全甲状腺切除术中甲状旁腺保护及并发症防治分析

基金项目： 广东省中医药局建设中医药强省科研项目(编号：20131106） 
杨碧新：龙川县中医院 广东河源 517300 
谢科卡：龙川县二渡河社区卫生服务中心 广东河源 517300 

全甲状腺切除术中甲状旁腺保护及并发症防治分析

杨碧新 谢科卡
PROTECTION AND PREVENTION OF COMPLICATIONS OF PARATHYROIDS IN TOTAL THYROIDECTOMY 
YANG Bixin, XIE Kaka 

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  【摘 要】 目的  探讨全甲状腺术中如何更好的保护甲状旁腺及对并发症的防治措施。方法  选取2012年1月～2014年1月于我院进行的全甲状腺切除手术的患者共152例进行临床分析。结果  所有患者出现低PTH症状48例，概率31.56%，出现低血钙症状89例，发生概率58.55%，出现症状性低钙血症45例，发生概率29.61%。并未出现永久性低钙血症。结论 在进行甲状腺全切除手术中医生应仔细辨别甲状旁腺，提高操作技术水平，保护好甲状旁腺动脉及回流静脉，能够及时观察和处理并发症，做好并发症的预防措施。 
  【关键词】 全甲状腺 切除 甲状旁腺 保护 

  【Abstract】 Objective  To investigate how to protect the parathyroid gland and complication prevention measures better. Methods  A total of 152 patients with thyroid surgery from January 2012 to January 2014 in our hospital were analyzed. Results  48 cases had symptoms of low PTH (31.56%), and 89 patients had the symptoms of low blood calcium(58.55%). There are 45 cases of asymptomatic hypocalcemia(29.61%). There was no permanent hypocalcemia. Conclusion In total excision of the thyroid gland, surgery doctors should carefully identify parathyroid gland, enhance the technical levels of operation, protect the parathyroid gland artery and vein reflux, observe and deal with the complications in time, and do a good job in the prevention of complications. 
     【Key words】  Total thyroidectomy; resection; parathyroid; protection 
     【Author′s address】 Longchuan County Traditional Chinese Medicine Hospital, Heyuan, Guangdong, 517300, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.023 

