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超声骨刀联合反角高速涡轮机拔除下颌低位阻生牙117例临床观察

【】2015-07-20 点击次数
基金项目:深圳市宝安区科技计划项目(编号:2013161)
刘 荫 杨 安 刘 唯 李红玖 王红忠 :深圳市宝安区沙井人民医院 广东深圳 518104

超声骨刀联合反角高速涡轮机拔除下颌低位阻生牙117例临床观察

刘 荫 杨 安 刘 唯 李红玖 王红忠 
CLINICAL OBSERVATION OF 117 CASES OF TOOTH PIEZOSURGERY JOINT ANTI-ANGLE LOW-SPEED TURBINE REMOVAL OF IMPACTED MANDIBULAR
LIU Yin, YANG An, LIU Wei, et al


  【摘 要】 目的 探讨超声骨刀联合高速涡轮机在下颌低位阻生智齿拔除的应用。方法 将 237例下颌低位阻生智齿患者随机分为实验组117例和对照组120例。实验组采用超声骨刀去骨联合高速涡轮机截冠拔除低位下颌阻生智齿,对照组采用传统去骨凿去骨以及劈开凿劈冠法拔除。比较分析两组患者术后情况。结果 实验组的拔牙时间明显短于对照组(p<0.05),术后张口受限情况、肿胀程度以及术后疼痛程度均小于对照组,差别有统计学意义(p<0.05)。结论 超声骨刀联合高速涡轮机能够很好地拔除下颌低位阻生智齿,相对于传统劈冠法,病人的恐惧感明显减轻,术后反应较轻,值得临床推广。
  【关键词】 阻生齿,拔牙,超声骨刀,反角高速手机,劈冠法

  【Abstract】 Objective To explore the application of piezosurgery combined with contra-angle high speed turbines in the extraction of impacted mandibular third molar. Methods 237 cases of under jaw impacted wisdom teeth were randomly divided into experimental group 117 cases and control group 120 cases. The experimental group used piezosurgery combined with contra-angle high speed turbines section crown removal of impacted mandibular wisdom teeth, and the control group used the traditional chisel to bone chisel and split crown extraction. A comparative analysis of the two groups of patients was made after extraction. Results The extraction time of the experimental group was significantly shorter than that in control group (p<0.05), and postoperative trismus, swelling degree and postoperative pain were less than the control group. The difference had statistical significance (p<0.05). Conclusion Piezosurgery combined with contra-angle high speed turbines can well extract the impacted mandibular wisdom teeth. Compared with the traditional chisel osteotomy, patients fear significantly reduced, and postoperative reaction is light. It is worthy of the clinical promotion.
     【Key words】  Impacted tooth, Tooth extraction, Piezosurgery, Contra-angle high speed turbines, Chisel osteotomy
     【Author′s address】 Shenzhen Bao′an Shajing People′s Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518104,PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.012

