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增生性瘢痕诊治的研究进展

【】2015-07-22 点击次数
宋 溦 黄 东 刘银平 胥 广:广东医学院教学医院广东省第二人民医院 广东广州 510317
王玥莹:广东医学院微生物与免疫学教研室 广东湛江 524023
通讯作者:黄 东

增生性瘢痕诊治的研究进展

宋 溦 黄 东 王玥莹 刘银平 胥 广
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PROLIFERATIVE SCAR
SONG Wei, HUANG Dong, WANG Yueying, et al


  【摘 要】 增生性瘢痕(Hypertrophic Scar,HS)属于病理性瘢痕的一种。本文主要介绍增生性瘢痕在诊断和治疗上的研究进展。
  【关键词】 增生性瘢痕,烧伤,治疗
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.006

  正常的瘢痕是人体创伤修复过程中的一种自然产物,但过度修复会导致大量纤维细胞增生,细胞外基质中胶原、蛋白多糖、糖蛋白等过量沉积、胶原纤维排列紊乱,最终引起外观毁损甚至功能障碍,形成病理性瘢痕。增生性瘢痕(Hypertrophic Scar,HS)属于病理性瘢痕的一种,其临床表现为局部变硬增厚,表面呈红色、潮红色或者紫红色,并伴有不同程度的瘙痒,且明显高于周围正常皮肤。增生性瘢痕的形成使患者生理及心理均受到严重的打击,同时产生了一系列的社会问题。近年来,增生性瘢痕治疗逐渐成为了国内外学者的研究热点。现将近年来对增生性瘢痕治疗研究进展作一概述。
     1 鉴别诊断
     病理性瘢痕主要分为增生性瘢痕与瘢痕疙瘩。在面对创伤后的病理性瘢痕形成时,许多临床医生对于两者的鉴别诊断上举步维艰。因此,明确二者的鉴别诊断将使病理性瘢痕的治疗更加有针对性。
     在成因上,增生性瘢痕属于创伤后组织修复过度的结果,其胶原蛋白合成和降解之间的平衡状态被破坏后,胶原的合成速度远超降解速度,导致大量不规则的堆积,最终形成了增生性的瘢痕[1]。临床表现方面,增生性瘢痕通常高于皮肤表面4 mm以内,颜色呈红色、潮红色或者紫红色,质地较硬,同时伴有不同程度的瘙痒。相对于瘢痕疙瘩,增生性瘢痕虽然高出皮肤表面,但不会扩展到原伤口以外,并随着时间推移其颜色会逐渐变暗[2]。组织学方面,增生性瘢痕主要成分为Ⅲ型胶原,胶原纤维排列整齐,与瘢痕长轴平行,延伸至周围皮肤组织时逐渐消失,几乎没有大的胶原纤维结节[3]。
     与增生性瘢痕不同,典型的瘢痕疙瘩并无明显诱因或仅有轻微的创伤(如擦伤,注射等),但在皮肤损伤后,胶原集聚程度明显超过正常水平,从而导致过度瘢痕化。临床表现方面,瘢痕疙瘩不但高于皮肤,而且扩展到原伤口界限以外,侵犯周围组织,且进行性增大,瘤样生长,故称“蟹足肿”。相对于增生性瘢痕,瘢痕疙瘩有明显的家族遗传倾向,好发于有色人种(如黑人、亚洲人等),手术进行切除后复发率极高,治疗效果较差[4]。组织学方面,瘢痕疙瘩中成纤维细胞很多,并有分裂相,后期为致密的较厚的破碎样胶原纤维,纤维方向不规则,与周围正常皮肤分界清楚,有大量黏液样间质。
     2 预防
     最近有研究表明,机械性张力的增加有助于增生性瘢痕的形成[5]。因此,在外科手术后,减少皮肤的机械性张力对于减少增生性瘢痕的形成有着重要的作用。单纯的手术切除瘢痕方法的复发率在40%~100%[6]。手术切除瘢痕术后需要关闭切口时,首选皮内或皮下缝合法,缝线既要细也不能张力过大而断线。缝线拆除时间较正常皮肤更早,防止新的缝线痕迹再次产生增生性瘢痕。若瘢痕切除后切口难以直接缝合,可考虑皮瓣等自体移植物。
