新生儿小肠梗阻的诊治体会

刘华明 杨 海 郑 斌 陈伟玉：梅州市人民医院 广东梅州 514031

新生儿小肠梗阻的诊治体会


刘华明 杨 海 郑 斌 陈伟玉
EXPERIENCE IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SMALL INTESTINAL OBSTRUCTION IN NEONATES
LIU Huaming, YANG Hai, ZHENG Bin, et al

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  【摘 要】 目的 总结新生儿小肠梗阻的临床诊断、手术治疗及术后处理经验。方法 回顾性分析2000年1月～2014年8月我院收治的93例新生儿小肠梗阻的临床资料。结果 93例行手术探查，均发现有先天性器质性病变，予以矫正，成功84例，放弃治疗7例，死亡2例。结论  新生儿小肠梗阻因先天性畸形引起，对本病的认识、针对性检查、及时手术探查、术后的正确治疗和护理能明显提高患儿的生存率。
  【关键词】 新生儿,机械性,绞榨性,小肠梗阻

  【Abstract】 Objective To summarize the experience in clinical diagnosis and surgical treatment of the neonatal small intestinal obstruction and postoperative treatment. Methods 93 cases of neonatal small intestinal obstruction admitted during January 2000 and August 2014 were retrospectively analysed. Results 93 cases were found with congenital organic disease after routine surgical exploration and were then corrected. 84 achieved success in the treatments, 7 abandoned treatment and 2 died. Conclusion Neonatal small intestinal obstruction is caused by congenital malformation. Enhanced awareness of the disease, targeted inspection and timely surgical exploration, correct postoperative treatment and nursing can significantly improve the patient′s survival.
     【Key words】  Newborn, Mechanical, Strangulated, Small intestinal obstruction
     【Author′s address】 Meizhou People′s Hospital, Meizhou, 514031, Guangdong, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.020

  新生儿是指从出生到生后28天内的婴儿，是人类发育的基础阶段，又是胎儿的继续。此阶段婴儿生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高［1］。先天性畸形的症状大多在此期表现出来，及时正确的诊断和处理能明显提高患儿的生存率。2000年1月～2014年8月我院共收治93例新生儿小肠梗阻的病例，具体分析如下。
     1 临床资料
1.1 一般资料 男59例，女34例；年龄最小15分钟，最大18天，平均（3±05）天；体重最轻14 kg,最重42 kg,平均（24±03） kg。分别因呕吐腹胀便闭71例、产前检查发现异常10例、腹股沟肿物5例、排血便7例而就诊入院。
1.2 诊断方法 通过详细询问病史（包括产前检查结果）、呕吐物颜色、大便（胎粪）排出情况，仔细体格检查（重点腹部和肛门指检），结合腹部立卧位X线、上消化道碘水(33%)造影及腹股沟部B超检查，76例术前基本明确诊断，17例术后得到确诊，具体见表1。

表1 确诊病例资料

（n，±s）

病变 部位	十二指肠	空回肠	单纯性小肠 扭转	小肠 套叠	斜疝 嵌顿	肠系膜 裂孔疝
	闭锁	瓣膜样狭窄	环状胰腺	肠旋转不良	闭锁	瓣膜样狭窄
例数	2	6	4	6	48	3	13	2	7	2
血便	-	-	-	5+1-	-	-	9+4-	+	-	-

