30例难治性支原体肺炎的临床特征及诊断分析

何 凯 廖翠芳：河源市妇幼保健院 广东河源 517000 

30例难治性支原体肺炎的临床特征及诊断分析

何 凯 廖翠芳
THE CLINICAL FEATURES AND DIAGNOSTIC ANALYSIS OF 30 CASES WITH REFRACTORY MYCOPLASMA PNEUMONIA 
HE Kai, LIAO Cuifang 

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  【摘 要】 目的  研究难治性支原体肺炎（RMPP）的临床特征和诊断,为临床提供参考。方法  选取2012年3月～2014年3月间我院收治的60例支原体肺炎患儿为观察对象，其中30例为一般病例，30例为难治性病例。对两组患儿的临床特征、中性粒细胞的百分比、外周血的白细胞总数、C反应蛋白及胸部的影像学等差别进行回顾，并通过多因素Logistic回归分析总结RMPP临床判断指标。结果  发热时间上，两组患者比较差异有统计学意义 (2=12.27，p<0.01)；两组患者外周血的白细胞数、中性粒细胞百分数以及CRP比较，差异均有统计学意义（p<0.05），两组患者影像学的表现可见显著性差异；Logistic回归分析结果表明，发热时间>10 d、CRP>40 mg/L、出现大片肺部高密度的实变影，为难治性支原体肺炎判断的指标。结论 发热时间、CRP水平及影像学表现为难治性支原体肺炎判断的指标。 
  【关键词】 支原体 肺炎 C反应蛋白 白细胞 中性粒细胞 

  【Abstract】 Objective  To study the clinical features and diagnostic analysis of 30 cases with refractory mycoplasma pneumonia. Methods  60 patients with mycoplasma pneumonia treated in our hospital during 2012.03 to 2014.03 were selected, and 30 cases were diagnosed as normal mycoplasma pneumonia and the others as refractory mycoplasma pneumonia. The clinical manifestations, percentage of neutrophils, peripheral blood leukocytes, C-reactive protein (CRP) level, and chest radiographic were retrospectively analyzed, and the clinical judging indicators of refractory mycoplasma pneumonia were obtained by multivariate logistic regression analysis. Results  Considering the time of fever, the difference between two groups was statistically significant (2 = 12.27, p<0.01). The difference of percentage of neutrophils, peripheral blood leukocytes and CRP between the two groups were all significant (p＜0.05); Logistic regression analysis showed that time of fever >10 d, CRP>40 mg / L, appearance of large high-density lung opacities were the judging indicators of mycoplasma pneumonia refractory. Conclusion Time of fever, CRP level and imaging Findings are the judging indicators of mycoplasma pneumonia refractory.
     【Key words】  Mycoplasma; pneumonia; C -reactive protein; leukocytes; neutrophil 
     【Author′s address】 Guangdong Heyuan Maternal and Child Health-Care Hospital, Heyuan, Guangdong, 517000, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.025 

  肺炎支原体是>5岁儿童常年社区性肺炎的一个重要病原，而近年以来的临床研究发现部分支原体肺炎的患儿在及时应用大环内酯类的抗生素进行治疗时，仍不能阻止病情进展，此类支原体肺炎称之为难治性支原体肺炎［1］。其发病机制涉及到很多方面，例如混合感染、过度免疫的炎症反应以及耐药等［2］，治疗难治性支原体肺炎，应对以上因素进行综合考虑，尽量使肺部的后遗症得到有效控制。然而，我们在临床上发现，经常出现因为对难治性支原体肺炎判断上的不足，导致治疗时机被延误，或者治疗过度，常常发生过度使用糖皮质激素等的情况，所以对难治性支原体肺炎量化指标的探讨判断对于后遗症的减少，规范治疗等都有重要意义。鉴于此，我们对2012年3月～2014年3月间于我院接受治疗的30例难治性支原体肺炎患儿进行分析，探讨难治性支原体肺炎的临床判断指标。
     1 材料和方法
1.1 一般材料
     选取2012年3月～2014年3月间我院收治的60例支原体肺炎患儿为观察对象，其中30例为一般病例，30例为难治性病例。一般病例组患儿中男17例，女13例，年龄1.5～15.7岁；难治性病例组患儿中男16例，女14例，年龄3.1~14.2岁。两组性别和年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2 诊断标准［3］
     支原体肺炎诊断依据：结合患者临床表现以及胸部的影像学特点，此外血清的肺炎支原体抗体IgM 1次滴度≥1:160。目前判断难治性支原体肺炎尚无统一的标准，故参考有关文献并同临床观察结合，初步自定义诊断标准：使用大环内酯类的药物及基础对症药物适当治疗≥10 d，而影像学及临床表现仍继续恶化者。
1.3 研究方法
     参考国内外用于社区获得性轻、重症肺炎的判断指标，对两组患儿性别、年龄、血常规、发热时间、C反应蛋白(CRP)和胸部的影像学表现进行主要观察［4］。
1.4 统计学处理
     采用SPSS 17.0软件，计数资料之间采用卡方检验，计量资料使用t检验， p<0.05表示有显著性差异。首先针对各项指标施行单因素分析，其后对有显著性差异的自变量施行多因素Logistic回归分析。
2 结果
2.1 治疗和转归
     确诊肺炎支原体的感染之后给予全部患儿阿奇霉素10 mg/(kg· d)治疗, 连续用药5天后间歇 5天，治疗总时间≥4周；同时辅以止咳、化痰、退热等综合对症疗法，同时有细菌感染的患儿合并使用头孢类的抗生素进行治疗，有呼吸道的病毒感染患儿合用干扰素的雾化吸入，有EB病毒感染的患儿合并使用更昔洛韦进行治疗。若胸部X线显示大片的肺实变和肺不张，这待患儿体温恢复正常后，进行纤维支气管镜的灌洗治疗。大部分患儿的预后良好， 仅3例于病后6个月后肺不张部位的纤维增生恶化。
2.2 临床表现
     发热时间上，一般病例组患者28例的发热时间≤10 d，2例＞10 d；难治性病例组患者16例的发热时间≤10 d，14例＞10 d，差异有统计学意义 (2=12.27，p<0.01)，具体见表1。症状上，鉴于咳嗽的频度及程度难于量化，且主观的判断因素较大，所以没有纳入分析。 

