治疗性白细胞单采术在高白细胞白血病治疗中的应用

严仲文 叶惠芬：东莞市中心血站 广东东莞 523000
周碧容：深圳市坪山新区人民医院 广东深圳 518118
蒋友明：东莞市厚街医院 广东东莞 523000 
曾少平：东莞市三局医院 广东东莞 523000

治疗性白细胞单采术在高白细胞白血病治疗中的应用


严仲文 叶惠芬 周碧容 蒋友明 曾少平
THE APPLICATION OF THERAPEUTIC LEUKAPHERESIS IN THE TREATMENT OF HYPERLEUKOCYTIC LEUKEMIA
YAN Zhongwen, YE Huifen, ZHOU Birong, et al

---

  【摘 要】 目的 探讨白细胞单采术在高白细胞白血病治疗中的应用及疗效。方法 运用MCS+血细胞分离机对28例高白细胞白血病患者进行45次白细胞单采术，每次清除白细胞悬液300～500 mL。单采术后观察患者外周血象中白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）的变化情况及临床症状、体征改善情况。结果 行白细胞单采术后外周血白细胞计数显著下降，血小板计数降低，Hb无明显变化，疾病症状、体征均获得缓解或减轻。结论 白细胞单采术治疗高白细胞白血病能快速降低白血病肿瘤负荷，缩短诱导缓解时间，是一种科学安全的治疗方法。
  【关键词】 白细胞单采术,高白细胞白血病,外周血象

  【Abstract】 Objective To investigate the curative effect of leukocyte apheresis in the treatment of hyperleukocytic leukemia.Methods 28 patients with hyperleukocytic leukemia received leukocyte apheresis for 45 timesusing MCS+ blood cell separator,with white blood cell suspension from 300 to 500 mL removed every time. The white blood cells (WBC),hemoglobin (Hb), platelet (Plt) changes after operation, and the clinical symptoms, signs improvement were improved. Results After apheresis, WBC count in peripheral hemogram were decreased significantly, Plt count significantly lowered, but there was no significant change in Hb. The symptoms of the disease were relieved.Conclusion Leukocyte apheresis, as a scientific and safe therapy, can quickly reduce the tumor burden and shorten the remission induction time in the treatment of hyperleukocytosis leukemia.
     【Key words】  LLeukocyte apheresis, Hyperleukocytic leukemia, Peripheral hemogram
     【Author′s address】 Dongguan Blood-supplyingStation, Dongguan 523000, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.007

  治疗性白细胞单采术是指分离和去除患者血液中的病理性白细胞，同时回输其他正常成分的一种见效迅速、安全的治疗技术。高白细胞性白血病(Hyperleukocytic Leukemia，HLL) 是指外周血白细胞异常增多(≥100×109 /L) 的急、慢性白血病，属于高危型白血病。白细胞异常增高产生淤积性损害和血管壁浸润，特别容易发生呼吸窘迫综合征和颅内出血，而化疗又容易出现肿瘤溶解综合征，化疗缓解率低，早期病死率高达20%~40%［1］，预后极差。目前业界认为对HLL化疗前实行白细胞单采术能快速降低患者体内白细胞数，提高诱导缓解率，缩短诱导缓解时间，降低死亡率。张瑞丽等［2］报道采用治疗性白细胞单采术治疗47例HLL患者，外周血白细胞由(219.78±115.76)×109/L降至(118.62±5335)×109/L，所有患者的临床症状改善明显，不良反应轻，耐受好。舒华娥等［3］报道30例高白细胞急性白血病患者经白细胞去除术后化疗，缓解率达7242% ，早期病死率为345%。笔者用MCS+血细胞分离机对28例HLL患者化疗前行白细胞单采术45次，快速有效降低了外周血白细胞负荷，收到了很好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
     2006~2013年由笔者参与白细胞单采的28个病例，均来自于东莞市医院，所有患者均经血象及骨髓涂片确诊，诊断标准及分型方法符合《血液病诊断及疗效标准》［4］。急性白血病患者18例，男10例，女8例，年龄21～55岁，中位年龄330岁。其中急性淋巴细胞白血病（ALL）６例，急性髓细胞白血病（AML）12例，AML中M1 3 例，Ｍ2 4例，Ｍ4 2例，Ｍ5 3例，外周血白细胞数为（187.5～435.6）×109/L。慢性白血病患者10例，男6例，女４例，年龄23～57岁，中位年龄320岁，慢性粒细胞白血病（CML）8例，慢性淋巴细胞白血病2例，外周血白细胞数为（167.8～513.1）×109/L。所有患者均有肝脾肿大，轻重不等的头晕、胸闷、呼吸急促等血液高粘滞综合征症状。血细胞分离前确保患者生命体征平稳，无活动性大出血，患者血红蛋白≥60 g／L，血小板≥30×109/L，凝血功能在正常范围内。28例患者中14例单采１次，11例单采２次，3例单采３次，共45次，每次病理采集量300~500 mL。
1.2 治疗方法
     使用美国血液技术公司的MCS+血细胞分离机，选择白细胞采集程序（TLR），安装型号971E耗材。双臂正中或贵要静脉穿刺后，行连续体外循环离心分离。应用ACD-A抗凝，全血：ACD-A=10～11∶ 1，血流速度30～80 mL／min。治疗期间给予10％葡萄糖酸钙10~20 mL口服。治疗前30 min和治疗后1 h抽取静脉血标本进行血常规检验，并对患者进行体格检查，对比观察治疗前后患者症状、体征改善情况。
1.3 统计学处理
     计量资料以均数土标准差(±s)表示，单采前后血常规数据比较采用t检验。
     2 结果
2.1 外周血血象变化情况
     行白细胞单采术后，所有急、慢性白血病患者外周血的白细胞和血小板计数均明显下降，与单采术前比较，差异有统计学意义(p<0.05)；血红蛋白无明显改变，与单采术前比较，差异无统计学意义(p>0.05)，结果见表1、表2。血小板下降明显，与国内一些报道相同［5］。主要是因为参与治疗的白血病患者血小板计数低，经处理后损失一小部分血小板，即引起显著变化；离心时血小板和白细胞界面存在重叠，收集白细胞时会同时去除一部分血小板；血小板在采集管路中的粘附、聚集也会造成一定量的损失。

