横开口法经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的

杨成海 吴振华 李景森 陈赞雄：茂名市人民医院 广东茂名 525000
横开口法经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的
临床观察杨成海 吴振华 李景森 陈赞雄
CLINICAL OBSERVATION OF PERORAL ENDOSCOPIC MYOTOMY WITH HORIZONTAL OPENING IN THE TREATMENT OF ACHALASIA
YANG Chenghai， WU Zhenhua， LI Jingsen， et al 

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  【摘 要】 目的 对横开口法经口内镜下肌切开术（T-POEM）治疗贲门失弛缓症的疗效和安全性进行分析与探讨。方法 选取自2011年1月～2013年10月在我院接受治疗的15例贲门失弛缓症的患者，予横开口法经口内镜下肌切开术（T-POEM）的方法治疗，并对患者手术前后食管的动力学指标的变化及治疗前后的Eckardt评分进行分析与探究。结果 手术后，食管下端括约肌的静息压（1384±646）mmHg明显低于手术前食管下端括约肌的静息压（2791±1467）mmHg；手术后食管下端括约肌4 s完全松弛压（1291±382）mmHg明显低于手术前食管下端括约肌4 s完全松弛压（2379±1991）mmHg；贲门失弛缓症患者治疗前的Eckardt评分（771±089）分明显高于治疗后患者的Eckardt评分（081±058）分，统计学上有意义（p＜005）。结论 针对贲门失弛缓症的患者采用横开口法经口内镜下肌切开术（T-POEM）进行治疗，疗效更优，并发症少，值得在临床中推广应用。
  【关键词】 经口内镜下肌切开术,横开口,贲门失弛缓症
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.019

  贲门失弛缓症(Achalasia, AC)是一种食管下段的括约肌松弛障碍及压力增高的原发性食管功能性病变，也是一种病因与发生机制尚未明确的食管动力性障碍性疾病［1］。患者通常不能正常进行吞咽，食物无法顺利进入胃内，甚至造成返流、滞留，伴有胸骨后疼痛不适及明显体重下降。在临床中，通常采取机械性破坏食管下段的括约肌，以解除梗阻的治疗方案，其中包括：外科开放式胸食管肌层切开术、内镜下放置覆膜食管支架［2］及内镜下扩张术等，这些治疗方案虽均有一定疗效，但仍存在较多不足，如：手术费用较高、伴随并发症的发生、病情易复发、患者痛苦较大等，疗效不太理想［3］。因此，为了更进一步的研究、寻找更为有效快速的治疗方案，特选择我院收治的15例贲门失弛缓症的患者，对其进行分析与探究后，现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 临床资料
     选择自2011年1月～2013年10月在本院接受贲门失弛缓症治疗的15例患者作为研究对象，其中，女性患者有6例，男性患者有9例；患者年龄21～52岁，平均年龄（43±21）岁；病程2～17年，平均病程为（91±11）年；患者的Ling分型为I型8例，IIa型5例，IIb型2例；15例患者均有吞咽困难的症状，其中，9例伴有食物返流，4例伴有胸骨后疼痛不适，5例伴有夜间呛咳；所有患者均无Heller肌切开术病史，且全部都签署了知情同意书。
1.2 材料
     胃镜Olympus公司，型号GIT Q260J，NM-4L-1注射针，KD-640L型TT刀，D-201—11802透明帽， FD-410LR热活检钳，KD-620LR型Hook刀， HX-510—90、HX-600—135止血夹；ERBE公司VIO 200D电外科工作站(APC2，EIP2)。
1.3 方法
     患者明确在手术前48 h内禁食，并对患者进行术前宣教。手术时患者均采取左侧卧位，麻醉方式为气管插管下全麻。在为患者进行麻醉之前，先观察患者的一般状态及各项生命体征的指标，为患者进行常规的胃镜检查，确定患者状态良好，食管内无任何食物残留后进行手术。手术中注意血压、血氧饱和度及心电的监测。进行横开口法经口内镜下肌切开术（T-POEM)时，先定好切开部位，于胃食管连接处（GEJ）近端8 cm为切开部位进行粘膜下注射，并在注射部位横切一道宽10～15 cm的切口；然后，剥离粘膜下层，在距胃食管连接处下3 cm处作一粘膜下隧道；从胃食管连接处近端6 cm至远端2 cm处，沿近侧端至远侧端的方向切开环形肌；最后，用止血夹以纵行的方式夹闭横行的隧道口，作X线检查，看是否有气胸等症状发生，若有气胸出现，应立即进行胸腔闭式引流。在手术结束之后，继续监测患者的血氧饱和度、心电图等，并进行常规的抗感染、吸氧等护理，告知患者及家属，术后72 h内禁水禁食。
1.4 观察指标
     观察贲门失弛缓症的患者手术前后的食管动力学指标的变化及患者治疗前后Eckardt评分的改变，并进行统计学分析。
1.5 统计学处理
     统计分析时应采用SPSS 170软件分析，用（±s）来表示计量资料，计数资料采用2检验，用t检验比较组间差异，以p<005为具有统计学意义。
     2 结果
2.1 手术前后食管动力学指标的变化
     手术后，食管下端括约肌的静息压（1384±646）mmHg明显低于手术前食管下端括约肌的静息压（2791±1467）mmHg；手术后食管下端括约肌4 s完全松弛压（1291±382）mmHg明显低于手术前食管下端括约肌4 s完全松弛压（2379±1991）mmHg，差异有统计学意义（p<005）。见表1。
  表1 手术前后食管动力学的指标的变化

