地佐辛复合舒芬太尼在女性乳腺癌根治术术后皮下自控镇痛的价值

卿朝辉 尧新华 肖珍科 周 朴 陈陈燕 鲁 义 谭 花：广州市中医医院 广东广州 510130
通讯作者：尧新华

地佐辛复合舒芬太尼在女性乳腺癌根治术术后皮下自控镇痛的价值

卿朝辉 尧新华 肖珍科 周 朴 陈陈燕 鲁 义 谭 花
EFFECTS OF DEZOCINE COMBINED WITH SUFENTANIL ON PATIENT-CONTROLLED SUBCUTANEOUS ANALGESIA IN WOMEN AFTER RADICAL MASTECTOMY
QING Zhaohui, YAO Xinhua, XIAO Zhenke, et al

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  【摘 要】 目的 观察地佐辛复合舒芬太尼用于女性乳腺癌根治术术后皮下自控镇痛（PCSA）的效果。方法 择期在静吸复合插管全身麻醉下行乳腺癌根治手术女性患者60例，年龄41～68岁，体质量45～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ级。根据随机数字法将患者分为术后镇痛两组，观察组（G组，n=30）和对照组（D组，n=30）。G组采用地佐辛+舒芬太尼皮下镇痛，D组采用舒芬太尼静脉镇痛。两组术后镇痛均采用负荷量+持续剂量+自控给药的模式，负荷量：G组为地佐辛2 mg+舒芬太尼5 μg＋昂丹司琼4 mg，D组为舒芬太尼5 μg＋昂丹司琼4 mg，两组均持续剂量2 毫升/h、按压剂量2 毫升/次、锁定时间15 min。镇痛液：G组为地佐辛0.2 mg/kg+舒芬太尼 1.5 μg/kg +2％利多卡因100 mg+昂丹司琼 8 mg，D组舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼8 mg，两组均用0.9％氯化钠注射液稀释至100 ml。评估两组患者术后镇痛开始后2(t1）、6(t2)、12(t3)、24(t4)、48 h(t5)各时间点的疼痛视觉模拟评分(VAS)、Remesay镇静评分。同时记录术后镇痛48 h内总按压次数、患者的总体满意度及不良反应的发生情况。结果 两组术后各观察时点的VAS评分、Remesay镇静评分、48 h总按压次数，组间比较差异无统计学意义(p＞0.05)。但G组患者恶心（3.3％）、呕吐（0％）、头晕（33％）不良反应发生率低于D组（13.3%、6.8%，26.7%)（p＜0.05）及G组患者满意度(100.0%)高于D组(73.3%)（p＜005）。结论 地佐辛0.2 mg/kg联合舒芬太尼1.5 μg/kg用于女性乳腺癌术后皮下自控镇痛，镇痛效果好，且舒芬太尼的用量少及不良反应发生率低，是一种较为理想的镇痛方式。
  【关键词】 地佐辛,舒芬太尼,皮下自控镇痛,女性乳腺癌根治术

  【Abstract】 Objective To study the effects of dezocine combined with sufentanil on patient-controlled subcutaneous analgesia after radical mastectomy in female patients. Methods 60 female patients with radical mastectomy after static absorption composite combined with endotracheal intubation general anesthesia (aged from 41 to 68 years, weighed 45~75 kg, ASA I or II) were selected and randomly divided into two postoperative groups based on the digital method, the observation group (group G, n=30) and the control group (group D, n=30). Sufentanil and dezocine were administered to group G for intradermal analgesia. Sufentanil was administered to group D for intravenous analgesia. Loading dose＋continuous dose＋ patient-controlled analgesia mode was adopted for postoperative analgesia in the two groups. The loading dose administered in Group G was dezocine 2 mg＋ sufentanil 5 μg＋ ondansetron 4 mg, and sufentanil 5 μg＋ondansetron 4mg in group D, with the continuing dosing of 2 ml/h, and the self-controlled dosing of 2ml/time with 15 mins intervals in both two groups. Dezocine 0.2 mg/kg + sufentanil 15 μg/kg+2% lidocaine 100mg + ondansetron 8mg was given in group G. Sufentanil 2 μg/kg + ondansetron 8mg was given in group D. 0.9% sodium chloride injection was used to dilute analgesic liquid to 100ml in the two groups. Visual analogue scales (VAS) and Remesay sedation scales were evaluated at various time points of 2(t1）, 6(t2), 12(t3), 24(t4) and 48 h(t5) of postoperative analgesia in the two groups. Meanwhile, total controlled times, the overall satisfaction and the adverse effects of patients were recorded in the 48 h after operation. Results The postoperative VAS scores, Remesay sedation scores and controlled times in 48h at each time point after operation had no statistically significant differences between the two groups (p>0.05). However, the rate of adverse reaction of nausea (3.3％), vomiting (0％) and dizziness (3.3％) in group G were lower than those in group D (13.3％, 6.8％, 26.7％) (p<0.05). The overall satisfaction in the group G(100％)is higher than that in the group D (73.3％) (p<0.05). Conclusion Dezocine 0.2 mg/kg combined with sufentanil 1.5 μg/kg can be an effective and ideal method for patient-controlled subcutaneous analgesia in female patients after radical mastectomy because of less dosage of sufentanil and lower rate of adverse reaction. 
     【Key words】  Dezocine, Sufentanil, Patient-controlled subcutaneous analgesia, Female radical mastectomy
     【Author′s address】 Chinese Traditional Medicine Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510130, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.018