表1 急性白血病患者治疗前后
血象改变情况

［（n=18），（±s）］

项目	单采前	单采后	t	p
WBC(×109/L)	295.55±118.74	203±107.46	8.740	＜0.05
Hb(g/L)	95.35±24.56	93.48±21.44	0.512	＞0.05
Plt(×109/L)	59.42±17.53	46.41±15.88	5.584	＜0.05

表2 慢性白血病患者治疗前后
血象改变情况

［（n=10），（±s）］

项目	单采前	单采后	t	p
WBC(×109/L)	327.56±158.74	253.25±137.26	5.933	＜0.05
Hb(g/L)	88.42±29.41	87.24±27.37	0.418	＞0.05
Plt(×109/L)	85.24±35.51	68.37±28.74	4.117	＜0.05

2.2 治疗后患者的症状、体征改善情况
     白细胞单采术后，患者临床症状、体征均有改善，包括骨骼疼痛、视力模糊、呼吸急促、头晕、胸闷、乏力等，肝脾肿大有明显缩小。患者自我感觉良好，对治疗效果满意。
2.3 不良反应
     所有治疗过程中未出现严重不良反应，治疗均顺利完成。部分患者出现了口唇麻木等低钙血症的表现，系抗凝剂ACD-A与体内游离钙结合所致，在服用l0％的葡萄糖酸钙后好转。2例患者出现了胸闷、气促、多汗，考虑为低血容量反应和缺氧症状，是由于白血病患者有不同程度的贫血，加之MCS+体外循环血量大（350~450 mL/循环）引起，在减慢采集速度、心理安慰、喝糖水、吸氧之后继续完成了治疗。
     3 讨论
     细胞单采术相对于传统内、外科治疗，是一种新型治疗方式。此治疗术使用血细胞分离机，利用细胞密度不同，高速离心使血细胞分层，从而采集需要的血细胞成分并回输其他成分，在血液、免疫等方面疾病有着其他治疗方式难以替代的优越性。马闽苓等［6］利用血细胞分离机开展红细胞、白细胞、血小板单采术，取得了很好的效果。随着血细胞分离机的普及，血液成分单采术应用日益增多，治疗适应证也逐渐拓宽，HLL则是白细胞单采术的最佳适应证之一。
     HLL中白细胞比正常细胞大而僵硬，变形性差，淤滞后在血管内形成微血栓或凝块，引起微循环障碍，导致脑、肺等重要器官损害，加上白细胞解体时释放大量促凝物质，易形成DIC，因此需紧急治疗。直接化疗因大量白血病细胞被杀伤，细胞解体后引起高尿酸血症、高血钾、急性肾功能衰竭等肿瘤溶解综合征［7］，反而会加速患者死亡。白细胞单采术可以迅速去除患者体内WBC，减少高肿瘤细胞负荷，一般一次白细胞单采可有效减少WBC数量的20%~60% ［8］ ，有效防止在化疗后WBC大量破坏造成的肿瘤溶解综合征。同时白细胞单采后可动员贮存池中的细胞进入循环池，静止期细胞进入增殖期，提高化疗药物的敏感性，达到好的化疗效果。有研究认为，无论急性或慢性粒细胞白血病患者，当外周血WBC＞50×109/L并伴有白细胞淤滞症状或即使无症状但外周血WBC＞100×109/L，均应行紧急的细胞清除术［9］。参与本调查治疗的HLL患者均存在不用程度的高粘滞综合征表现，经白细胞单采术后，白细胞数明显降低，其临床症状迅速得到改善，患者自我感觉良好。