［（±s）,mmHg］

	例数	食管下端括约肌 的静息压	食管下端括约肌 4 s完全松弛压
治疗前	15	27.91±14.67	23.79±19.91
治疗后	15	13.84±6.461)	12.91±3.821)

 注：与治疗前比较，1)p＜0.05
2.2 治疗前后患者的Eckardt评分情况
     治疗后患者的Eckardt评分（0.81±0.58）明显低于治疗前患者的Eckardt评分（7.71±0.89）分，差异有统计学意义（p<0.05）。见表2。

表2 治疗前后患者的Eckardt的评分

（±s）

	例数	Eckardt评分
治疗前	15	7.71±0.89
治疗后	15	0.81±0.581)

 注：与治疗前比较，1)p＜0.05
2.3 并发症
     术后3例患者出现胸闷胸痛，但较轻微，均自行消失。术中和术后均未出现气胸、严重出血、穿孔及感染等并发症。
     3 讨论
     贲门失弛缓症是常发生于20～50岁年龄段的良性疾病，也是一种病因与发生机制尚不明确的食管动力性障碍性疾病，更是一种食管下段的括约肌松弛障碍及压力增高等的原发性食管功能性病变。患者通常不能正常进行吞咽，食物无法顺利进入胃内，甚至造成返流、滞留，胸骨后伴有疼痛不适，且患者明显体重下降［4］。由于该种疾病病因尚不明确［5］，在临床中，通常采取降低食管下段的括约肌，以解除管腔梗阻的治疗原则。通常采取的治疗手段包括：药物治疗、外科开放式胸食管肌层切开术及内镜下扩张术等，这些治疗方案虽均有一定疗效，但仍存在较多不足，如：手术费用较高、创伤较大，会伴随并发症的发生、病情易复发、患者痛苦较大等，效果不太理想，患者不太满意。
     经口内镜下肌切开术（POEM）是在内镜技术与设备的不断革新之下发展起来的，是一项全新的微创技术［6-7］，更明显的改善了患者的症状，疗效更优，费用更低［8］。而采用横开口法，更加快速的建立了隧道，且经内镜注入隧道的气体较容易排出，管腔的直径不会在闭合开口后而变得狭窄，操作起来也较为方便安全［9］。本组研究中，对15例贲门失弛缓症患者采用T-POEM的治疗技术，取得了良好效果。如表1、表2所示，手术后，食管下端括约肌的静息压（1384±646）mmHg明显低于手术前食管下端括约肌的静息压（2791±1467）mmHg；手术后食管下端括约肌4 s完全松弛压（1291±382）mmHg明显低于手术前食管下端括约肌4 s完全松弛压（2379±1991）mmHg；治疗后患者的Eckardt评分（081±058）明显低于治疗前患者的Eckardt评分（771±089）分，统计学上有意义（p<005）。
     综上所述，采用T-POEM的技术治疗贲门失弛缓症，其疗效更佳，费用更低，在减少手术所需时间的同时，更能降低相关并发症的发生率，安全可靠，可在临床中推广应用。

参考文献
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