气管导管固定法防治肠造瘘术后肠脱垂16例临床效果观察

李咏兰 王 勇：广州市妇女儿童医疗中心 广东广州 510650 

气管导管固定法防治肠造瘘术后肠脱垂16例临床效果观察

李咏兰 王 勇
CLINICAL EFFECT OF 16 CASES OF ENDOTRACHEAL TUBE FIXATION ON ENTEROSTOMY INTESTINAL PROLAPSE PREVENTION 
LI Yonglan, WANG Yong 

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  【摘 要】 目的  观察气管导管固定脱垂肠管的临床效果。方法  16例肠造瘘术后肠管脱垂患者采用气管导管固定，观察效果。结果  16例患儿均于未再出现脱垂，并最终均成功完成封瘘术。结论 采用气管导管固定脱垂肠管方法简单易行，无创伤性，值得临床推广应用。 
  【关键词】 双腔肠造口术后 肠管脱垂 固定 气管导管 造口 
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.019 

  肠造瘘手术广泛应用于胃肠外科疾病中，在小儿外科领域，先天性肛门直肠畸形、先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎等常见病经常会行小肠造瘘术或结肠造瘘术，据统计，术后并发症发生率25%~50%，造瘘口肠管脱垂就是常见的并发症之一。而结肠双腔造瘘发生率为7%~25%，回肠末端造瘘口肠管脱垂发生率在0%~11%。对于肠造瘘术后肠脱垂的治疗策略，目前尚无一个公认的理想的方案，本医疗中心在2014年3月1日~12月1日期间，行肠造瘘术后发生肠管脱垂的其中16例，应用经造瘘口导入气管导管的方法治疗肠管脱垂，收到了较好效果。现报道以下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
     本病区16例肠造瘘术后肠脱垂的患儿中，1例为7岁患儿因在外院行先天性巨结肠术后大便失禁在病区再次行结肠造瘘术，术后3个月出现肠造口远端结肠脱垂约12 cm，两w后造口近端也出现肠管脱垂，此患儿有先天性愚型，营养属于正常范围，1例为1岁2个月的患儿因在外院因先天性巨结肠手术后排血便入院，入院后3天仍排暗红色血便，予行结肠造瘘，术后3w出现远端肠管脱垂约6 cm，营养不良。另有5例为5~6个月的患儿因先天性肠闭锁回肠造瘘3例结肠2例，术后5~6个月后出现造瘘口近端肠管脱垂4~6 cm，营养不良3例，另7例为5~7个月的患儿因坏死性小肠结肠炎回肠造瘘2例、结肠造瘘5例术后3~4个月出现小肠或结肠脱垂，营养不良4例。还有1例为6岁女孩因一穴肛结肠造瘘术后2个月近端肠管脱垂，营养正常。1例为1岁男孩巨结肠危象结肠造瘘术后3w出现远近端肠管均脱垂8~9 cm，营养不良。
1.2 治疗方法
1.2.1 步骤①准备用物：进口的气管导管一条、松紧带两条、儿童型配有腰带的一件式造口袋、造口粉、防漏膏。
     步骤②：首先根据造瘘口肠管大小，选择合适型号的气管导管，一般选择7或7.5F号气管导管。将其剪短，自头侧起留置4~5 cm长度，并把气管导管头和管再次固定防止分离，然后用两条松紧带绑在气管导管头的两边，按照造口基底部的大小剪好造口袋，把气管导管连松紧带一起放在造口袋内，然后把松紧带从造口塑料袋上穿出，注意避免穿出口过大引起大便渗出。见图1。
  步骤③：将患儿脱垂的肠管手法复位至原造瘘口位置，手法复位前，适当给予患儿镇静剂，防止因回纳肠管时出现疼痛哭闹，而引起腹压过高肠管难以复位，复位时用温盐水纱布保护外露肠管，防止肠管破损、出血、坏死，然后缓慢将脱垂肠管推回腹部后予食指放进肠管固定肠管，防止肠管再次脱垂，见图2。
步骤④：清洗造口周围皮肤。予生理盐水清洗造口周围皮肤，印干爽，如周围皮肤有潮红、破损时，可适当撒上造口粉，然后泼开造口粉，喷上保护膜，放上防漏膏。
     步骤⑤： 放入气管导管贴好造口袋。首先把食指松开，与造口袋一起将经过改进的气管导管缓慢插入肠腔，直至气管导管头侧压住造瘘口肠管。动作要轻柔而且要快，防止肠管再次脱垂，然后粘贴好造口袋，将松紧带穿过造口袋两边耳朵后缠绕在患儿腰部加压固定,见图3。绑好的松紧带松紧要适中，松紧带过紧有可能会影响肠管血运，或压迫腰腹部皮肤造成皮肤发红，因此，使用松紧带时要掌握松紧带的松紧度，一般以在松紧带垂直方向可以插入两根手指为标准松紧度，选用的松紧带弹性要好，见图4。
1.2.2 注意事项
     ①更换造口袋时，尽可能患儿在安静情况下操作，更换造口袋拔下气管肠管后，一定要用食指固定肠管防止肠管再次脱垂。 ②选择合适的气管导管：必须是比较柔软的硅胶管，管口两边能绑上松紧带的，每次更换造口袋时，必须清洗气管导管。每隔1个月尽可能更换气管导管，防止感染及气管导管的头和管分离，而引起管道掉进肠管内。 ③选择合适 

