孤立性肠系膜上动脉夹层12例腔内治疗分析

黄文诺 吕朋华 张喜成 王书祥 孙 陵 王福安 耿素萍 蔡明玉 葛 俊：扬州大学临床医学院 江苏扬州 225001

孤立性肠系膜上动脉夹层12例腔内治疗分析


黄文诺 吕朋华 张喜成 王书祥 孙 陵 王福安 耿素萍 蔡明玉 葛 俊
ENDOVASCULAR TREATMENTS OF ISOLATED SUPERIOR MESENTERIC ARTERY DISSECTION: A CASE STUDY OF 12 PATIENTS
HUANG Wennuo, LU Penghua, WANG Shuxiang, et al

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  【摘 要】 目的 探讨孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）的DSA表现以及腔内治疗的疗效。方法 回顾性分析我院2005年9月~2013年12月腔内诊治的12例ISMAD患者的临床表现、影像资料、治疗方案及预后。男9例，女3例。年龄43~68岁，平均60.0岁。所有患者均经腹部增强CT明确诊断。结果 12例患者中11例共植入12枚裸支架。1例因真腔严重狭窄导丝未能进入真腔，而改行夹层切除、人工血管移植术。结论 DSA是诊断ISMAD可靠的方法；腔内裸支架植入术治疗ISMAD安全、有效。
  【关键词】 肠系膜上动脉,DSA,腔内治疗

  【Abstract】 Objective To investigate the DSA images and the curative effect of endovascular treatment of isolated superior mesenteric artery dissection (ISMAD). Methods 12 patients with ISMAD admitted during September 2005 and December 2013 were diagnosed and treated with endovascular therapies. The clinical manifestations, imaging data and prognosis were analyzed retrospectively. 9 male and 3 female cases aged 43-68 years old with an average age of (55+5) were diagnosed with enhanced abdominal CT. Results Among 12 cases, 11 were implanted with 12 bare metal stents, 1 with resection and artificial vascular graft due to severe stenosis of the true lumen, into which the guide wire failed to enter. Conclusion DSA is a reliable method in the diagnosis of ISMAD. Interventional bare stent implantation is both effective and safe in the treatment of ISMAD.
     【Key words】  Superior mesenteric artery, DSA, Endovascular reconstruction
     【Author′s address】 Clinical Medical College of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.011

  随着现代影像尤其是CTA/MRA的发展，肠系膜血管疾病日益受到关注，早期诊断率不断提高。孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）由BAUERSFELD在1947年首次报告，以中年人好发，症状不典型，病因尚未明确, 该病的治疗目前尚无统一的方案。我院自2005年以来，共收治ISMAD患者21例，其中12例行腔内治疗术，现报道如下。
     1 资料和方法
1.1 临床资料 本组12例患者，男9例，女3例，年龄43~68岁，平均60.0岁。12例患者均表现为急性发作的持续性上腹部或中腹部重度疼痛，腹痛症状可能由夹层本身、血管痉挛继发缺血或炎性反应引起。入院后48~96 h腹痛症状缓解不明显甚至逐步加重，其中1例患者疼痛向背部放射。所有患者无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状。7例患者有高血压病史，3例糖尿病史，6例有吸烟史。腹部X线片及B超检查结果均为阴性。
1.2 诊断方法 应用64层螺旋CT扫描自主动脉弓至耻骨联合，同时行DSA造影检查，扫描结束后以15 mm层厚重建图像传输至GE ADW44工作站。应用多平面重组、曲面重建、最大密度投影、容积再现等方法观察血管情况，多角度旋转充分显示血管病变情况。
1.3 造影方法 采用的数字减影血管造影机为Innova 3100及Advantage Workstation44工作站。Liebel-Flarsheim高压注射器，注射剂量8~15 ml/次，速率2~5 ml/s，延时注射05 s，压力200~500 psi，使用非离子性造影剂。
1.4 治疗方法
1.3.1 保守治疗 患者明确诊断后立即给予肝素抗凝，同时给予前列地尔扩管以及禁食水(必要时可留置鼻胃管行胃肠减压)、镇痛等对症治疗。在抗凝治疗下如果肠道缺血症状缓解或者没有进一步加重，可考虑保守治疗。在治疗过程中，密切观察患者腹部体征；合并高血压者控制血压到合理的水平(130／80 mmHg以下)。
1.3.2 血管腔内治疗 在保守治疗腹痛症状无明显缓解，没有缺血性肠坏死征象或夹层动脉瘤呈偏心性或囊状，有破裂风险可考虑采取血管腔内治疗。我们经右侧股动脉途径将5FCobra导管插至SMA开口，用0035交换导丝通过夹层段后，将导丝插入回肠动脉分支。固定导丝，撤出导管。交换7F、90或者100 cm导引导管至SMA开口。后换为0014微导丝，在微导丝引导下将自膨式支架或者球囊扩张式支架送至夹层部位，确认支架到位后，缓慢释放支架。
1.3.3 血管腔内隔绝术后继续给予抗凝、扩张血管以及进食治疗。腹痛症状减轻或者缓解后进食后改用口服华法林抗凝(控制INR达到2～3)治疗，以及口服阿司匹林100 mg/d和(或)氯吡格雷75 mg/d。
2 结果 
     12例患者CTA扫描动脉期肠系膜上动脉内可见充盈缺损影，在横断位上呈密度较低半弯月形、扁圆形或者类扁圆形改变；肠系膜上动脉可见透亮线相隔的上下层结构，需认真分辨真腔，确认手术路径，假腔内有时见血栓机化形成； CTA清晰显示肠系膜上动脉及其分支，提示夹层和范围，主动脉、腹主动脉及其他分支通畅，无夹层显示（图A）。
     本组共植入12枚裸支架，造影显示成功封堵内膜破口，分支血管显示良好（图B）。支架植入后患者的腹痛均有不同程度减轻，3天后患者的腹痛症状均消失。术后3～5天复查CTA支架在位，假腔消失，肠系膜上动脉显示良好。
     1例拟行支架植入，因真腔严重狭窄导丝未能进入真腔，而改行夹层切除、人工血管移植术。
     出院后随访3～10个月， 10例患者进食完全正常，2例患者偶有腹痛发作，症状较轻，无需进一步处理即可缓解。

