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工作量效能积分法“四维驱动”医院绩效分配模式

【】2015-07-22 点击次数
秦永方:上海誉方企业(医院)管理有限公司 上海 201803

工作量效能积分法“四维驱动”医院绩效分配模式

秦永方
WORK EFFICIENCY "FOUR-WHEEL DRIVEN" HOSPITAL PERFORMANCE DISTRIBUTION PATTERN 
QIN Yongfang


  【摘 要】 分析收支结余成本核算绩效工资模式的缺陷与不足,介绍工作量效能与成本控制绩效管理前两轮驱动的绩效工资核算激励机制,以及日常缺陷管理过程考核与关键KPI结果考核的后两轮驱动,强化绩效考核分配约束机制,构建以工作量效能管理为导向的“四维驱动”医院绩效管理模式,具有中国特色符合目前医院绩效分配实际,规避“九不准”,体现公立医院公益性。 
  【关键词】 工作量,效能管理,四轮驱动,医院绩效工资,分配制度

  【Abstract】 The paper aims to analyze the flaws of new medical reform policies of cost accounting and bonus based on performance by introducing encouraging mechanism in bonus of the front two wheels: workload efficiency management and cost control management and the refraining mechanism by the two wheels: daily flaws management and key KPI checking. This efficiency-oriented four-wheel driven management mode reflects the reality of work-performance-based distribution, avoids "Nine Forbidding" and reflect the public welfare.
     【Key words】  workload, management efficiency, four-wheel driven, hospital performance salary, distribution system
     【Author′s address】 Shanghai Yufang Enterprises Management Co. Ltd, Shanghai 201803, China.
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.001