2例患者在首次单采后次日白细胞数再度升高，但脾脏均缩小，考虑为组织内和血管边缘池的白细胞进入循环池，再次单采后白细胞计数下降，疗效满意。白细胞去除术联合化疗治疗HLL疗效优于单纯化疗，可提高CR率、总有效率，降低早期病死率。有同行报道50 名高白细胞急性白血病患者经白细胞单采后化疗，缓解率达68%，早期死亡率4%，而单一化疗组13 例化疗后3 周内死亡3 例，早期死亡率达38. 4%，CR 率仅15%，两组有显著性差异［10］。
     由于白细胞单采术会损失一部分血小板，治疗过程还须用抗凝剂抗凝，对于血小板计数低于30×109/L、有出血倾向、合并DIC的患者，有增加出血的危险，这部分患者选择单采术须十分慎重。对血小板计数低者可在治疗前预防性输注血小板。MCS+体外循环血量相对较大，对血红蛋白低者也可预防性输入红细胞。本次调查的所有治疗术均未发生因不良反应而终止的情况，因此总的来说白细胞治疗术是安全有效的，不良反应也是轻微、可知可控的。
     综上所述，白细胞单采术有着广阔的应用前景，通过物理手段直接迅速去除患者体内肿瘤细胞，避免或减轻因化疗引起的肿瘤溶解综合征，减少化疗药物或剂量，提高化疗CR率、总有效率，减轻患者的痛苦，大大改善预后。而且白细胞

(下转第32页)(上接第28页)
单采术安全性、耐受性良好，改善白细胞淤滞症状快速明显，患者接受度高，值得推广应用。

参考文献
［1］ 林秋燕,黄清华,刘庭波,等.治疗性白细胞单采在急慢性白血病中的临床应用［J］.福建医药杂志,2014,36(4):31.
［2］ 张瑞丽,刘 捷,杨惠云,等.白细胞单采术治疗高白细胞白血病的临床观察［J］.现代肿瘤医学,2010,18(7):1401-1402．
［3］ 舒华娥,李文国,刘晓娟.白细胞去除术在高白细胞急性白血病治疗中的临床意义［J］.实用诊断与治疗杂志,2007,21(8):627.
［4］ 张之南,沈 悌.血液病诊断及疗效标准［M］.北京:科学出版社,2007:130.
［5］ 朱卫国, 陶 师,陈岳华.白细胞单采术治疗晚期高白细胞白血病35例［J］.浙江实用医学,2010, 15(1):26.
［6］ 马闽苓,程 娟.治疗性血液成分单采术19例分析［J］.临床血液学杂志,2011,24(4):227.
［7］ BUG G,ANARGYROU K,TOM T,et al．Impact of leukapheresis on early death rate in adult acute myeloid leukemia presenting with hyperleukocytosis ［J］.Transfusion,2007,47(10): 1843-1850．
［8］ 刘淑均, 王 莉, 闻慧琴,等.白细胞单采术治疗高白细胞白血病的临床应用［J］.临床输血与检验,2012,14(3)：271.
［9］ 黄 姗,宋娜丽,陈 敏,等.白细胞去除术联合化疗药物治疗高白细胞慢性粒细胞白血病１例［J］.重庆医学,2013,42(7)：797.
［10］ 蔡 葵,陈焯文.血细胞分离机对高白细胞急性白血病的临床应用［J］.中国输血杂志,2012,25(2):157-158.