  在甲状腺全切手术中，只有保护甲状旁腺才能确保手术的成功，如果在手术中甲状旁腺遭到切除，其血液供应或回流受阻碍，都会引发甲状腺功能低下等非常严重的并发症［1］。因此，本组通过分析152例甲状腺患者的临床资料，对术中保护甲状旁腺的方法进行探讨，并提出相应的防治措施。
     1 资料与方法
1.1  一般资料
     选取我院从2012～2014年完成的甲状腺全切手术152例，其中男66例，女86例，平均年龄（45.2±8.8）岁，甲状腺髓样癌3例，甲状乳头状癌143例，未分化癌1例。滤泡状癌5例。
1.2 治疗方法
     对于术前检查无颈部淋巴结肿大，且术中未发现中央区淋巴结肿大的患者进行甲状腺全切手术，此类患者48例，对Ⅳ区有淋巴结肿大患者进行甲状腺全切和中央区颈清扫手术，患者人数为89例，其余15例是在甲状腺全切手术中加入一侧颈清扫。
     152例患者全部接收双侧甲状腺全切手术，手术采用的是全身麻醉的方式，且按照常规性的体位及切口选择，具体操作步骤为：分离甲状腺上级内侧，使之处于游离状态，然后对甲状腺上级血管进行结扎，务必在结扎时要紧贴甲状腺上级，在条件允许的情况下，保留甲状腺上动脉的后支。手术时针对甲状腺下级中后部和整个腺体背侧区域，一定要做到薄层分离。仔细止血，对于强力吸引器和电刀这类工具是不允许使用的，并且对甲状旁腺有一定的辨别，同样也是紧贴甲状腺真被膜分离结扎，对甲状腺下动脉的上行支不能分离，辨别出非进出口的甲状腺腺体的血管，对其进行完善处理避免其遭到损坏，同时在分离过程中要小心保护好要对甲状旁腺和喉返神经。最后，将腺体向对边掀起，切断器官前筋膜和Berry韧带。另一侧也用同样的方法操作。在淋巴结清扫使应确保甲状腺供血正常，以及甲状旁腺周围的薄层脂肪组织不被切除，如果一旦误切，要立即将其植入胸锁乳突肌内。
1.3 观察指标 
     手术后第1天和第5天分别对血清钙、甲状旁腺激素(PTH)的指标进行检测，并与术前的检测值进行对比，然后计算出术后出现面部及肢体麻木等低钙症状的概率。通过统计与分析，得出术后发生甲旁减、血钙低、症状性低钙血症的各个概率。
2 结果
     甲状旁腺激素正常值为（15~65 ng/L）血钙正常值为20~2.8 mmol/L［2］，低于正常值均为出现该症状。所有患者出现低PTH症状48例，概率31.56%，出现低血钙症状89例，发生概率58.55%，出现症状性低钙血症45例，发生概率29.61%。大多低血钙患者进过2w左右的口服或静脉补钙后血钙值回升至正常范围，未出现需要长期补钙患者，2个月后复查，所有患者的PTH值均恢复正常，均未出现甲状旁腺功能减退现象。本组患者在手术中或住院期间死亡率为零。
3 讨论
     在进行甲状腺全切手术时如何避免对甲状旁腺的破坏和减少术后并发症的发生是一直以来困扰外科医生的一大难题。通过本次对152例患者的研究，针对甲状腺全切除术中对甲状旁腺的保护和术后并发症的防治总结出以下几个方面的经验。
3.1 甲状旁腺的识别
     甲状旁腺一般位于甲状腺叶真、假被膜的结缔组织内，共4枚，平均分配在左右两叶上，上位甲状旁腺普遍位于甲状腺叶背侧中上1/3交界处，中下位的位置则因人而异［3］。甲状旁腺与脂肪组织的颜色分别为橙黄色、杏黄色，甲状旁腺与甲状腺分离后，颜色会变为棕黄色或棕黑色，这是由于在手术中因供血受损而造成的，医生在手术过程中对于甲状旁腺的区别可以从颜色上着手，因为淋巴结和淋巴组织一般变色可能性几乎为零［4］。另外还可从柔软性上区分，淋巴结的特点是偏硬，甲状旁腺质软。医生在手术时需谨慎辨别甲状旁腺与脂肪组织，以免造成误切。可参照以上两点进行辨别。若特殊情况实在难以区分，可在切除后进行冰冻病检判断是否为甲状旁腺。
3.2 提高医生操作技术水平
     对于具体的操作，首要原则是保护供血。目前，“甲状腺上级脱帽技术”是分离甲状腺背侧，保留甲状腺上动脉后支的一项应用非常广泛且高效的技术［5］。其目的是保护上位甲状旁腺的血供，操作流程是脱离甲状腺和疏松软组织：上位甲状旁腺、上动脉后支分支、上静脉属支，对甲状腺下动脉主干不进行结扎，切除时要紧贴固有膜。总的来说，对于上位甲状旁腺的关键是保护血供，对于下位甲状旁腺是以原味保护为主。自体移植是起辅助作用。
3.3 及时判断处理甲状旁腺的损伤
     手术结束后要进一步观察原位保留的甲状旁腺，若其色泽变暗，则为血供受损。若颜色变黑并伴有肿胀，则需要用刀尖在其包膜处切开一小口使暗红色液体流出，观察色泽是否出现好转，若好转，继续保留，若持续黑色则需要进行自体移植。另一方面颜色呈苍白则进行点针刺，短时间内有血溢出就保留原位，无则自体移植。
3.4 并发症的预防
     对于术后的并发症主要应关注两点。第一，术后呼吸困难，第二，出现低钙血症。术后呼吸困难、窒息的并发原因多数为手术中没有进行彻底止血导致出血集聚于甲状腺或气管当中，气管长期受压软化。气管插管操作引起的喉头水肿也有可能导致呼吸困难。所以，手术后需严密观察患者在12小时内的情况，如果一旦发现要第一时间切开气管，消除血肿，严重者需要注射6~9 mg肾上腺糖皮质激素，消除喉头水肿。术后低钙血症的预防需要及时监测血钙，甲状旁腺激素等指标［6］，对于低血钙治疗一般以口服碳酸钙和静脉补钙为主，并以高钙低磷饮食为辅。

参考文献
［1］ 黄 韬.全甲状腺切除术中甲状旁腺保护及并发症防治［J］.中国实用外科杂志,2012,05（08）:359-361. 
［2］ 张云伟,常 丽,刘 伟.全甲状腺切除术228例临床分析体会［J］.现代医学,2012,04（11）:466-468. 
［3］ 曾志军,欧迪鹏,杨连粤.全甲状腺切除术手术指征、要点及并发症防治［J］.中国实用外科杂志,2010,10（07）:867-870. 
［4］ 曹文富.全甲状腺切除手术要点及并发症防治［J］.内蒙古中医药,2013,20（14）:76-77. 
［5］ 殷小基,张海平,何丽芳,等.围手术期未使用抗菌药物的甲状腺切除术效果观察［J］. 现代医院,2013,08（15）:65-66. 
［6］ 蒋殿虎,温浩茂,刘世强,等. 221例甲状腺结节超声造影与其术后病理的对照分析［J］.现代医院,2014,10（09）:64-66.