尼卡地平复合硝酸甘油在鼻内窥镜手术控制性降压的应用

胡志强 黄勇辉：新兴县中医院 广东云浮 527400

尼卡地平复合硝酸甘油在鼻内窥镜手术控制性降压的应用

胡志强 黄勇辉
APPLICATION OFNICARDIPINE COMBINED WITH NITROGLYCERINE IN CONTROLLED HYPOTENSION IN NASENDOSCOPY
HU Zhiqiang, HUANG Yonghui

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  【摘 要】 目的 观察尼卡地平与硝酸甘油联合在鼻内窥镜手术控制性降压中的应用效果。方法 选择75例ASAI-II级择期手术行鼻内窥镜直视下治疗鼻窦炎或鼻息肉患者，且术中需要控制性降压者；随机分为三组：尼卡地平组（N组），硝酸甘油组（X组），尼卡地平联合硝酸甘油组（X+N组）,常规诱导，气管插管全麻，行有创动脉监测。N组术前经静脉缓慢推注尼卡地平0.02～0.04 mg/kg、继以尼卡地平3~6 μg/kg/min微泵维持；X组经静脉缓慢推注硝酸甘油0.01～0.0４ mg/kg，继之以硝酸甘油3～6 μg/kg/min微泵维持；X+N组术前经静脉缓慢推注尼卡地平0.01～0.02 mg/kg、硝酸甘油0.005～0.01 mg/kg，继以尼卡地平1~3 μg/kg/min和硝酸甘油1~3 μg/kg/min分别微泵维持。术中根据情况具体调节微泵速度、输液速度和种类，使MAP≥60 mmHg。记录两组患者手术过程中MAP、HR、SPO2的变化，术毕出血量与尿量，观察三组达到目标血压所需时间，用药剂量。结果 三组患者降压期间心率增快，X组增快明显，与另外二组有显著差异 (p<0.05)；N+X组较X组和N组降压快且用药量明显减少，停药后血压无反跳，三组未发现严重的心脏与其它重要脏器的缺血症状。结论 尼卡地平与硝酸甘油联合降压平稳,可控性好,无血压反弹, 用药量减少，两药合用具有协同降压作用，有利于自体血液保护，提高手术安全性。 
  【关键词】 尼卡地平,硝酸甘油,控制性降压,鼻内窥镜术
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.014

  功能性鼻内窥镜术（FESS）具有出血多，止血困难，操作复杂，同时要求有清晰的术野等特点。采用传统的局麻和表麻已经不能适合手术的要求。全身麻醉下控制性降压可以降低血管张力，减少术野出血，提供清晰的视野，有利手术的进行，同时减少患者的痛苦，缩短了手术时间，受到患者及五官科医生的的欢迎。我院两年来采用 尼卡地平复合硝酸甘油控制性降压，取得较好效果，现报告如下： 
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012～2013年于我院进行鼻内窥镜下手术患者75例;年龄18~50岁;体重43～78 kg;ASAⅠ～Ⅱ级;随机分为三组：尼卡地平组（N组），硝酸甘油组（X组），尼卡地平联合硝酸甘油组（X+N组），每组25例，组间性别、年龄、体重差异均无显著性。术前心、肺、肝、肾功能及血压均无异常,未服用抑制心肌收缩力或血管扩张药，且无控制性降压禁忌症。
1.2 麻醉方法 麻醉前用药:两组均麻醉前30 min皮下注射阿托品0.5 mg。麻醉诱导期用药:依次静脉注射咪唑安定0.02~0.04 mg/kg，芬太尼2~4 μg/kg，异丙酚1.5~2 mg/kg，维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，快速诱导气管插管，桡动脉行有创动脉监测。麻醉维持期用药:吸入1.5～2%异氟醚，间断静注芬太尼，根据手术时间长短和PetCO2波形追加维库溴铵2 mg/次。
1.3 控制性降压 N组术前经静脉缓慢推注尼卡地平0.02～0.04 mg/kg、继以尼卡地平3~6 μg/（kg·min）微泵维持；X组经静脉缓慢推注硝酸甘油0.01～0.0４ mg/kg，继之以硝酸甘油3～6 μg/（kg·min）微泵维持；X+N组术前经静脉缓慢推注尼卡地平0.01～0.02 mg/kg、硝酸甘油0.005～0.01 mg/kg，继以尼卡地平1~3 μg/（kg·min）和 硝酸甘油1~3 μg/（kg·min）分别微泵维持。术中根据具体情况调节微泵速度和输液速度和种类,使MAP≥60 mmHg。记录两组患者手术过程中MAP、HR、SPO2的变化，术毕出血量与尿量，观察三组达到目标血压所需时间，用药剂量。手术结束后停用降压药硝酸甘油和尼卡地平，使血压回升。降压期间根据出血量及尿量调整输液量和种类。术中监测血压（行桡动脉穿刺直接测压）、HR、SPO2、ECG、出血量、尿量等。记录降压前(T1)、降压后5 min(T2)、降压后15 min(T3)、降压后30 min(T4)及停药时（T5)、停药后5 min（T6）、停药后15 min（T7）三组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，并记录术中出血量及尿量。
1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用配对t检验。计数资料采用卡方检验。p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
     三组患者术中SPO2始终保持99~100%，心率、平均动脉压变化见表1，降压前三组平均动脉压无差异，降压后三组血压明显下降(p<0.05)。N组和X+N组心率与控制性降压前稍增快，而X组较控制性降压前显著增快，两组有显著性差异（p＜0.05）； 停药后血压恢复时间X+N组快于X、N组。硝酸甘油用药量X+N组明显少于X组,尼卡地平用药量X+N组明显少于N组,术中尿量N组多于X+N组,X+N组多于X组(p<0.05)，出血量N组稍多，但无统计学意义。见表2。

