推进日间手术规范化管理的思考

史力群 夏仲方 潘云龙：江苏省苏北人民医院 江苏扬州 225001

推进日间手术规范化管理的思考


史力群 夏仲方 潘云龙
PROMOTION OF THE MANAGEMENT OF DAY SURGERY STANDARDIZATION
SHI Liqun, XIA Zhongfang, PAN Yunlong

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  【摘 要】 日间手术模式符合“方便、有效、安全、价廉”的医疗卫生服务，是我国推动医改进程、落实医改目标的重要手段和举措，全面推进日间手术势在必行。笔者从如何界定日间手术的概念和范畴、制定手术相关管理模式和管理制度的规范、日间手术的开展要有相应的驱动力举措和政策倾斜、日间手术需要科学的质量监测和评价等四个方面，提出了对推进日间手术规范化管理的思考。
  【关键词】 日间手术,管理模式,政策扶持,监测与评价
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.003 

  微创技术的飞跃、麻醉技术及疼痛控制的进步，推动日间手术不断的发展。但我国日间手术仍处于起步阶段，虽发展势头迅猛，但与发达国家仍有较大差距。
1 国外发展趋势
     日间手术的概念最早于1909年由苏格兰儿科医生Nicoll［1］ 提出，是指手术病人在入院前完成术前检查、麻醉评估，预约好手术时间后，当日入院，当日手术，然后24 h内出院的一种手术模式。近30年来，一方面得益于外科微创技术的飞跃和快速麻醉技术的不断进步，另一方面医疗服务供需矛盾日益突出，而行业竞争愈趋激烈，全世界范围内的医疗机构都面临着优化流程、加强管理、提高效率的竞争压力。日间手术的模式以高效、低廉、方便等特点赢得了患者的满意，在欧美等国家迅猛发展［2］。至1995年，由12个地区和国家的日间手术协会共同组建的国际日间手术协会(The Intemational Association of Ambulatory Surgery，IAAS)进一步推进了各国日间手术的发展。据2006年一项调查显示，美国及加拿大等国的日间手术量已占到总手术量的90％，瑞典、西班牙、丹麦等国家的比例也分别达到了80％、87％和89％［3］。同时，开展手术的种类也逐渐扩展到包括白内障、扁桃体切除术、腹股沟疝修补、乳房局部切除、静脉曲张等30多个常见的病种 ［2］。2014年，根据全国日间手术年会国际报告，日间手术的病种范围已经扩大到近1 000个，并有300多个病种已在欧美国家建立了相应的操作规范。
     2 国内发展现状
     我国日间手术起步较晚，香港20世纪90年代开始开展日间手术，而内地直到2001年，武汉、上海、成都、北京等地的医院才陆续开展日间手术。从此发展迅猛，到2014年上海申康医院发展中心已有28家医院开展日间手术，年手术量731万例，降低平均住院天数185~436 d，降低住院均次费用15%~60%。其中上海仁济医院开展包括白内障、宫腔镜下粘连松解、经尿道碎石、腹腔镜下胆囊切除术、甲状腺手术等病种数250多个，年手术量1505万例，占择期手术3494%。华西医院2009年起开展日间手术来缩短平均住院日80%，节省费用20%。此外北京同仁医院、武汉儿童医院等日间手术亦发展迅速，年手术量均万台以上，明显缩短了平均住院日，减少患者术前等待时间，降低了医疗费用,以及提高了医疗资源的利用率。但根据2014年全国日间手术年会报告，全国一万多家三级医院，目前仅100多家医院开展了日间手术，且大多数医院开展的手术病种规模远低于30%，与发达国家仍有较大差距［3-4］。若能将开展日间手术的医院及病种比例进一步扩大，将大幅度提升我国医疗资源的使用效率。
     3 规范日间手术管理的思考
     当前我国医疗改革的总体目标是“到2020年，基本建立覆盖所有城乡居民的基本医疗制度，为群众提供安全、方便、有效、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有”，同时要切实解决群众“看病难、看病贵”这一现实问题。日间手术模式符合“方便、有效、安全、价廉”的医疗卫生服务，是我国推动医改进程、落实医改目标的重要手段和举措，全面推进日间手术势在必行。同时，如何平稳、快速、有效地推动日间手术的全面发展，对整个医疗行业和监管部门，均提出更高的责任与要求。包括规范日间手术概念、范畴，制定日间手术的管理模式、准入标准、实施流程，以及如何得到政策的最大力度的扶持、与医保付费更紧密地结合、日间手术的评价及监管等等。普及日间手术，其发展模式及体系完善、监管与评价都需要进一步规范与探索。
3．1 规范日间手术的概念与范畴标准