1.3 手术方法及术中所见 术前纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，予禁食、胃肠减压以及静脉营养支持治疗。患儿状态适当调整纠正后行剖腹探查手术。如为十二指肠瓣膜，将其瓣膜切除即可，十二指肠闭锁、环状胰腺则行十二指肠——十二指肠菱形吻合，将胃管拖至吻合口远端；空、回肠闭锁者将闭锁近端5 cm扩张肠管切除，远端肠管系膜对侧纵形剪开使两端口径一致，然后行单层端背吻合；以上两种畸形我们常规从病变近端处插入8号硅胶管向远端注水至盲肠，以了解有无多发性闭锁，本组发现5例。1例肠旋转不良无小肠坏死行Ladd′s手术，5例有中肠扭转坏死，切除病变肠管后3例行一期肠吻合术，2例行小肠造瘘术；13例单纯性小肠扭转中8例有肠坏死，6例行一期肠吻合术，2例行小肠造瘘术。其余病变行相应手术矫正。合并两处以上畸形5例，予以矫正。
1.4 治疗结果 术后胃管每天引出胆汁样液体约200~300 ml，绿色大便排出在术后4~13天，进食在术后5~16天；治愈84例，63例得到随访，时间2个月~8年，其中5例并发粘连性肠梗阻，4例经保守方法治愈，1例通过粘连松解手术治愈，与其余58例正常生长发育；7例（3例肠旋转不良中肠扭转坏死、4例单纯性小肠扭转肠坏死）因病情危重或经济困难放弃治疗，未能得到随访；2例中肠扭转坏死行小肠造瘘术者死亡。
     2 讨论
     新生儿消化道梗阻可以发生于消化道的各个部位，以空、回肠最多见，十二指肠次之，结肠少见［3］。一般都由先天性畸形引起，大多数在新生儿期发病。十二指肠高位梗阻主要包括十二指肠闭锁和瓣膜样狭窄、环状胰腺及肠旋转不良等一组先天性畸形，发病率［3］为1/4 000~1/1 500；空、回肠闭锁或瓣膜样狭窄约占新生儿小肠梗阻病因的1/3，发病率［3］占活婴的1/5 000~1/400。
     十二指肠、空、回肠的梗阻在妊娠晚期产前B超检查时可发现：羊水过多，病变近端肠管扩张。本组有10例即如此，但有5例未见异常，其余病例未能采集到相关病史。呕吐、腹胀、无（或少量灰白色粘液样）大便排出是本症常见的临床表现。呕吐是新生儿期常见症状，大部分生理性和内科病理性呕吐不含胆汁，当患儿呕吐物含胆汁时，应考虑十二指肠、空肠高位梗阻可能；如呕吐内容为淡黄色混合有少量食物残渣应考虑回肠梗阻可能；梗阻部位越高呕吐发生的越早、次数越多、腹胀越不明显，反之则相反；当消化道完全闭锁时，正常的消化液和胆汁不能进入远端肠管，患儿无胎粪或少量灰白色粘液便排出（本组54例），而当消化道为瓣膜样狭窄时，可有少量胎粪和青绿色大便排出（本组9例），故观察或肛门指检了解大便的颜色具有重要的临床意义（肠旋转不良发生中肠扭转可出现血便）。新生儿胃肠充气较多，肠管呈膨胀状态，在大儿童仅胃和结肠含气，而小肠充气极少，故临床上若新生儿小肠不充气或大儿童小肠充气均提示病态［2］。所以腹部立卧位X线、上消化道碘水造影检查可发现特异性影像：双泡征，阶梯样液气平面，梗阻部位以下肠管无气体，造影剂在梗阻处不能通过（完全闭锁）或少量通过（瓣膜样狭窄）。本组69例均出现上述异常影像，在术前基本明确诊断。
     新生儿单纯性小肠扭转、肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿及肠系膜裂孔疝早期为机械性肠梗阻，以烦躁不安、哭闹和呕吐胃内容物（或胆汁）、腹股沟部发现肿物（本组有5例）为主要临床表现，有些以排少量血便（本组有7例）为主诉就诊，中晚期演变为绞榨性肠梗阻时患儿出现萎靡不振、呕吐粪渣样物、排较多血便及明显腹胀，专科检查腹部后不要遗漏腹股沟部，本组有2例即因此发现腹股沟部包块而得到确诊，肛门指检可发现隐性血便（本组有9例），腹部立卧位X线片可见阶梯样液气平面，B超检查可确诊腹股沟斜疝嵌顿。
