂、空腹胰岛素水平均较术前下降（p<005）。结论 中心型肥胖患者行脂肪抽吸术可降低自身糖化血红蛋白水平，同时可致血糖、血脂、空腹胰岛素水平改变，且这种改变有利于降低糖尿病患者的并发症的风险。
  【关键词】 脂肪抽吸术,脂肪代谢,糖代谢,糖化血红蛋白

  【Abstract】 Objective To investigate the effects of waist and abdomen liposuction on glucose and lipid metabolism in patients. Methods 30 female patients with central obesity who underwent the waist and abdomen liposuction in our hospital from April 6, 2013 to October 6, 2013 were selected. For all cases, morning fasting blood within 3 months was collected before and after surgery respectively to examine blood glucose, blood lipids, glycated hemoglobin and other inspections. Results Glycated hemoglobin levels of the 30 cases undergoing liposuction surgery after 3 months were significantly lower than those at 3 months before surgery (p<0.05). Meanwhile, levels of glucose, lipids, fasting insulin were lower than those before surgery (p<0.05). Conclusion Liposuction can reduce glycated hemoglobin levels in cases of central obesity. Meanwhile, it can change levels of blood sugar, blood lipids, fasting insulin, which will help reduce risks of complications of diabetics.
     【Key words】  Liposuction, Adipose metabolism, Glucose metabolism, HbA1c
     【Author′s address】 The Second People's Hospital of Yichang; Yichang 443000, Hubei Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.023

  我国成年人中分别有27.1%、31.4%和12.2%为中心性肥胖、超重和肥胖，而肥胖与高血脂、高血压、血糖代谢异常、心脑血管疾病密切相关；腰围每增加一个标准差，发生糖尿病或糖尿病和血脂异常的危险分别是BMI每增加一个标准差的1.7倍和2.2倍；与腰围相比，BMI对高血压或高血压伴血脂代谢异常的影响更大，每增加一个标准差，风险分别增加2.3倍和1.7倍。糖化血红蛋白作为反映长期平均血糖水平的重要指标，HbA1c控制与慢性并发症的发生发展有密切关系，HbA1c与慢性并发症的研究证实，糖化血红蛋白每增加1%其慢性并发症平均增加12%，糖化血红蛋白每下降1%，可以使糖尿病死亡风险下降21%，心脏病发作率减少14%，微血管并发症率下降37%，周围血管疾病发病率减少43%，由此可见糖化血红蛋白是检测糖尿病患者慢性并发症发生的重要指标［1］。
     长期的高血糖状态可以加速糖化血红蛋白的生理过程，使其浓度明显上升［2］，若这种状态长期持续即可致人体内生成糖基化终产物（Advanced Glycation End Products，AGEs）。糖基化终产物的形成与心血管疾病的发生密切相关，可损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的发生［3］。同时HbAlc可使内皮素活性增加，激活平滑肌内皮素-A 受体，刺激肾素-血管紧张素系统，促血管收缩，使血压升高，也可在血管壁堆积，引起胶原纤维间的过度交联，这种情况下胶原纤维的机械强度增强，血管硬化，顺应性降低，致使血压升高［4］，因此对心血管疾病的患者而言，控制糖化血红蛋白水平对动脉粥样硬化相关疾病的预防和治疗会有积极效果［5］。
     脂肪抽吸技术临床应用普遍，技术较为成熟，安全性和有效性已毋庸置疑。国外已有对大容量吸脂术中和吸脂术后血脂水平影响的研究报道，表明脂肪抽吸术对脂肪代谢的影响不仅安全而且有益［6］，但通过脂肪抽吸术去除大量皮下堆积的脂肪组织后，对糖尿病患者的血糖控制、疗效考核的有效检测指标糖化血红蛋白的影响目前尚无研究结论。本研究旨在通过测定脂肪抽吸术前后糖化血红蛋白等指标的变化，以了解脂肪抽吸术在去除大量皮下脂肪的同时是否对糖化血红蛋白等心脑血管危险因素产生有益的影响，为探讨去除心脑血管危险因素提供新思路和新方法。
     1 材料与方法
1.1 研究对象
     自2013年4月6日~10月6日，在宜昌市第二人民医院接受腰腹部脂肪抽吸术的女性患者30例，均为中心性肥胖，年龄在18~50岁，经检测患者均符合吸脂术的适应证，手术前后各项检查均告知患者并经同意，且自愿接受后续随访检查，以作术前术后对比。
     入选标准：18～50岁，身体健康，体重超标< 30%，且皮肤弹性较好。
     排除标准：重大疾病(如慢性阻塞性肺部疾病、缺血性心脏病、高血压控制不良等),严重肥胖,严重全身性疾病。对于体重超过标准体重30%，手术应慎用，因为BMI≥30 的肥胖者对呼吸抑制剂(如镇静剂和止痛剂) 敏感性增高, BMI≥35 的病态肥胖者易发生睡眠窒息, 这使肥胖者在美容外科手术中使用镇静或麻醉剂时都面临风险［7］。轻度糖尿病及皮肤松垂者，极易影响术后恢复及效果，同样须慎用。
1.2 研究方法
     患者于术前和术后3个月分别采晨起空腹静脉血6 ml，检测糖化血红蛋白（糖化血红蛋白分析仪HA-8160）、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白胆(LDL-C)、载脂蛋白A1（APOA1）、载脂蛋白B（APOB）、空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素（FINS）的浓度变化，同时通过研究患者术前术后的体重指数、腰臀比变化，了解吸脂对患者形体的影响。
     体重指数：体重（kg）/身高2（m）。
     腰臀比：是腰围和臀围的比值，取被测者髂前上嵴和第十二肋下缘连线中点，皮尺紧贴软组织但不压迫，环腹一周测量所得到的数值为腰围。臀围为经臀部最隆起部位测得身体水平周径。 
1.3 手术方法
     患者均于全麻下行常规腹部脂肪抽吸术，吸脂量约1 500～2 500 ml(平均2 170 ml)。按照09%氯化钠注射液500 ml+2%利多卡因注射液10 ml+肾上腺素1 ml+碳酸氢钠15 ml的比例配制肿胀液。
1.4 统计方法
     所得数据采用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析，数据以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，p<0.05，表示两组间比较具有统计学差异。
2 结果
2.1 患者行吸脂手术后糖化血红蛋白、血糖及空腹胰岛素水平变化
  取空腹血糖以及糖化血红白水平及空腹胰岛素水平作为检测指标，实验数据表明吸脂术后3个月这三项指标均较术前发生显著下降(p<0.05)。说明吸脂术后患者空腹血糖、糖化血红蛋白较术前下降明显（见表1）。