     日间手术的概念，国内外目前并没有统一的规范。在国外，许多国家都把日间手术界定为患者在手术当天离院，不在医院过夜，比如美国、加拿大以及部分欧洲国家。也有部分国家和地区支持夜间留院治疗，但不超过24 h的延长恢复期的日间手术模式［5-6］,比如英国等国家。在国内，目前比较普遍的理解，患者在24 h内完成入院、手术、出院的全过程，即住院1天模式，也有部分医院认为延长恢复期的日间手术模式更符合医院的推行和患者的安全。日间手术的范畴，国际日间手术协会（IAAS）在2003年的定义中，将门诊手术或在医师诊所开展的手术排除在外，但包括美国等多数国家均与门诊在各医疗机构内建立统一的行业标准。国内的文献报道，是否将门诊手术纳入日间手术在各家医院也不统一。四川大学华西医院并未将门诊手术纳入，而上海部分医院则将该类手术归入日间手术量［7-8］。作为新的手术模式，日间手术的健康发展除应结合我国总体的医疗环境外，同时要兼顾地区差异、医院特点，制定出对医疗行业发展、对患者安全保障最有利的手术概念和范畴界定。
3.2 制定日间手术管理模式和管理规范
     国外日间手术主要以集中管理模式为主，即建立日间手术中心，有独立的病房、独立的手术间，以及门诊挂号、收费、出入院流程办理的一站式服务中心。国内有集中管理模式；也有分散管理，即各科室选择合适病种开展，科室分管，医院整体把关；或者兼管理模式。采用何种管理模式可以根据医院的规模、病种纳入的多少等综合考虑。不管采用何种管理模式，都需要有相应的建模标准、参考意见以及管理规范。在院级层面上要有相应的准入制度和管理规范，包括医师准入、病人准入、麻醉准入、护士准入、术前评估、术后评估、离院前评估以及出院后随访等等，切实保障患者安全。在病种选择上，国外日间手术的病种范围已经扩大到近1 000个，华西、同仁及仁济医院等医院日间手术的病种也已到200多个，说明日间手术可选择的病种范围较广，但并不是说每家医院均适宜开展如此多的病种。病种的选择跟医院的特色、技术水平情况、专科发展以及群众的需求均有密切的关系。在开展的初期，可以适当放慢脚步，科室适宜一个发展一个，病种成熟一个纳入一个，让日间手术的开展成为科室发展、医院发展、群众受益的重要举措。
3．3 加大日间手术的政策扶持力度
     大力推进日间手术的进程，离不开政府的扶持和引导，离不开医院的配合，最重要的是能得到群众的欢迎和支持。目前，政府对公立医院的投资仍在一定程度上取决于医院的床位数。通常市级医院外科手术主要以常规手术为主，真正的大手术、特大手术的比例不足20％，如果大力推进日间手术，而政府又没有对日间手术相应的扶持政策，医院床位可能缩减，获得的政府投资也将减少，因此医院没有大力发展日间手术的内在动力。其次，部分省市医保政策对医院的支付方式还是以按项目付费为主，换而言之医院只有把总的医疗费用做大，才可能从医保获得更多的额度，如果推进日间手术而医保没有相应的支持政策，医院则没有主动降低医疗费的动力［9］。第三，新农合、外地转诊医保、居民医保等没有个人账户的医保，因医保报销问题，选择日间手术的比例也不高［10］。如政府能加大对开展日间手术的扶持力度，对医院日间手术开展的数量和规模实施相应的激励手段，同时医保统筹报销能与日间手术报销相结合，在政策引导和宣传下，相信会有更多的医疗机构愿意大力配合，更多的患者愿意主动选择日间手术的模式。
3.4 建立健全日间手术质量监管与评价体系
     大力推进日间手术的发展进程，其数量会有显著的增长。如何在保证其数量增长的基础上，确保日间手术质量安全是监管部门、各医疗机构及患者更为关注的问题。因此，完善日间手术的监管与评价体系，确保日间手术实现手术量与质的平衡发展，才能形成日间手术发展的长效机制。
     国外对于日间手术的评价多侧重效果评价，主要关注医疗质量和临床指标的测评［11-12］，从临床、组织、社会、经济四个方面，同时纳入了术后不良反应事件、术后的健康状态和生活质量、转为专科住院治疗、再次手术、推迟出院、30 d内再次入院等具体指标，还充分考虑了患者满意度、资源利用效率、经济评价等指标。国内的评价研究主要集中在日间手术的经济效益和管理效果两个维度。经济效益纳入了人均费用、均次药费、家庭间接医疗支出费用等，管理效果主要侧重于患者平均住院时间、床位使用率、床位周转率以及患者术前待床日、术前等待时间等方面的测量，临床上也对其他方面有所研究［13-14］，而对于日间手术的质量评价的研究相对较少［8,15］。对监管部门及开展日间手术的医疗机构而言，借鉴国外的先进经验，建立健全日间手术评价和监管体系,更有助于日间手术的全面推进。
     4 结论
     日间手术模式，实际是医疗生产方式的创新，是我国推动医改进程、落实医改目标的重要手段和举措。其以“方便、有效、安全、价廉”的医疗服务模式，创造了良好的经济效益和巨大的社会效益，在一定程度上解决了老百姓“看病贵、住院难、手术迟”的社会问题。全面普及日间手术是使国家、医院和病人三方均受益的医改举措。规范日间手术发展模式及完善日间手术的监管与评价体系对全面推进日间手术发展具有重大意义。

参考文献
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