  从原始人到现代人类的进展过程中,人类的食品越来越精细,咀嚼器官及咬合力量逐渐变小,从而引起咀嚼肌、颌骨、面貌及牙齿形态发生明显变化,造成了牙列拥挤和下颌第三磨牙的萌出障碍或先天缺失。阻生齿的拔除已经有很多年的历史,下颌阻生齿拔除是口腔颌面外科所面对的主要手术之一。下颌阻生智齿拔除是一项复杂的手术,传统的锤凿劈冠法手术时间长、创伤大,术后并发症较多,给患者造成较大痛苦和对拔牙的畏惧感[1-2]。本文探讨了用超声骨刀联合高速涡轮机拔除下颌低位阻生智齿, 现报告如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     选取2014年1月~2014年7月来我院口腔科门诊就诊,按照适应症,需要拔除智慧牙的患者。排除有拔牙禁忌的患者[3]。 纳入符合本课题的阻生齿237例,其中男123例,女114例;年龄15~63岁。将以上的患者随机分为两组,对照组120例,使用传统的方法去骨凿配合锤击,将颊侧骨组织去除,双面凿劈牙,解除阻力。实验组117例是使用超声骨刀去除颊侧以及磨牙后垫下方的骨组织,然后反角高速涡轮机将牙齿从牙颈部切开,分为近中和远中两部分,牙挺将近中部分挺出,如果是近中部分依然很牢固,第二磨牙有阻力,则将近中部分再分为颊侧和舌侧两部分再分块挺出,然后超生骨刀在远中牙根周围增隙,牙挺挺出牙根,分块拔除的方法。低位近中阻生47颗,水平阻生190颗。两组患者在性别、年龄与阻生齿分类等方面比较,差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。
1.2 手术器械
     使用的超声骨刀为赛特力公司产品,配合多个多角度的刀头。高速反角涡轮牙钻,品牌为 NSK,机头转速为30 万 转/分,配合使用备牙用长的金刚砂车针、牙科鹅眉去骨凿以及双面劈开凿。
1.3 手术方法
1.3.1 手术前准备 需拔除智慧牙的患者均常规拍摄全景片,仔细观察智慧牙生长情况。若全景片提示下颌智慧牙与下颌神经管位置关系紧密或者牙根为多根或者有弯曲的情况,再进一步拍摄牙列三维重建CT。以利于充分评估阻生牙的埋伏深度、颊舌侧骨量、与毗邻重要解剖结构的位置关系等。结合影像学,分析阻力来源,是邻牙的阻力还是骨组织,观察牙根的情况、牙根的数目、是否有弯曲、与下颌神经管的位置关系等。患牙的具体情况仔细交代给患者,让其知情同意并签署知情同意书。
1.3.2 麻醉 所有患者均使用进口必兰麻注射液以及专用注射器,行下颌神经阻滞麻醉下牙槽神经及舌神经,另外在下颌第三磨牙颊侧局部浸润麻醉颊长神经。
1.3.3 手术过程 智慧牙拔除手术均由同一位主治医师完成,用11号尖刀在第二磨牙的颊侧远中四分之一的位置向下作一切口,使得颊侧切口线与磨牙后垫平面成145°,深度直达骨面,分离粘骨膜,翻瓣之后,使用颊拉钩拉开龈瓣,保护软组织。根据实验分组情况不同,进行各自的操作:
     对照组根据影像学观察结果,先在第二磨牙与第三磨牙之间的颊侧凿一条垂直的线,截断应力,防止去掉了第二磨牙颊侧的骨组织。去骨凿去除颊侧以及远中的骨,暴露牙冠部的发育沟,双面凿沿着发育沟劈牙,近中位的劈掉近中冠,解除第二磨牙的阻力。如果是多个牙根,再用凿子将牙齿正中劈开,联合牙挺将牙根分根,分块取出,生理盐水冲洗创面,刮匙刮除碎牙片和骨碎片,缝合加压迫止血。并在拔牙后的第3天和第7天门诊随诊,查看患者拔牙创面的愈合情况、张口度。记录肿胀情况、疼痛评分,以及张口度的大小。
     实验组根据影像学观察结果,直视下使用超声骨刀去除颊侧以及磨牙后垫下方的骨组织,暴露近远中牙冠,颊侧暴露四分之三左右牙冠。然后反角高速涡轮机将牙齿从牙颈部截断,分为近中和远中两部分,如果是牙冠下方非常接近下牙槽神经管的情况下,不应全部离断,保留少许牙体组织,超声骨刀在牙冠周围切增加缝隙,一直到可以放入牙挺,牙挺将近中部分挺出,如果是近中部分依然很牢固,第二磨牙有阻力,则将近中部分再分为颊侧和舌侧两部分再分块挺出。然后超声骨刀在远中牙根周围增隙,牙挺挺出牙根,如果是多根则可以高速涡轮机磨至根分叉部位,牙挺分根,取出牙根,分块拔除。刮匙刮除碎牙片和骨碎片,生理盐水冲洗创面,缝合加压迫止血。并在拔牙后的第3天和第7天门诊随诊,查看患者拔牙创面的愈合情况、张口度。记录肿胀情况、疼痛评分,以及张口度的大小。
1.4 术后效果评价
     ①记录手术时间,从手术刀开始切开粘骨膜至创口缝合结束所用的时间[4]。②面颊部肿胀情况,术后72 h 肿胀程度采用线测量法,用粗线测量口角至耳垂距离再加外眦至下颌角距离,颊部测量距离=(口角至耳垂距离+外眦至下颌角距离)[4]。评价指标:用线测量法,取术后与术前差(L)。0度:无肿胀,外观基本正常,L≤2 mm;Ⅰ度:轻度肿胀,外观肿胀轻微,2 mm12 mm。③张口受限程度,用游标卡尺进行测量,并记录张口受限的情况,以患者上下中切牙间距(H)为标准,H>20 mm 为0度,15 mm≤L≤20 mm为Ⅰ度,10 mm≤L≤14 mm为Ⅱ度, H<10 mm为Ⅲ度。④疼痛程度,疼痛评价方法采用视觉模拟量表 (疼痛:P),刻度0表示无疼痛,刻度10表示最剧烈的疼痛,刻度5表示中等疼痛,以此量化患者对正畸治疗的不适或疼痛程度[4]。0度:P<1,无痛;Ⅰ度:1≤P<4刻度,轻度疼痛;Ⅱ度:4≤P<7刻度:中度疼痛;Ⅲ度:7≤P<10刻度;重度疼痛。
1.5 统计学方法
     采用 SPSS 13. 0 统计软件。计量资料以均数±标准差表示。计数资料采用2检验,计量资料采用t检验, p<0.05 为差异有显著性意义。
     2 结果
     237例智齿患者均能够很好地配合整个研究过程,下颌阻生智齿均顺利拔除,术后能够按时复诊。两组的疼痛情况、拔牙时间、张口度等在下表。
     两组的拔牙时间的差别有统计学意义,实验组明显短于对照组(p<0. 05),见表1。实验组术后肿胀程度明显小于对照组,差别有统计学意义(p<0.05)。见表2。实验组术后张口受限程度小于对照组,差别有统计学意义(p<0.01),见表3。实验组术后疼痛程度小于对照组,差别有统计学意义(p<0.01),见表4。