表1 两组患者发热持续时间比较

（n） 

组别	n	≤10 d	＞10 d	2	p
正常病例组	30	28	2	12.27	<0.01
难治性病例组	30	16	14

2.3 辅助检查
     两组患者外周血的白细胞数、中性粒细胞数以及CRP比较，差异均有统计学意义（p<0.05），具体见表2；影像学的表现上，一般病例组中，发病5～10 d时，13例出现单一肺叶大叶实变，其累及范围≤2/3肺叶，13例伴随支气管的充气征，3例同时伴随少量的胸腔积液；14例出现单侧或者双侧多发肺野内云絮状的阴影；难治性病例组中，发病初(5 d内)时，11例出现肺野单侧实变或云絮阴影，其累及范围≤2/3肺叶。发病5～12 d时，14例患者的影像学表现加重，具体为实变的密度加重，且范围扩大；2例患者肺CT可见肺实变内部出现坏死；15例伴有中等量以下胸腔积液，1例有大量的胸腔积液。 

表2 两组患者外周血的白细胞数、中性粒细胞数以及CRP比较

（±s） 

组别	n	外周血的白细胞数	中性粒细胞百分数（%）	CRP（发病5～10 d）
正常病例组	30	(7.4±3.1)×109/L	0.62±0.12	（13.01±7.88）mg
难治性病例组	30	(9.4±4.0)×109/L	0.71±0.07	（71.46±22.75）mg
t值		3.51	3.07	5.62
p值		<0.05	<0.05	<0.05

2.4 Logistic回归分析
     选择发热时间>10 d、出现大片肺部高密度的实变影、中性粒细胞数、外周血的白细胞计数、CRP为自变量，难治性支原体肺炎作为因变量，建立Logistic回归分析，结果表明发热时间>10 d、CRP升高及出现大片肺部高密度的实变影为难治性支原体肺炎独立性危险因素（分别为OR=1.567，P=0016；OR=4.343，P=0.001；OR=2.659，P=0.011），其中CRP升高影响最为显著。
2.5 CRP进行判断的临界值
     各CRP临界值所对应数据见表3。 

表3 不同CRP值所对应的约登指数、特异度以及敏感度

 

CRP（mg/L）	敏感度	特异度	约登指数
>8	1	0	0
>20	1	0.81	0.81
>40	0.95	0.93	0.89
>50	0.87	1	0.87
>60	0.71	1	0.71
>70	0.19	1	0.19

  结合以上结果，发热时间>10 d、CRP>40 mg/L、出现大片肺部高密度的实变影，为难治性支原体肺炎判断的指标。
     3 讨 论
     肺炎支原体为儿童呼吸道主要感染病原之一,是一种介于细菌和病毒之间的微生物，没有细胞壁，其所含蛋白抗原会严重危害机体，导致多个机体系统的病变［5］，例如对于血液系统，患者感染肺炎支原体会造成炎症或血管闭塞，导致脑卒中及脑梗死等；对于呼吸系统，患者感染肺炎支原体造成呼吸道的黏膜上皮受损，引起机体病变等［6］。在临床上通常选择大环内酯类的药物用于支原体肺炎治疗。治疗后，大部分支原体肺炎病患的病情可以得到有效控制，然而也有部分患者病情出现迁延，导致胸腔积液、肺坏死等肺内外的并发症，病情严重者会出现闭塞性的细支气管炎、肺不张等后遗症，可能威胁患者生命安全，称为难治性支原体肺炎［7］。近年以来，难治性支原体肺炎病例数不断上升，已逐渐变成全国范围的支原体肺炎临床治疗难点［8］。
  本研究对难治性支原体肺炎的临床特征进行回顾分析，结果表明，发热时间上，一般病例组患者28例的发热时间≤10 d，2例＞10 d；难治性病例组患者16例的发热时间≤10 d，14例＞10 d ，两组患者差异显著。此外，两组患者外周血的白细胞数、中性粒细胞数以及CRP比较，差异均有统计学意义（p<0.05），两组患者影像学的表现亦可见显著区别。结合上述结果，我们选择发热时间>10 d、出现大片肺部高密度的实变影、中性粒细胞数、外周血的白细胞计数、CRP为自变量进行Logistic回归分析结果表明，发热时间>10 d、CRP>40 mg/L、出现大片肺部高密度的实变影，为难治性支原体肺炎判断的指标。这一结论与已有结论类似［9］，然而亦有研究表明发热时间不可作为单独的判断因子［10］，这可能与本次实验的样本量较少有关，有待深入研究。
     综上所述，发热时间>10 d、CRP>40 mg/L、出现大片肺部高密度的实变影，为难治性支原体肺炎判断的指标。

参考文献
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［10］ 刘金荣,赵顺英.儿科难治性疾病 (2013)——难治性肺炎支原体肺炎判断与药物治疗［J］.中国实用儿科杂志,2013,28(12): 881-883.