  术后镇痛有多种方式，近十年来，连续硬膜外镇痛、非甾体类抗炎药物或阿片类药物全身镇痛、单次或连续外周神经阻滞镇痛等多种镇痛模式运用于术后镇痛。镇痛模式的选择既要安全镇痛、清醒镇痛、运动镇痛、患者满意度高的镇痛、又要不良反应发生率低的镇痛。患者皮下自控镇痛(Patient-Controlled Subcutaneous Analgesia，PCSA)是正在推广的一种镇痛方法，具有简单、实用、有效、安全的优点［1］，可获得良好的镇痛疗效，目前已成为术后常用的镇痛方法。本研究旨在观察地佐辛复合舒芬太尼用于女性乳腺癌根治术术后皮下自控镇痛的镇痛效果。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。选择本院2013年5月~2014年5月行乳腺癌根治手术的女性患者60例，年龄41～68岁，体质量45～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ级。根据随机数字法将患者分为术后镇痛两组，观察组（G组）和对照组（D组），每组30例。两组患者年龄、体质量、手术时间组间比较差异均无统计学意义（p＞0.05），见表1。G组采用地佐辛+舒芬太尼皮下镇痛，D组采用舒芬太尼静脉镇痛。排除标准：糖尿病患者；穿刺侧上臂皮肤有炎症及破溃者；有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史者；有明显心肺疾病患者；有哮喘病史者。

表1 两组患者一般资料比较

（±s，n=30）

组别	n	年龄/岁	体质量/kg	手术时间/min
G 组	30	55.6±11.7	58.1±8.9	61.5±5.6
D组	30	52.5±11.6	61.0±8.2	68.6±5.1

1.2 麻醉方法
     患者入室后常规监测无创动脉血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)。吸氧，开放静脉，输注乳酸钠林格氏液。麻醉诱导采用静注咪达唑仑0.1 mg／kg、芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，3 min后行气管插管，采用持续吸入异氟醚（10～1.5 MAC）、瑞芬太尼0.05～20 μg/(kg·min)持续输注、间断推注维库溴铵2毫克/次维持麻醉。术毕清醒后拔管。
1.3 镇痛方法
     观察组选择患侧上臂内侧靠近腋窝处（三角肌内侧）皮肤常规消毒，皮下埋置18G静脉留置针，妥善固定留置针用于连接镇痛泵。镇痛方法采用皮下自控镇痛（PCSA）。镇痛液配方：地佐辛0.2 mg/kg+舒芬太尼 1.5 μg/kg +2％利多卡因100 mg+昂丹司琼8 mg+生理盐水，总量100 ml。负荷量为地佐辛2 mg+舒芬太尼5 μg＋昂丹司琼4 mg，背景剂量2 ml/h，追加剂量2毫升/次，锁定时间15 min。负荷量于手术结束前30 min缓慢经皮下留置针注入。
     对照组采用静脉自控镇痛（PCIA）。镇痛液配方：舒芬太尼 2 μg/kg+昂丹司琼 8 mg+生理盐水，总量100 ml。负荷量为舒芬太尼5 μg＋昂丹司琼4 mg，背景剂量2 ml/h，追加剂量2毫升/次，锁定时间15 min。负荷量于手术结束前30 min缓慢静脉注入。两组患者均于手术结束时开启镇痛泵。 
1.4 观察指标
     ①评估两组术后镇痛开始后t1、t2、t3、t4、t5各时间点的镇痛评分、镇静评分和48 h后患者对镇痛效果总体满意度评价。镇痛评分采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。镇静评分采用Remesay镇静评分：1分为烦躁不安，2分为安静，3分为嗜睡，4分为能唤醒的睡眠状态，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态。根据稍作改进的休斯顿疼痛情况量表，于48 h后拔除镇痛泵时由患者对镇痛效果总体满意度做评价：差、-般、良、优，其休斯顿疼痛情况量表是一个问卷，问卷内容包括：疼痛经历、术后疼痛期望值和自控镇痛期望缓解度、疼痛对日常生活以及情绪的影响、疼痛控制满意度、疼痛控制方法满意度、疼痛教育满意度等共17个问题。表中的每个问题每项均用0~10级数字评定法来评定，0表示无痛/完全缓解/非常满意/非常同意，10表示想象中最严重疼痛/没有缓解/一点不满意/非常不同意。分值越高表示疼痛程度、希望缓解程度、影响程度越高、患者满意度越低。根据问卷结果综合评分评定：0～3为优、4～5为良、6～7分为一般、8～10为差。②记录术后48 h内镇痛泵按压总次数、不良反应发生情况（恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等）。
1.5 统计学处理
     采用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 镇痛、镇静评分
     两组患者各时点VAS、Remesay评分比较差异均无统计学意义（p＞0.05），见表2。术后48 h内镇痛泵按压总次数G组(4.1±1.4)与D组(4.3±1.5)比较差异无统计学意义(p＞0.05)。