表1 吸脂术前后患者糖化血红蛋白、血糖及
空腹胰岛素水平变化

(±s)

	FBG/mmol·L-1	HbAlC/%	FINS/mUm·L-1
术前	5.38±0.42	5.83±0.36	12.13±0.63
术后	5.08±0.431)	5.28±0.321)	9.21±0.191)
t	2.734	6.254	24.305
p	0.008	0.000	0.000

 注：手术前后比较，1)p<005
2.2 中心型肥胖患者行吸脂手术后血脂浓度的变化
  统计结果显示吸脂术后3个月患者血清TC、TG、LDL-C、APOA1和APOB均显著降低(p<0.05)，而HDL-C与术前比较有所升高且差异有显著统计学意义(p<0.05)。这充分表明吸脂术后患者的血脂浓度降低，减少心血管疾病的罹患的风险（见表2）。

表2 吸脂术前后患者血脂变化

(±s,mmol/L)

	TC	TG	HDL	LDL	APOA1	APOB
术前	5.47±0.83	1.28±0.56	1.24±0.14	3.28±0.56	1.20±0.10	0.78±0.09
术后	5.09±0.511)	1.06±0.111)	1.49±0.241)	3.04±0.121)	0.98±0.191)	0.71±0.071)
t	2.137	2.111	-4.928	2.295	5.612	3.363
p	0.037	0.039	0.000	0.025	0.000	0.001