     3 治疗
     增生性瘢痕是由于创伤导致的皮肤损伤后,纤维胶原蛋白等大量结缔组织的过度增生和沉积为主要特征的皮肤纤维化疾病[7]。因此,增生性瘢痕的防治策略必须通过干扰胶原代谢的某个环节来实现。近年来,随着现代细胞生物学和分子生物学的迅速发展,增生性瘢痕的治疗研究工作取得了令人瞩目的成就。治疗手段也从单纯的手术治疗逐渐转向联合治疗以及基因治疗。目前来看,治疗增生性瘢痕的方法很多,例如手术联合植皮术,手术联合皮质类固醇激素,手术联合放疗,手术联合压力治疗,手术联合硅凝胶治疗以及基因治疗等等。
3.1 压迫疗法
     利用压力矫正机产生的机械压缩力治疗烧伤患者的增生性瘢痕最早报道于1860年[8]。直到上世纪60年代,加压疗法才得到广泛的认可并应用于一些烧伤中心来加速创伤修复的重塑期[8]。至今为止,压迫疗法仍是治疗烧伤后增生性瘢痕形成的首选保守疗法,可使瘢痕变得更软且更薄,其有效率可达60%~85%[9]。
     压迫疗法最佳作用时间为瘢痕的增生期,故建议创伤后6个月时即可进行压迫疗法。有报道称,最佳方法是:每天以24~40 mmHg的压力治疗18~24 h,直至瘢痕成熟[10]。
     目前来说,压力疗法的作用机制以及压力与瘢痕的分化成熟之间的作用方式仍不明确,尚处于假设阶段。然而,有许多相关的研究试图通过缺氧,生化改变,细胞以及胶原纤维来阐明压力疗法的作用机制。有研究表明,压迫可使局部血流量减少,引起α2-巨球蛋白减少和胶原酶增多,从而降解细胞中过剩的胶原;局部血流减少的同时,由于组织缺氧使成纤维细胞数量减少以及硫酸软骨素水平的下降,进一步增加胶原的降解[11]。此外,部分研究证实,机械性压应力能够直接调节增生性瘢痕的恢复阶段,即通过调节增生性瘢痕中基质金属蛋白酶(MMP)-28的释放来诱导其表皮细胞中蛋白质的生成,从而加速烧伤患者的恢复速度[12]。
3.2 硅胶
     上世纪80年代,硅胶材料最早被Perkins等广泛应用于烧伤后增生性瘢痕的临床治疗中。此后,应用硅胶材料在预防和治疗增生性瘢痕中的报道越来越多,甚至已经成为了外科手术中的常规使用材料[13]。
     目前,硅胶的主要产品形式是硅胶薄膜和硅凝胶两种。二者在增生性瘢痕的防治中均起着积极的作用。然而,硅胶薄膜在临床上应用时,患者的依从性尚不满意,主要是由于:①胶带在固定时容易产生皮肤过敏等副作用;②汗腺分泌汗液过多;③在应用于脸部时影响患者的可视度而带来不便等。相对来说,硅凝胶不需要长时间的固定,干燥后几乎看不见,故可应用于脸部等需长时间暴露部分。而且,硅凝胶可应用于全身各个部分,患者容易接受。但硅凝胶涂抹后干燥时间较长,而衣服的摩擦也会减少硅凝胶的附着时间。KARAGOZ[14]等运用温哥华瘢痕评价量表对硅凝胶组和凝胶薄膜组进行治疗后的评分发现,二者并无统计学的差异。
     迄今为止,虽然有许多学者对外用的硅胶材料在增生性瘢痕中的作用机制提出了种种假设,但其真正的作用机制尚不明确。有关硅胶的作用机制可能的假设有:①水合作用。其机理是使用硅胶膜后,瘢痕表面水分蒸发减少约50%,皮肤内水分转移到角质层,间质水溶性物质减少,水汽传输速率明显减小,从而使得瘢痕组织软化。对水的潴留作用,也有人做以下推理:硅胶黏附可起到正常的角质层的作用,减少水分的蒸发,从而减少局部对毛细血管的需要,抑制了毛细血管的再生,最终减少了胶原的沉积[15]。②含氧量。水合后的皮肤因水分均转移到角质层中,使得氧气更容易通过,皮肤的表皮含氧量明显升高。此过程可抑制组织的“缺氧反应”,改善缺氧带来的血管和组织的增生。③温度。温度的升高可使胶原酶活性增加,胶原酶对胶原的水解可减少增生性瘢痕的形成。④静电作用。有研究报道称,水合作用的改变也产生了静电的作用,从而影响了瘢痕内的胶原沉积和重塑。