表2 两组患者各时点VAS、Remesay评分的比较

（分,±s）

指标	组别	t1	t2	t3	t4	t5
VAS评分	G组	1.70±0.59	1.52±0.28	1.51±0.51	1.61±0.52	1.52±0.62
	D组	1.72±0.48	1.58±0.51	1.47±0.52	1.48±0.45	1.38±0.56
镇静评分	G组	2.12±0.12	2.19±0.16	2.10±0.14	2.25±0.12	2.34±0.18
	D组	2.10±0.11	2.15±0.13	2.09±0.15	2.02±0.16	2.33±0.17

2.2 48 h后拔除镇痛泵时患者对镇痛效果满意度总体评价
     术后48 h后两组患者对镇痛效果满意度总体评价G组优于D组，差异有统计学意义（p＜0.05），见表3。
   表3 两组患者对镇痛效果总体评价的比较

［例(％)］

组别	差	—般	良	优	良+优
G组	0(0)	0(0)	10(33.3)	20(66.7)1)	30(100)1)
D组	1(3.3)	7(23.3)	7(23.3)	15(50.0)	22(73.3)

 注：1)与D组比较，p＜0.05
2.3 术后镇痛不良反应发生情况
     术后镇痛期间不良反应发生情况，G组恶心、呕吐、头晕发生率低于D组（p＜0.05)，G组呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率与D组比较差异无统计学意(p＞0.05)，见表4。两组患者的平均血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度等生命体征均在正常范围内。
  表4 两组术后镇痛期间不良反应的比较

［例(％)］

组别	恶心	呕吐	呼吸抑制	皮肤瘙痒	头晕
G组	1(3.3)1)	0(0.0)1)	0(0.0)2)	0(0.0)2)	1(3.3)1)
D组	4(13.3)	2(6.8)	0(0.0)	1(3.3)	8(26.7)

 注：1)与D组比较，p＜0.05；2)与D组比较，p＞0.05
3 讨论
     女性乳腺癌根治术的术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，它是由于痛觉过于敏感以及这种敏感向损伤周围组织异常扩散的结果。有效的术后镇痛能够缓解患者术后疼痛，减轻手术创伤激活的应激反应，维持细胞因子平衡，缓解术后免疫损伤，对患者术后康复有重要意义［2］。
     舒芬太尼是一种高选择性、高强度阿片受体激动剂，被广泛用于患者术后镇痛。研究表明舒芬太尼皮下镇痛应用于腹部手术和子宫切除术术后镇痛，效果确切、副作用少［3-4］。地佐辛因其良好的镇痛效果、稳定机体血流动力学、用药后不良反应发生少，能够广泛用于腹腔镜下阑尾炎患者的术后镇痛［5］。临床研究已表明，作用机制不同的镇痛药物联合使用 , 一方面能增强镇痛作用，减少各自用药量，另一方面还能减少不良反应［6-10］。本研究根据作用机制不同的镇痛药物联合使用的原则，应用了地佐辛复合舒芬太尼作为女性乳腺癌根治术术后皮下自控镇痛的药物配方。皮下自控镇痛的穿刺点选择在患侧上臂内侧靠近腋窝处皮下，其目的是使药物作用点作用于外周的μ受体及吸收进入血液后作用于中枢神经系统内μ受体结合，发挥外周及中枢性镇痛作用。另有研究提示利多卡因局部应用还有一定的抗菌作用［11］。并可减轻镇痛液局部刺激产生的不适感。
     本研究结果显示，地佐辛联合舒芬太尼皮下自控镇痛用于女性乳腺癌根治术术后镇痛，镇痛效果与舒芬太尼静脉镇痛相近，差异无统计学意义。虽然两组镇痛液中均加入了昂丹司琼止吐药，但观察组恶心呕吐的发生率仍比对照组低,且有显著性差异，这可能与观察组舒芬太尼使用剂量小有关。从两组48 h后患者对镇痛效果总体满意度评价来看，观察组优于对照组，且差异有显著性。
     综上所述，地佐辛0.2 mg/kg联合舒芬太尼1.5 μg/kg用于女性乳腺癌根治术术后皮下自控镇痛，镇痛效果好，且舒芬太尼的用量少及不良反应发生率低，是一种较为理想的镇痛方式。

参考文献
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