 注:手术前后比较，１)p<005
2.3 手术前后患者体重、腰围、臀围变化
  抽脂手术对于腰围改变明显，同时腰臀比也有明显变化（见表3~表5）。

表3 手术前后患者体重、腰围、臀围变化

（±s）

	体重/kg	腰围/cm	臀围/cm
术前	70±3	86±3	93±5
术后	68±41)	78±41)	92±5
t	2.191	8.764	0.775
p	0.032	0	0.442

 注：患者手术后体重、腰围均较术前下降，1)p＜0.05，差异有统计学意义

表4 手术前后患者腰臀比

（n）

	腰臀比 ＜0.67	正常 （0.67～0.80）	腰臀比 ＞0.80	2	p
术前例数	0	7	23	13.125	＜0.05
术后例数	0	21	9

表5 体重指数

（n）

	偏轻（＜18.5）~ 正常（18.5~24）	超重 （24~28）	肥胖 （＞28）
术前例数	0	10	20
术后例数	5	22	3

 注：2=22.065, p=0.000,抽脂手术术前术后患者体重指数变化有统计学差异
3 讨论
3.1 吸脂技术的发展
     随着社会发展，营养过剩、缺乏锻炼等问题越来越突出，众多患者苦于形体外观欠佳，孜孜追求能重新塑造体形的方法，吸脂技术因此应运而生。吸脂是通过吸取皮下多余的脂肪，达到塑形效果的一种技术。肿胀技术被誉为脂肪抽吸术历史上的里程碑，它兼有手术和麻醉的作用。在此基础上发展出超声吸脂(Zo-cchi，1992 ) 、电子吸脂(Ceccarelli，1995) 、注射器吸脂(Fournier，1995) 、直立位吸脂(Fischer，1995) 等。
     吸脂手段虽多，核心技术却都是负压，负压抽脂是目前最成熟、应用最广泛的一种，其适应证人群需满足以下条件：18~50岁，身体健康，体重超标<30%，且皮肤弹性较好。手术禁忌证则包括: 重大疾病(如慢性阻塞性肺部疾病、缺血性心脏病、高血压控制不良等), 严重肥胖, 严重全身性疾病。对于体重超过标准体重30%，手术应慎用，因为BMI≥30 的肥胖者对呼吸抑制剂(如镇静剂和止痛剂) 敏感性增高, BMI≥35 的病态肥胖者易发生睡眠窒息, 这使肥胖者在美容外科手术中使用镇静或麻醉剂时都面临风险［7］。轻度糖尿病及皮肤松垂者，极易影响术后恢复及效果，同样须慎用。
     目前临床上常用的负压吸脂技术主要有两种：一种是电动法，即普通的负压吸脂，通过局部微切口注入足够的肿胀液，乳化脂肪，再利用负压吸出脂肪，是目前应用最为广泛的一种方法。另外一种则是注射器吸脂法，利用注射器产生的负压将脂肪吸出，较多应用于面颈部的吸脂塑形。一般认为电动吸脂负压大，对于手术区域损伤比较大，而注射器的负压损伤小，且操作灵活方便，故多适用于精细部位的塑形。在目前的整形外科，塑形过程中得到的脂肪组织往往可作再填充等其他用途。超声、电子、共振等方法操作比较省力,有助于浅表脂肪抽吸,利于皮肤回缩，但是设备昂贵、手术费用较高，而且抽出的脂肪细胞已遭到破坏无法再利用等因素影响了在临床的应用，只是有益的补充。
3.2 吸脂对血脂的影响
     高脂血症是指各种原因导致的胆固醇、甘油三脂和(或) 低密度脂蛋白过高和(或) 高密度脂蛋白过低的一种全身脂代谢异常，是导致动脉粥样硬化(Ather Oscler Osis, AS)的高风险因素。动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、多因素的系统性疾病, 主要累及主动脉、冠状动脉、颈动脉、脑动脉等大中型弹性动脉和肌性动脉, 可引起管壁增厚、斑块形成和管腔狭窄, 是心脑血管病变的重要病理过程, 可导致严重的心脑血管并发症，例如: 心绞痛、心肌梗死、脑卒中等, 危害着人类身体健康。