     目前认为,硅胶的的使用方法为:硅凝胶2天/次,硅胶薄膜12~24小时/天,疗程为2~3个月。使用时应注意:①将硅胶薄膜剪成合适的大小贴在干净的瘢痕上,范围稍超过正常皮肤。②硅胶薄膜与瘢痕之间不要有缝隙,要完全密闭敷贴。③每一张硅胶膜可以每天反复贴,尽量一天贴24 h,洗澡时可以取下,将硅胶膜片用清水和洗洁精洗干净,晾干,洗好澡再贴上去,实在没有粘性了再更换。④位于四肢的瘢痕,在贴好硅胶膜后,可以再套弹力套,既可以固定硅胶膜片,还由于弹力套的压迫作用而促使瘢痕软化萎缩。⑤如果使用的部位出现皮疹、红肿、瘙痒刺激症状则需暂时停用,待局部皮肤恢复正常后可再次尝试使用。
3.3 洋葱提取物/肝素凝胶
     洋葱提取物能够抑制各种来源的成纤维细胞,特别是从瘢痕组织中的,同时还能通过增加基质金属蛋白酶-1的表达来减少细胞外基质的合成[16]。肝素凝胶能够与胶原蛋白分子强烈地作用,通过促进胶原中分子间的键能形成来减少处于成熟期时增生性瘢痕中纤维原细胞的形成[17]。因此,洋葱提取物和肝素凝胶均能够通过对炎性反应过程以及成纤维细胞增殖的作用来影响瘢痕组织的生成[17]。二者的作用机制是相同的。
     在外用的洋葱提取物/肝素凝胶液中,其成分主要是10%的含水洋葱提取物,每克的凝胶液中含有50 U肝素以及1%的尿囊素凝胶,该凝胶液已被广泛应用于临床。即便如此,有相关数据显示,该提取液的功效作用仍有限。HO等[17]将洋葱提取物、肝素凝胶以及尿囊素凝胶应用于120名进行激光去除纹身后的中国籍患者后疗效显著,而且用法简单、安全。该研究发现外用洋葱提取物/肝素凝胶液能够从23.5%至11.5%大大得减少增生性瘢痕的形成率。Willital和Heine将45位进行胸外科手术后身上含有新鲜的手术瘢痕的儿童和成人进行随机分配为治疗组和非治疗组,治疗组应用洋葱提取物/肝素凝胶液,发现1年后治疗组的瘢痕明显小于非治疗组[18]。在该研究中值得一提的是,凝胶液对于生理性瘢痕的治疗效果和增生性瘢痕的一样疗效显著。
3.4 皮质类固醇激素
     皮质类固醇激素最早应用于病理性瘢痕是在上世纪60年代中期,同时在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中也扮有重要的角色[19]。在创伤愈合的过程中,皮质类固醇激素通过影响胶原的重塑和抑制炎症反应来阻止瘢痕形成。其作用机制有:①抑制成纤维细胞增殖及胶原合成;②收缩血管,使提供给创面的氧和营养物质减少;③激活内源性胶原酶;④减少 TGF-β 等炎症因子的释放,抑制白细胞和单核细胞的移动和吞噬作用。
     曲安奈德注射液(TAC,10~40 mg/ml),是外科医生在临床治疗瘢痕中最常用的药物。该药物可单独使用,或者联合利多卡因时可减少注射时的疼痛。治疗周期为4~6周[20]。虽然较少有相关的随机的前瞻性研究,但曲安奈德注射液已经成了治疗瘢痕疙瘩的一线治疗药物,同时也是治疗增生性瘢痕中其他治疗方法失败后的二线治疗药物,这已经成了临床外科医生的广泛共识[21]。MANUSKIATTI和FITZPATRICK研究发现,在临床治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕时,病灶内注射曲安奈德注射液联合应用复方肝素钠尿囊素凝胶的疗效优于单纯注射曲安奈德注射液,且无明显的副作用[20]。皮质类固醇激素的治疗一般开始于创伤后1个月,可以在对瘢痕情况重新评定后行每月 1 次的注射治疗。 这种方法的缺点是尽管在注射药物中已经加了麻醉剂,注射时仍有剧烈疼痛感,另外还有皮肤萎缩、色素脱失、毛细血管扩张等并发症。