     由于新生儿消化道梗阻大多因先天性畸形引起，唯有手术矫正才能根治。患儿由于认知较差，对于疾病的描述不能做到非常准确及良好的配合检查，常常造成误诊、漏诊现象发生，因此早期的手术对于改善患儿的预后有非常重要的作用，其与国内学者研究相似［5］。新生儿手术的成活率与干预时间成反比［3］。所以应积极、及时手术治疗。本组63例肠闭锁、瓣膜样狭窄、环状胰腺患儿都是在基本诊断后通过手术探查确诊并治愈。十二指肠降部隔膜的位置常位于乳头部（胰胆管开口）附近或者胰胆管直接开口于隔膜，术中需注意保护十二指肠乳头部。在隔膜剪除前应先挤压胆囊，观察胆汁排出情况，以协助寻找胰胆管开口，待隔膜切除缝合后再观察胆汁流出，避免损伤。若其开口在隔膜处，术中可保留该处隔膜不切除，任其游动。剪除隔膜时需轻柔仔细，以免剪破肠壁，隔膜亦不能切除过少，留下员皂皂隔膜边缘即可，否则易复发。如隔膜存在炎症水肿，切除时边缘极易出血，可用无创伤缝线间断缝合止血，切勿连续锁边或“愿”字缝合止血，因为间断缝合止血时若缝到十二指肠乳头区，胰胆管开口亦不易受到封堵，如封堵用的结扎线脱落后，亦可再通。
     中肠扭转是新生儿肠旋转不良最常见的合并症，80%在新生儿期发病［4］。中肠扭转时间长或严重时，可继发整个中肠坏死，病死率高。文献报道的肠旋转不良合并中肠扭转死亡率可达３８％［4］，本组为33%。而导致患儿死亡的主要原因是中肠坏死。临床表现由早期胆汁性呕吐到出现腹膜炎体征、呕血、便血、血压降低等感染中毒性休克时，提示肠管由可逆性缺血向不可逆的肠坏死转变，须紧急采取手术治疗，防止整个中肠坏死。文献报道血便患儿肠坏死的发生率约７８％［4］；本组5例肠旋转不良患儿由于未能及时就诊，入院时均有明显血便和腹胀，术中发现5例出现中肠扭转、肠坏死，坏死率为83%，3例患儿术后家属放弃治疗出院，2例死亡；单纯性小肠扭转、小肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿及肠系膜裂孔疝如不及时治疗可发展为绞榨性肠梗阻，尤其是当出现肉眼（或肛门指检）血便时更需行急诊手术探查，对避免、减少肠坏死及提高手术成功率有非常重要的意义。本组17例患儿（单纯性小肠扭转、小肠套叠及肠系膜裂孔疝）均是通过急诊手术探查得到确诊和治疗，13例单纯性小肠扭转中有7例出现肠坏死，其中3例行肠切除肠吻合术并治愈；4例行肠切除肠造瘘术，后因病情危重家属放弃治疗。新生儿腹股沟斜疝疝囊颈部较细小，易发生嵌顿，且不容易被发现，本组7例都是在发病近24小时才就诊，术中见3例小肠坏死、1例睾丸缺血坏死，均治愈。另外，手术中需仔细探查是否合并其他畸形，本组发现5例多发性肠闭锁、3例梅克尔憩室、2例肠重复畸形。术前如果行B超检查对肠套叠的诊断有很大帮助，国内文献报道准确率可达934%~985%［6］。本组2例小肠套叠入院时已发现明显肉眼血便，为争取时间手术探查而未行B超检查。
     围手术期综合管理非常重要，术前应注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，预防吸入性肺炎的发生，术后注意保持生命体征平稳，合理应用抗生素，适当运用呼吸机，注意保暖，防治硬肿症，由于患儿胃肠功能恢复需较长时间，所以保证胃肠减压管通畅，继续维持水电解质、酸碱平衡和能量供给非常重要，待肛门有青绿色大便排出（本组4~13天）后试夹闭胃管，如无呕吐、腹胀，可拔除胃管喂食少量糖水，如无异常可逐渐少量多次母乳喂养至正常，本组患儿于术后5~16天开始进食。
     总之重视产前检查并收集相关资料、提高对本病的认识和警惕、针对性检查、及时手术探查、术后的正确治疗和护理能明显提高新生儿小肠梗阻患儿的生存率。

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参考文献
［1］ 沈晓明，王卫平.儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社,2008(3).
［2］ 王 果，李振东.小儿外科手术学［M］.1版.北京：人民卫生出版社,2000（6）.
［3］ 俞 钢，张小庄，陈运彬.胎儿新生儿外科疾病诊断治疗图谱［M］.1版.广州：暨南大学出版社.2008.79，86，87.
［4］ 王春燕,徐 畅,钟 麟,等.新生儿肠旋转不良合并中肠扭转的诊治分析［J］.临床小儿外科杂志,2013,1（12）：58-60.
［5］ 陈朝晖.粘连性肠梗阻儿童的手术时机选择分析［J］.现代医院，2014，5（14）:62.
［6］ 李雪霞,傅建群.急诊超声诊断对小儿急性肠套叠的价值［J］.现代医院,2013,2（13）:61.