     目前随着人们生活水平的不断提高, 膳食结构发生了变化, 高脂肪、高胆固醇食物摄入过多, 另外人们从事体育锻炼活动的减少等多方面原因导致肥胖的发病率迅速增长，严重影响了患者的身体健康和外观形象。吸脂可通过减少腹部皮下脂肪量达到瘦身美体，同时随着脂肪百分比的下降，对患者各种代谢指标有一定的影响。cazes等研究亦发现，术后3个月时受术者血TC和LDL水平明显降低，HDL水平明显升高。TG和LDL则与心血管疾病密切相关。低密度脂蛋白(LDL)指一类脂蛋白粒子，有着约18~25纳米直径的大小，负责在血液内运载脂肪酸分子至全身供细胞使用。它是由肝脏所产生的极低密度脂蛋白的最终阶段。它只包含有载体蛋白B-100（即一种有4536种氨基酸的蛋白质）。低密度脂蛋白携带的胆固醇（LDL-C）水平与心血管疾病的发生存在紧密的正相关。LDL的降解是经LDL受体途径进行代谢，细胞膜表面的被覆陷窝是LDL受体存在部位，即LDL中的ApoB100被受体识别，将LDL结合到受体上陷窝内，其后再与膜分离形成内吞泡，在内吞泡内经膜H+-ATPase作用，pH降低变酸，LDL与受体分离并与溶酶体融合后，再经酶水解产生胆固醇进入运输小泡体，或者又经ACAT作用再酯化而蓄积。血浆中65%~70%的LDL是依赖LDL受体清除，少部分（约1/3）被周围组织（包括血管壁）摄取异化。一旦LDL受体缺陷，VLDL残粒由正常时大部分经肝LDL受体识别，而改为大部分转变成LDL，使血浆中LDL浓度增加。如果血液中LDL-C浓度升高，它将沉积于心脑等部位血管的动脉壁内，逐渐形成动脉粥样硬化性斑块，阻塞相应的血管，最后可以引起冠心病、脑卒中和外周动脉病等致死致残的严重性疾病。现在已经证实，LDL及其所携带的胆固醇（LDL-C）偏高常会引起冠心病等心脑血管疾病。TG能使LDL-C不进入肝脏代谢，而直接进入导致动脉硬化和粥样斑块崩解的途径。TG又使HDL-C进入肝脏灭活，使得对血管损害有保护作用HDL-C减少。
     HDL的功能是清除内源性胆固醇，HDL水平升高势必会加速体内胆固醇的代谢与清除，以上研究提示，脂肪抽吸术可能有助于降低受术者心血管疾病的发病率。
     本研究通过对脂肪抽吸术后3个月患者进行随访发现了其体内多种反映脂代谢的指标均发生显著变化，其中空腹血糖、空腹胰岛素、TC、TG、LDL-C、APOA1和APOB均较术前显著降低（p<0.05），而HDL-C较术前明显增高（p<005）。TC、TG、LDL-C等可作为检测指标直接反映血脂水平，若上述指标升高，会增加血液的黏稠度，导致血液动力学改变，极易引起动脉粥样硬化、血栓及心脑血管意外。本实验所得数据与之前研究结果相一致，证实了该手术的确可在降低血脂方面起到积极的作用。
3.3 吸脂术对HbAlc的影响
     本实验中的检测指标是糖化血红蛋白（HbAlc），2009年国际专家委员会推荐使用 HbAlc 诊断糖尿病并发表了工作报告［8］，2010 年美国糖尿病协会（ADA）将 HbAlc≥6.5％纳入糖尿病的诊断标准［9］，2011 年 WHO 推荐 HbAlc ≥6.5％作为糖尿病的诊断切点，目前糖化血红蛋白作为检测指标已广泛应用于糖尿病的临床诊断［10］。