3.5 博来霉素
     1996年,BODOKH和BRUN最早将博来霉素作为增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的替代治疗药物,而由于博来霉素也是一种具有细胞毒性的抗肿瘤药物,因此也被用来治疗顽固性跖疣,疗效显著[22]。博来霉素是从土壤中的链霉菌属的二级代谢产物中提取出的,具有抗肿瘤、抗菌及抗病毒等作用。博来霉素能够结合于DNA,这种结合一部分通过嵌合机制,但并不影响核酸的二级结构,同时可使DNA分子发生单股或双股断裂,且对于肿瘤细胞同样具有选择性细胞毒性作用[23]。从组织学角度看,博来霉素能够促使角质细胞坏死,同时诱导炎性细胞浸润以及各种粘附分子的表达。此外,在运用过博来霉素治疗的寻常疣中发现凋亡细胞的存在[24]。虽然目前对博来霉素的研究较多,然而其诱导增生性瘢痕和瘢痕疙瘩恢复的作用机制尚不完全明确。
     博来霉素的主要副作用有:①长期用药可致肺纤维化,也可因肺功能不全而死亡。表现为干咳、低热、呼吸困难等。在治疗中应定期做肺功能测定或放射科检查,如有异常应立即停药,并给予激素,酌情加抗生素以及对症治疗。②皮肤黏膜反应:色素沉着、脱发,手足及身体受压处皮肤脱屑;四肢末端变硬、变黑或硬结,手指足趾胀痛;口腔黏膜溃破。③全身反应:部分患者在给药3~6 h后出现发冷、发热;部分患者在第1~2次给药出现高热、低血压、过敏性休克;瘙痒性红斑。为防止高热等反应,可从小剂量(如2 mg以下)开始,逐渐增至常规量。
     部分研究表明,博来霉素的应用不仅仅改善了患者的外形,而且明显缓解了病理性瘢痕带来的瘙痒和疼痛感。虽然运用博来霉素治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的前景十分广阔,但是在未来治疗方案上广泛投入市场前,仍需要更多的功效上的研究[25]。
3.6 新兴的替代性疗法
     干扰素是天然存在的对增生性瘢痕有抗纤维化治疗作用的细胞因子,干扰素-α、β、γ能够增加胶原蛋白的溶菌作用。其中,干扰素-α和γ是通过作用于成纤维细胞内的mRNA上而减少细胞中TGF-β含量来抑制成纤维细胞合成Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白的。然而,干扰素推广的困难在于注射时的疼痛感较强烈以及药物价格较高,难以接受[25]。
     5-氟尿嘧啶是具有抗代谢活性的嘧啶类似物,目前已应用于多种恶性肿瘤的治疗[26]。有研究表明,当5-氟尿嘧啶联合注射皮质类固醇以及曲安奈德时能够取得更好的疗效,结合脉冲染料激光治疗增生性瘢痕时,几乎所有皮损都得到了改善,而且没有复发[27]。
     液氮冷冻疗法既可以单用也可以联合其他方法,比如联合皮损内注射皮质类固醇激素等。ZOUBOULIS等[28]对单用冷冻疗法的患者进行了 32 个月的随访, 发现有 76%的增生性瘢痕患者有明显改善且无复发。 HAR-SHAI等[29]同样对冷冻疗法的患者进行了 18 个月的跟踪调查, 发现有 50%以上的患者瘢痕体积得到改善,并且在观察期内未见复发。 目前认为,冷冻疗法引起微循环的缺血性损伤,随之细胞破坏和缺氧导致瘢痕组织的萎缩。 冷冻治疗后,胶原结构及胶原合成趋向正常[31]。
     4 结论
     以上综述中,笔者强调了增生性瘢痕与瘢痕疙瘩鉴别诊断的重要性,后者更难以治疗。在未来对增生性瘢痕的诊断和严重程度的分级需要更加可靠而客观的方法,这在增生性瘢痕的防治领域中是至关重要的。在近几年里,对于增生性瘢痕的分子与生物机制的研究越来越多,也越来越透彻,使得临床医生在治疗此类损伤时有更多的治疗方法上的选择。增生性瘢痕的治疗一直是临床医生的难题,而世界上也无公认的最佳治疗方案或以循证医学为基础的文献来作为增生性瘢痕的治疗指南。