表1 两组手术时间对比表

(±s,min)

组别 拔牙时间
实验组 12.3±0.7
对照组 17.0±0.6
 注:组间比较,p<0.05

表2 两组术后肿胀

(度)


组别

例数
(n)
肿胀分级
    0
实验组 117 66 35 15 1
对照组 120 49 28 27 16
 注:组间比较,2=19.92,p<0.01

表3 张口受限对照

(度)


组别

例数
(n)
张口受限程度
    0
实验组 117 111 2 1 0
对照组 120 99 16 4 1
 注:组间比较,2=14.23,p<0.01

表4 疼痛程度对照

(度)


组别

例数
(n)
疼痛程度
    0
实验组 117 30 65 22 0
对照组 120 17 53 39 11
 注:组间比较,2=20.52,p<0.01
3 讨论
     下颌阻生智齿拔除术是口腔颌面外科门诊最为常见的手术之一。对于骨埋伏阻生牙,传统的方法是用劈开凿和峨眉凿进行劈牙和去骨,传统的方法存在以下问题[6-7]:①准确性欠佳,劈牙的方向和部位与预期差异,例如想劈掉近中冠部而远中冠劈掉;②术中敲击导致患者不适反应较重,严重的导致患者的颞下颌关节疼痛,甚至损伤;③敲击去骨、增隙对于骨组织损伤严重,甚至可以导致下颌骨骨折;④劈牙过程中力量不易掌握,容易出现划挺。如果是力量过大则容易损伤到下牙槽神经;⑤敲击去阻力,手术用时较长,且术后反应重,可引起患者出现严重焦虑与恐惧,甚至出现牙科焦虑症。
     超声骨刀是使用压电超声频率微震荡刀进行切骨术与骨整形手术的一种创新技术。超声骨刀由于选定的频率为28~32 kHz,所以超声骨刀只对硬组织有效,从而降低了软组织受损的危险。发生器间歇产生低幅值超声波振动,这种经调谐的超声切割可使组织放松并使其微结构得到最佳的修复,因而切割创面清晰整齐,有利于创口更好地愈合[8]。因为超声骨刀系统提供了不同形状、角度和弯度的手术刀头,所以其能够在狭窄术区和困难角度轻松操作。因此尤其是在拔除低位阻生齿时,操作方便,对周围软组织及下方下齿槽神经管保护较好[9]。超声骨刀还对切割面有止血作用,超声空化作用可以限制血液渗出,刀头水雾还有冲洗创口作用,因此术中视野清楚,术后渗出少,疼痛相对较轻。但是与高速涡轮手机车针相比,超声骨刀的切割效率较差[9]。
     本研究表明,超声骨刀联合反角高速涡轮机法患者术后面部肿胀率及张口受限程度以及疼痛情况均明显低于传统的凿骨劈冠法拔牙的患者,这说明超声骨刀法拔牙的创伤较凿骨劈冠法轻。另外虽然超声骨刀法较凿骨劈冠法拔牙安全、舒适,但也存在一定的局限性,在劈牙和较厚的骨块切割时切割效率稍差[10],联合应用涡轮钻法分牙可提高切割效率。我们在去骨的时候使用超声骨刀有力地保护了软组织,减少了手术的出血,使用高速涡轮手机牙钻进行截冠,明显地缩短了手术时间,并且保护了周围的组织。通过本研究证明,超声骨刀联合反角高速涡轮机拔除下颌阻生智齿,尤其是低位阻生智齿,能达到快速、准确、安全可靠的目的,能够使术中视野清晰,减少出血,并有效减少术后并发症情况的出现,避免了传统拔牙过程中的缺点。超声骨刀联合反角高速涡轮机在拔除下颌低位阻生牙,效果良好。从我们的统计数据来看,拔牙时间与传统方法相比明显缩短,在这种前提下,术后肿胀、张口受限以及疼痛的情况明显好于传统的方法,可见超声骨刀联合反角高速涡轮机拔牙值得推广。

参考文献
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