    图1 准备用物        图2 回纳肠管        图3 固定肠管        图4 操作完成 
的造口袋 ：需要儿童型、可以绑腹带，粘性比较好的。造口袋如松脱随时更换，通过评估情况决定造口袋的使用时间及更换时间 ④另外由于松紧带需要穿过造口袋上面而引起造口袋破损，大便会从造口袋破损处漏出污染衣服，可在局部漏洞处放一些沙快吸水。 ⑤避免给患儿穿紧身的衣裤，避免患儿俯卧位或爬行，以及避免碰撞患儿腹部造口位置，以免压迫摩擦造口及气管导管突出部位，影响血液循环。 ⑥注意喂养：加强营养，少吃多餐，避免腹泻和便秘饮食。 ⑦密切观察肠管是否存在水肿、出血、溃疡、血运障碍，患儿是否腹胀，大便是否通畅，气管导管是否松脱，如果出现异常情况应立即急诊。
     2 结果
     此方法操作简单，一般家长均可于家中自行治疗，仅需定期返回门诊查看造瘘口肠管情况。本组16例患儿中，有2例因家长在家操作不当引起脱垂肠管再次脱垂，在患儿安静情况下手法复位后再次固定，有8例气管导管与碰触的地方有不同程度的溃疡及微量出血，没有造成很大的影响，予造口粉喷洒后好转，不需要特殊处理，有1例出现气管导管的头部与管之间分离，导致管掉进肠管内，需要封瘘手术时取出，未造成肠穿孔等更大的损害。其余未出现其他的并发症，并最终均成功完成封瘘术。
     3 讨论
     小儿外科疾病如高位肛门闭锁、先天性巨结肠（长段型）、坏死肠等，常常会选择肠造瘘手术。肠造瘘术后并发症可分为术口和肠道两个方面［1］。术口并发症为出血、术口裂开及感染。肠道并发症为肠梗阻、肠狭窄、肠脱垂、肠回缩、肠炎及腹泻等。其中肠脱垂发生率高达11%~21.7%［2-3］,可分为远端肠管脱垂、近端脱垂及近、远端均脱垂。
     　　肠造瘘手术的应用为许多小儿外科疾病提高了一个缓冲期，是许多疾病如高位肛门闭锁、先天性巨结肠等的最佳选择。然而其术后并发症是普遍存在的，严重时可导致患儿死亡。NOUR S［4］曾回顾分析138例高位肛门闭锁及先天性巨结肠肠造瘘术后患儿病例，术后并发症的发生率为27.5%，死亡率6.5%。138例患儿中有26例（18.8%）出现肠脱垂，其中19名为远端肠管脱垂，4例患儿近端肠管脱垂，3名患儿近、远端肠管均脱垂，12例患儿可经保守治疗后回复至造瘘口位置，但其余14例反复脱垂患儿均需二次手术治疗干预。
     导致肠造瘘术后肠脱垂的原因还可能与造瘘口处切口过大或术后腹胀、哭闹、咳嗽、用力排尿等使腹压增加有关，而横结肠、回肠造瘘术后肠脱垂的发生率往往较乙状结肠造瘘要高，这有可能与乙状结肠较固定，而横结肠、回肠移动性较大有关。该文作者认为手术切口大小应适当，缝合松紧适度，腹壁上保留肠管应少于4 cm，这样可降低肠脱垂的发生率。 其他文献报导也一般通过改进手术方法来预防肠脱垂、减少肠脱垂的发生率。如在造瘘口肠管与表层皮肤缝合数针［5］、建立皮下隧道［6］、筋膜层采用荷包缝合［7］、缩小造瘘口肠管口径等方法［8］。Ein SH认为［9］分离式造瘘可有效防止肠脱垂的发生，同时在造口护理方面：给予患儿足够的营养，预防呼吸道感染，较大的患儿避免跑步跳跃等剧烈活动，如果出现腹胀、便秘、腹泻时，可采用造瘘口回流洗肠解决问题，另外当患儿出现腹压增加，比如出现哭闹、咳嗽时，可用手捂住造口肠管，预防性防止肠管脱垂。
     一旦患儿肠造瘘术后出现肠脱垂，一般均先保守治疗，保守治疗无效后则行手术治疗。目前报导的保守治疗的方法有轻度麻醉下手法复位，但对腹胀明显、哭闹严重的患儿效果往往不佳，往往会行手术治疗，而传统手术方法即重新行造瘘手术，然而即便再次手术也无法保证患儿不会再次出现肠脱垂等并发症。因此对于肠脱垂这一种看似简单，处理却很棘手的并发症，也可能会出现严重后果。全球小儿外科医生提出了各种治疗策略。FUMITAKE等［10］提出在轻度麻醉下应用外科手术吻合器治疗肠脱垂，文中介绍该方法已应用于5名患者，均未再次出现肠脱垂，并且未出现其他并发症，收到了较好的效果。但此方法因需切除部分肠管，相当于小型手术治疗，仍存在较高风险性。HSIEH等［11］曾报导过1例应用医用治疗杯及毛巾加压造瘘口肠管的方法治疗肠脱垂的病例，但此方法明显较前方法简单、易行，且属于无创操作，风险性小。但因仅1例病例报告尚无法评价其效果。HEMONTA K等［12］应用气管导管治疗6名患儿肠造瘘术后肠脱垂，6名患儿均未再出现任何与造瘘相关的并发症，最后都顺利的完成了下一步的手术治疗。作者单位同样也采用气管导管的方法，此方法简单易行，便于操作，安全可靠，属于保守治疗，无创伤性。但患儿在活动方面有所限制，尽可能避免爬行及剧烈运动，防止肠管出血、溃疡、坏死，

参考文献
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