     在治疗增生性瘢痕的过程中要让患者了解瘢痕的形成过程,具体的治疗方案需个体化,即根据患者瘢痕的大小、分布、厚薄度、炎症反应以及创面愈合的情况进行制定。临床医生也必须根据患者的需求以及耐受程度来选择合理的治疗方案。非手术方法往往是最好的选择之一。目前来说,硅凝胶和凝胶薄膜是增生性瘢痕防治的最常用的选择,但在治疗增生性瘢痕中,不同的方法有不同的适应症,例如压迫疗法主要是运用在烧伤后6个月内比较有效,皮质类固醇与洋葱提取物凝胶联合治疗主要运用于创伤愈合期,博来霉素主要治疗顽固性跖疣,而手术方法主要是在烧伤后瘢痕挛缩的情况下。
     在增生性瘢痕的治疗方面,众说纷纭。虽然最佳治疗方案尚未达成共识,但联合治疗的效果好于单独运用的效果已被众多学者认同。临床医生必须认识到各种不同的治疗方法的重要性,而且能够进行个体化治疗。最后,重中之重的是要让患者了解到增生性瘢痕在6个月到三年内即会逐渐消退,是漫长的过程。

参考文献
[1] 高明月,蔺 洁,张文显,等.增生性瘢痕的防治现状与展望[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(20):3753-3756.
[2] FELIPE BETTINI RABELLO,CLEYTON DIAS SOUZA,JAYME ADRIANO FARINA JU′ NIOR.Update on hypertrophic scar treatment[J].Clinics,2014;69(8):565-573.
[3] 靖亚莎,刘 刚.增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治疗进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2009,8(4):262-264.
[4] 靳 瑾, 高建华.瘢痕疙瘩发病机制的研究动态[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(10):1953-1956.
[5] AARABI S,BHATT KA,SHI Y,PATERNO J,et al.Mechanicalload initiates hypertrophic scar formation through decreased cellular apoptosis[J].FASEB J,2007,21(12):3250-3261.
[6] 王春虎,黄渭清.瘢痕疙瘩的治疗研究进展[J].中国美容医学,2008,17(4):610-613.
[7] 蔡紫光,彭旦明.增生性瘢痕研究进展[J].实用中西医结合临床,2010,10(3):91-94.
[8] LINARES HA,LARSON DL,WILLIS-GALSTAUN BA. Historical notes on the use of pressure in the treatment of hypertrophic scars or keloids[J].Burns,1993;19(1):17-21.
[9] RENO F,SABBATINI M,LOMBARDI F,et al. In vitro mechanical compression induces apoptosis and regulates cytokines release in hypertrophic scars[J].Wound Repair Regen,2003,11(5):331-336.