表1 三组控制性降压期间血流动力学变化

（n=25，±s）

	组别	T1	T2	T3	T4	T5	T6
HR	X+N组	74.3±6.4	80.6±7.5	81.7±6.8	83.1±5.4	82.6±6.1	86.5±6.7
	N组	74.8±5.6	81.4±6.8	76.1±5.6	80.2±4.3	79.2±3.6	83.4±4.9
(bpm)	X组	75.1±5.2	87.5±8.3	89.8±7.9	88.7±6.2	87.6±7.6	89.7±8.6
MAP	X+N组	95.3±10.2	72.9±11.6	70.3±6.5	68.2±5.4	78.4±6.0	87.7±10.6
	N组	94.2±11.2	78.2±10.8	73.5±6.7	70.2±5.4	74.8±6.5	86.3±9.2
(mmHg)	X组	94.6±11.5	77.1±10.4	71.2±6.3	67.3±5.3	70.9±4.8	82.1±9.5

 HR比较，T2至T5p<0.05;MAP 比较 T2N与X+N p<0.05

表2 三组用药量、出血量、术中尿量比较

（±s）

组别	降压药用量(mg)	出血量(ml)	尿量(ml)
	尼卡地平	硝酸甘油
X+N组	5.4±2.1	8.6±3.5	205±24	183±25
N组	12.5±4.6		231±35	204±40
X组		18.5±5.7	198±32	150±30

 X+N与X组硝酸甘油用量比较，p<005；X+N与N组尼卡地平用量比较，p<005
3 讨论
     控制性降压因具有可减少术中出血、清晰术野而在临床麻醉中广泛应用，其应用药物和技术组合多样，许华强等报导插管全麻联合局麻在功能性鼻内镜手术中的应用能显著减少硝酸甘油的用量和缩短术后苏醒时间，且术中血流动力学平稳［1］；李艳丽等报导艾司洛尔联合硝酸甘油在高血压脑出血术中控制性降压能消除单一应用硝酸甘油而导致的心率增快，且减少硝酸甘油的用量［2］ 。
     经鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉，术中出血较多，既影响术野，不利于手术操作，又延长手术时间。为减少出血建立良好的术野，减轻应激反应，常进行控制性降压［3］，使血压稳定在较低的水平，不仅可以减少术中出血，还可净化术野，缩短手术时间。理想的控制性降压应具备降压迅速，低血压易维持，重要器官氧耗不增加，无组织毒性，停药后血压恢复快，无反跳等特点［4］。
     尼卡地平(Nicardipine) 为新型选择性作用于血管的第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂,通过抑制钙离子内流使小动脉血管平滑肌扩张、血压下降，且降低脑血管阻力，增加脑、冠脉和肾脏血流量；尼卡地平具有微弱的负性肌力作用，抑制由腺苷二磷酸和肾上腺素诱导的血小板凝集，增加血液红细胞的变形性能，此外由于可增加肾血流，常有利尿作用。本课题组观察到尼卡地平复合硝酸甘油组患者尿量比单用硝酸甘油组多，也证明了这一点。单一应用尼卡地平来进行控制性降压，其剂量往往较大，因扩张动脉与抑制血小板凝集，术中出血量稍多［5-6］。
     硝酸甘油能扩张全身大小动脉和静脉血管,以舒张静脉容量血管为主, 是一种经典的控制性降压药物, 但是降压的同时有反射性的儿茶酚胺释放作用, 会引起血压降到一定程度时不易下降及反射性的加快心率, 增加心肌氧耗, 尤其在青壮年可能产生降压困难，势必加大该药用量［7］。尼卡地平与硝酸甘油合用有协同作用：硝酸甘油主要作用于毛细血管后静脉，尼卡地平主要作用于小动脉，两者合用可以强化降压效果，减少药物剂量［8-9］。
     应用尼卡地平复合硝酸甘油控制性降压，血压维持平稳，易于调节，降压后无反跳性心率增快，且停止降压后血压恢复较快，不良反应发生率低，有利于自体血液保护，提高手术安全性,是控制性降压较好的选择。

参考文献
［1］ 许华强，游志坚.插管全麻联合局麻在功能性鼻内镜手术中的应用［J］.现代医院，2014，06:60-62.
［2］ 李艳丽，何光范，汪友平，等.艾司洛尔联合硝酸甘油在高血压脑出血术中的应用研究［J］.现代医院，2014，07:27-29.
［3］ Wilton C.Levine.美国麻省总医院临床麻醉手册［M］. 8版.沈阳：科学出版社,2012:298.
［4］ 史美甫，郭 涛，李 明.精编临床用药必备［M］. 1版.北京：中国科技出版社，2003:590.
［5］ 庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学［M］. 3版.北京: 人民卫生出版社, 2003: 443-445.
［6］ 韩明明，赵国庆，苏 毅. 尼卡地平与硝酸甘油控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢的影响［J］. 中国实验诊断学, 2012，16（2）：282-284.
［7］ 付 强, 郑传东.尼卡地平在鼻内窥镜手术拔管前的应用［J］. 求医问药,2012，10（8):438-439.
［8］ 宋 暖, 唐润栋,王 燕. 尼卡地平与硝酸甘油在合并高血压颅内动脉瘤手术中降压作用的比较［J］.中国现代医生, 2013，51（33):76-78.
［9］ 周 敏，张天伟，冯宇峰. 硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用［J］. 中国实用医药,2013，8（2):28-29.