     糖化血红蛋白(HbAlc)是血液中的葡萄糖游离醛基与血红蛋白游离氨基间的非酶缩合产物，反映体内既往2~3个月的平均血糖水平，是检测血糖的相对稳定指标［11］，在糖尿病的诊断中具有重要意义，其特点如下：①糖化血红蛋白（HbAlc）的形成不可逆。它是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，其浓度与红细胞平均寿命（平均1200 d）和该时期内血糖平均浓度成正比，因此糖化血红蛋白可以反映体内过去2~3个月的血糖控制水平。②生成缓慢。糖化血红蛋白是逐渐生成的，短暂的血糖升高和血糖降低不会引起糖化血红蛋白的变化，即饮食、应激情况和短时间短期生活方式的改变不影响糖化血红蛋白的浓度。③反映血糖控制水平。这意味着糖化血红蛋白越高，血糖也越高。④较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白指的是在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响［12］，适用目标人群范围广。以上所述，充分证明糖化血红蛋白作为血糖监测指标的先进性、可靠性及可行性。
     相较于临床上传统诊断常用的，糖化血红蛋白作为检测指标更具可靠性［13］，空腹血糖（FPG）和糖耐量（OGTT）二者均反映抽血时即刻血糖水平，易受影响，如在就诊断前数天或数周的短期节食或运动锻炼等即能显著影响FPG 与OGTT的检测，导致结果的误差，但不影响糖化血红蛋白。
     本实验的统计结果显示，脂肪抽吸术后患者空腹血糖、空腹胰岛素和糖化血红蛋白均较术前发生显著降低，说明吸脂术可以影响人体内的糖代谢，GONZALEZ等［14］发现脂肪抽吸术可通过提高胰岛素的敏感性，从而在降低空腹血糖浓度方面发挥积极作用。因此，通过吸除腹部皮下脂肪打破了各种脂肪细胞因子之间已有的病理平衡状态，可使中心型肥胖患者体内脂肪在一定程度上重新分布，同时减轻胰岛素抵抗，从而降低患者血糖水平，在一定程度上改善患者健康状态。
3.4 吸脂对脂糖代谢影响的作用机制
     脂肪组织具有重要的内分泌功能，可产生多种脂源性激素和生物活性因子如脂联素、抵抗素等，同时脂肪组织参与TG合成，腹部脂肪细胞可释放脂肪酸，导致脂肪酸升高，甘油三酯升高，致使胰岛素活性下降。相关文献报道［6］，血清脂联素水平与空腹血清胰岛素、胰岛素抵抗程度、BMI及体脂含量呈负相关。脂联素水平升高，胰岛素抵抗减弱。抵抗素可减弱脂肪细胞、骨骼肌细胞、肝细胞对胰岛素的敏感性，抵抗素与BMI、空腹血糖浓度呈正相关，抵抗素下降，胰岛素敏感性增强。
     另据文献报道［14］，吸脂术后患者血清脂联素水平升高，抵抗素水平下降，胰岛素敏感性增强。空腹胰岛素是反映人群胰岛素抵抗的一个较好的指标。在血糖水平正常或升高的人群中，空腹胰岛素水平增高表明胰岛素抵抗的存在。胰岛素抵抗(Insulin Resistance, IR)是指外周组织（骨骼肌、脂肪和肝脏）对胰岛素的敏感性降低，表现为外周组织对葡萄糖的摄取和利用障碍。肥胖患者早期胰岛β细胞尚能代偿性地增加胰岛素分泌以弥补其效应不足，但久而久之，胰岛β细胞功能会逐渐衰竭，导致糖耐量异常和糖尿病的发生。IR可以与中心性肥胖、高血压、血脂紊乱等病症并存。肥胖是IR和代谢综合征发生发展的重要危险因素，脂肪组织增多和脂肪组织异位分布是导致IR的重要原因［15］。
     本实验的统计结果显示，脂肪抽吸术后患者空腹胰岛素、BMI、TC、TG、LDL-C均显著降低（p<0.05） 。
     综上所述，通过吸脂，可升高患者血清脂联素水平，降低脂肪酸，降低抵抗素水平，降低空腹胰岛素水平，提高胰岛素活性，改善胰岛素抵抗，降低血糖及糖化血红蛋白。
     4 结论
     中心型肥胖患者行脂肪抽吸术后，可以改善患者的脂糖代谢，特别是对糖代谢的影响作用明显，在一定程度上改善人体健康状况，糖化血红蛋白和空腹胰岛素有明显下降。此次研究因样本数量有限，今后将进一步研究是否会降低肥胖患者糖尿病发生率，在轻度肥胖的糖尿病患者通过吸脂手术是否会降低血糖、糖化血红蛋白及并发症的发生。

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