[10] ATIYEH BS.Nonsurgical management of hypertrophic scars:evidence-based therapies,standard practices,and emerging methods[J].Aesthetic Plast Surg,2007,31(5):468-492.
[11] PUZEY G.The use of pressure garments on hypertrophic scars[J].J Tissue Viability, 2002,12(1):11-15.
[12] RENO F,SABBATINI M,STELLA M,et al. Effect of in vitromechanical compression on Epilysin (matrix metalloproteinase-28)expression in hypertrophic scars[J].Wound Repair Regen,2005,13(3):255-261.
[13] SIGNORINI M,CLEMENTONI MT. Clinical evaluation of a new self-drying silicone gel in the treatment of scars:a preliminary report[J]. Aesthetic Plast Surg,2007,31(2):183-187.
[14] KARAGOZ H,YUKSEL F,ULKUR E, et al. Comparison of efficacy of silicone gel,silicone gel sheeting,and topical onion extract including heparin and allantoin for the treatment of postburn hypertrophic scars[J].Burns,2009,35(8):1097-1103.
[15] GILMAN TH.Silicone sheet for treatment and prevention of hypertrophic scar:A new proposal for the mechanism of efficacy[J].Wound Rep Reg,2003,11(3):235-236.
[16] CHO JW, CHO SY, LEE SR,et al. Onion extract and quercetin induce matrix metalloproteinase-1 in vitro and in vivo[J]. Int J of Mol Med,2010,25(3):347-52.
[17] HO WS,YING SY,CHAN PC,et al. Use of onion extract, heparin,allantoin gel in prevention of scarring in Chinese patients having laser removal of tattoos:A prospective randomized controlled trial[J]. Dermatol Surg,2006,32(7):891-896.
[18] WILLITAL GH,HEINE H.Efficacy of contractubex gel in the treatment of fresh scars after thoracic surgery in children and adolescents[J].Int J Clin Pharm Res,1994,14(5-6):193-202.
[19] CHEN MA,DAVIDSON TM.Scar management: Prevention and treatment strategies[J].Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg, 2005,13(4):242-247.
[20] MANUSKIATTI W,FITZPATRICK RE.Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars: Comparison among intralesional corticosteroid,5-fluorouracil, and 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser treatments[J].Arch Dermatol, 2002,138(9):1149-1155.
[21] KOC E,ARCA E,SURUCU B,et al. An open,randomized,controlled,comparative study of the effect of intralesional triamcinolone acetonide and onion extract gel and intralesional triamcinolone acetonide alone in the treatment of hypertrophic scars and keloids.Dermatol Surg,2008,34(11):1507-1514.
[22] BODOKH I,P BRUN.Traitement des che′lo¨Ides par infiltrations de ble′omycine[J].Ann Dermatol Venereol,1996,123(12):791-794.
[23] Bennett JM,Reich SD. Bleomycin[J].Ann Intern Med,1979,90(6):945-948.
[24] JAMES MP,COLLIER PM,AHERNE W,et al.Histologic,pharmacologic,and immunocytochemical effects of injection of bleomycin into viral warts[J]. J Am Acad Dermatol,1993,28(6):933-937.
[25] SHRIDHARANI SM,MAGARAKIS M,MANSON PN,et al.The emerging role of antineoplastic agents in the treatment of keloids and hypertrophic scars[J].Annals of Plastic Surgery,2010,64(3):355-361.
[26] ATIYEH BS.Nonsurgical management of hypertrophic scars:evidence-based therapies,standard practices,and emerging methods[J].Aesthetic Plast Surg,2007,31(5):468-492.
[27] MUSTOE TA, COOTER RD,GOLD MH, et al.International clinical recommendations on scar management[J].Plast Reconstr Surg,2002,110(2):560-567.
[28] ZOUBOULIS CC, BLUME U,BUTTNER P,et al.Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars.A prospective consecutive trial of case series[J].Arch Dermatol,1993,129(9):1146-1151.
[29] HAR-SHAI Y,AMAR M,SABO E.Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(6):1841-1852.

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