图A MPR技术显示真假腔，假腔内血栓形成（箭头所示）
图B 肠系膜上动脉造影真腔细小，部分造影剂通过破口进入假腔（箭头所示）

3 讨论 
     ISMAD是指不合并主动脉夹层，而单独出现的肠系膜上动脉夹层，临床上少见，在所有腹腔内动脉夹层病变中，国内报道的约6％［1］。近年来，随着医学影像日益进展，广泛应用于ISMAD患者的诊治。该病的早期诊断依赖于临床医生对本病的认识和及时的肠系膜血管影像学检查，同时，随着临床对ISMAD认识的增加和诊断率的提高，治愈率较以前有显著改善。该疾病的致病因素通常认为高血压，动脉粥样化，血管肌纤维发育异常可能为病因。
     孤立性肠系膜上动脉夹层的DSA典型表现是发现肠系膜上动脉近端长度不等的狭窄影，在多角度斜位上可显示狭窄程度，表现为沿血管走行的明显长条形压迹，远端血管可呈轻度膨大或不对称增粗。结合CTA影像，假腔密度可呈不均匀分布，提示有部分血栓形成，引起充盈缺损、管腔狭窄或是假腔引起的管腔异常增大［2］。DSA可以清楚显示夹层范围、血流关系及合适支架的选取，为腔内介入治疗方案提供可靠依据。
     ISMAD的患者，无需一概而论地进行干预治疗，需要对其病变情况进行分析后采取个体化治疗方案。CASELLA等［3］总结了13例接受保守治疗的患者，有38%在保守治疗过程中或早或晚接受腔内支架治疗或手术治疗。肠坏死和动脉破裂是ISMAD的手术指征，但急性期因血管壁炎性反应导致管壁薄弱，增加了手术难度和并发症发生率［4］。本组1例因真腔狭窄，而行夹层切除、人工血管移植术，尽管术中达到血管畅通，术后仍出现肠缺血症状，可能因血管条件差而引起远端内膜再次掀起形成夹层。
     LEUNG等［5］首先报道了应用Wallstent自膨式支架治疗ISMAD，随访6个月无腹痛，认为剥离的内膜位置相对固定、短段夹层是放置SMA支架理想解剖特征。最理想的是支架置入后，能满意地与血管贴合的同时，提供足够大的径向支撑力，以防塌陷和弹性回缩。本组患者采用裸支架植入后造影显示，内膜破口成功封堵，假腔消失或基本消失。苏浩波等［6］报道了5例ISMAD，采用双支架重叠技术治疗3例获得较好疗效。在支架的选择上，自膨式支架由于其支撑力略弱，易弯曲，适合扭曲和受压的动脉，不至于向脆弱的血管壁传递更多的张力，因此更受青睐。此前报道在血管内超声（IVUS）辅助下经桡动脉途径植入支架，认为较股动脉途径更便捷，IVUS可提供较CT、DSA显示夹层累及长度及破口更准确的信息，以达到精准覆盖破口、闭塞假腔，并在IVUS引导下完美调整支架位置，提高支架长期通畅率，为腔内治疗开展了新途径。OZAKI等使用微导管经裸支架网孔送入弹簧圈填塞假腔使血栓形成，使得夹层内血流减慢、逐渐机化，提高了腔内治疗的整体疗效。如夹层累及范围较局限，可考虑使用覆膜支架，但不是所有的病例都合适。蒋京军等［7］认为如果ISMAD主干真腔受压严重，导丝无法通过受压段血管进入远端真腔或病变广泛，以及患者已存在明显的肠坏死征象，腔内支架治疗属于禁忌。
     综上所述，DSA是诊断ISMAD可靠的方法，为腔内介入治疗方案提供可靠依据。部分ISMAD患者保守治疗可以取得良好效果，保守效果不理想或夹层进展可考虑腔内修复术。腔内裸支架成形术具有微创、并发症少、手术成功率高等特点，治疗ISMAD安全、有效，但该项技术无大规模、长期的循证医学证据支持，远期效果以及支架内的再狭窄对SMA的影响尚需要进一步随访和观察评估。

参考文献
［1］ 王 雷，辛世杰，张 健，等．急性肠系膜上动脉缺血37例诊治转归［J］．中华外科杂志，2008，46：816-819．
［2］ 许永乐，熊 江，郭 伟，等.孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略［J］.介入放射学杂志，2010,19（9）:694-697.
［3］ CASELLA IB,BOSCH MA,SOUSA WO JR.Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:case report ［J］.J Vasc Surg,2008,47:197-200.
［4］ 张喜成，孙 元，陈兆雷，等.孤立性肠系膜上动脉夹层9例外科治疗分析［J］.中华外科杂志，2011,49:1154-1155.
［5］ LEUNG DA, SCHNEIDER E, KUBIK-HUCH R, et al.Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery:treatment by percutaneous stent placement［J］.Eur Radiol,2000,10:1916-1919.
［6］ 苏浩波，顾建平，楼文胜，等. 裸支架腔内血管重建术治疗孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤［J］. 介入放射学杂志，2011,20(12):948-952.
［7］ 蒋京军，张学民，张小明，等.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊治［J］.中国普通外科杂志，2010,19:1276-1280.