  公立医院以收支结余成本核算的绩效工资制度,对于提高医务人员的积极性和增加医院收入起到了重要的作用,但不可否认造成过度检查、过度治疗,推动了看病贵,造成严重的内部分配不公,激励作用越来越差,与新医改要求公益性回归的方向相悖,深化公立医院绩效工资分配制度改革是大势所趋,探索建立按照工作量效能为导向的“四轮驱动”绩效工资管理模式,具有现实和深远的意义。
     1 新医改政策促使公立医院公益性回归
     新医改的总目标是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出:改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。《关于公立医院改革试点的指导意见》提出:深化公立医院人事制度改革,完善分配激励机制。合理确定医务人员待遇水平,完善人员绩效考核制度,实行岗位绩效工资制度,体现医务人员的工作特点,充分调动医务人员的积极性。国家卫生计生委、国家中医药管理局2013年12月26日《加强医疗卫生行风建设“九不准”》,明确禁止将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;不准开单提成等行为。国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》明确规定:把医务人员提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标,建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度。国办印发《2014最新医改重点工作任务》指出:研究拟订适应医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度政策,建立健全收入分配激励约束机制。严禁向医务人员下达创收指标,严禁将医务人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。新形势新要求对目前医院推行的以经济指标为导向的收支结余绩效工资制度,提出了严峻挑战,大外环境迫使公立医院回归公益性。
     2 收支结余成本核算绩效工资模式的缺陷与不足
     按照收入减支出结余提成绩效工资,虽然对于增加医院收入,提高医生的待遇起到了重要的作用,但是副作用也日趋凸显[1]。按照收支结余成本核算提取绩效工资,存在许多缺陷与不足,主要表现在以下几个方面:
2.1 医疗收费定价不合理
     医疗收费价格执行政府指导价,重视设备收费成本收费,不重视体现技术劳务服务价值,技术劳务服务价格严重倒挂。
2.2 收入计算不合理
     按照收支结余成本核算,特别是对于医生的收入界定不清楚,对于间接收入如何分配没有具体规定,各家医院对与医生的间接收入拆分各不相同,导致收入计算不合理。由于医疗卫生的特殊性,在治疗疾病过程中,使用的医技手段辅助检查,治疗设备辅助治疗的机会多,处置治疗收入高的科室,收入就多,形成的“结余”就高,如果仅仅按“结余”计算科室的成绩,许多特殊性科室就吃亏,特别是提供基本医疗服务的科室,例如普通放射科就比不上CT/核磁科室,急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难,绩效工资长期处于洼地。
2.3 成本分摊不合理
     科室成本核算包含了大量分摊的不可控成本,加之分摊方法选择的影响,导致科室成本失真,造成科室结余计算不准。“成本核算”将设备折旧、水电费、房屋折旧、管理费用等间接成本摊入到科室成本中,让科室承担全医院的成本,使得一些科室出现“负数”倒欠医院的可笑的绩效工资核算模式,不能真正体现人的劳务服务价值,而是以为医院创造多少“结余”为衡量的尺度,目前全国儿科医生严重短缺就是这种制度产生的社会效应。
2.4 不能体现技术含量和风险
     收支结余计算绩效工资,由于各科室的规模水平、医院投入、技术水平、劳动强度不同,无法全面反映不同科室、不同医疗服务技术、风险的价值含量差别;无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险大小。以科室为单位,以总收入为统一评价标准,科室间缺乏可比性,各科室的规模水平、医院投入、技术水平、劳动强度等无法体现。
2.5 不能体现多劳多得
     收支结余成本核算绩效工资分配制度,体现的是多收多得,难以反映实际工作量水平的变化,无法反映各自工作数量和质量,不能体现工作量大小和工作效率高低,多劳多得的分配原则无法充分体现。
2.6 趋利动机推动看病贵
     收支结余提取绩效工资制度使医务人员产生严重的趋利行为,因为结余多少直接关系到个人工资的多少,在这个制度下,刺激了大处方、乱检查、过度治疗行为,推动了看病贵,体现的是以经济为中心,“以患者为中心”成为一句空话,未以医院发展目标为导向,体现公益性较差,容易导致医疗费用快速增长。
2.7 影响医院医疗服务能力建设
     收支结余提取绩效工资,科室要开展新项目、新技术、买设备,就必须承担成本费用,影响科室的积极性,可以不进修的人员就不进修,由此制约了医院的技术进步,不能鼓励推广新技术和技术创新,影响了医院服务能力建设。医院科室分化现象严重,导致人才流失,部分学科弱化。
2.8 关注医院业务量,效率提高不够
     医院的业务发展说到底是不断地为更多的居民提供优质的医疗服务,需要考量的增加。收支结余成本核算,考量的是收入的增加,也必然促使医院的业务收入不断增加。在收支结余绩效工资制度下,医务人员得到相同的工资奖金,业务可以不增长,只要增加病人消费额度。科室奖金数额与工作量之间的相关性较差,难以反映实际工作量水平的变化。医生和护理人员的工作全部以收入来体现,无法反映各自工作数量和质量。
     鉴于医院目前的收支结余提取绩效工资模式的弊端逐步凸显,不但增加了看病贵,而且与医院公益性相悖,绩效工资分配制度改革迫在眉睫。
     3 以工作量效能管理为导向的“四轮驱动”医院绩效管理模式  公立医院绩效工资分配制度改革是医改的难点和焦点,笔者在医院绩效管理咨询实践中,结合新形势新要求,探索出工作量效能管理为导向的“四轮驱动”医院绩效管理模式,由收支结余为主导的绩效工资制度转为以工作量核算为基础、以质量效能考核控制为重点、以综合评价为手段的医院绩效考核与奖金分配模式,对于有效解决内部分配不公问题,体现多劳多得、优绩优酬,有效控制科室趋利性,而不是涸泽而渔、一味追求经济效益、加重病人负担的经营思想,对于促使公立医院公益性的回归,具有积极的作用和重要的意义。
3.1 工作量效能的涵义
     工作量蕴藏着医院生存与发展能力。一方面,工作量为医院带来所期待的病人流量和流向,实现自身的价值,以及可供持续发展的财务支持;另一方面,工作量反映了医院(学科)的人气,人气会增加品牌的厚度[2]。因此,工作量是医院施展品质建设、学科发展的基础。
     效能,是指达到系统目标的程度,或系统期望达到一组具体任务要求的程度。是衡量工作量结果的尺度,效率、效果、效益是衡量效能的依据。工作量是医院绩效管理的一项重要指标,是反映医务人员工作强度和辛劳程度的重要指标,也是反映医院中病人流量的指标。
     通过对国际上通行的及台湾成功的医师工作量法的研究,认为医院在医改继续深入的今天,可以探索按照工作量点数积分法分配绩效工作,既能解决内部分配不公问题,又可以解决多劳多得、还可以切断科室趋利性的动力,促使公立医院公益性的回归。
     医院工作量效能表达式:工作量效能=效率×目标,是说医院科室或个人不能片面地追求效率,效率高不代表目的就可以实现,有了目标再乘以效率才是达到目的的方法。工作量效能管理根本目的是运用各种科学管理的手段、制度和载体,调动员工的积极性、主动性和创造性,不断提高工作人员的效率和能力,提高医疗服务质量,保证医院目标计划的实现[3]。以工作量为导向,典型的公式是实际工作量-基本工作量=分配基数,以工作量为导向本质上是将医院的发展目标分解成各个科室的发展目标,所以极大限度地调动了各个科室为医院发展承担责任,从而实现各科室对利润的关心转变成对医院发展的关心,对医院发展会产生极大的促进和推动作用[4]。考核的内容以工作质量为主,考核内容强调公益性、患者满意度和工作效率,导向员工关心提高工作质量。正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系,既要维护公立医院的公益性,又要调动医院和医务人员的积极性,把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来,实现多劳多得、优劳优得。
3.2 以工作量效能为导向绩效工资预算控制
     以工作量效能为导向绩效工资的计算取决于薪酬预算、工作量预测和对当月工作量指标、工作效益指标和效率指标的量化统计,分为三个维度近二十个具体指标。薪酬预算包含对历年的薪酬分析、外部的薪酬调查以及医院的业务增长目标,人力成本占总业务收入的设定比例和医院薪酬制度激励的价值取向等因素。
     薪酬预算的原则是在业务量和业务收入达到目标增长的前提下,维持员工收入水平协调增长:一般情况下工资总额控制业务收入的 30%左右,绩效工资占工资总额 60%,薪酬比例为医∶ 护(医技)∶ 行政∶ 后勤=1.6∶ 1.4∶ 1.2∶ 1.0,在此基础上核定出相关的目标贡献率考核标准和各效率指标考核标准,只有薪酬预算准确合理,才能保证设计的薪酬制度达到预期的激励效果。
3.3 工作量效能管理前两轮激励机制
3.3.1 工作量效能绩效工资核算 工作量效能绩效工资分配制度是以岗位工作量考核为基础,技术、管理、风险等生产要素参与分配为主要内容的分配模式,并根据不同岗位的责任、技术、劳动复杂程度、承担风险的程度、工作量的大小等不同情况,以工作岗位、技术含量、风险程度、服务数量等业绩为主要依据。
     门急诊人次、出院病人数、手术人次是反映医院工作量的主要指标,由于工作量分布在不同学科、病区、项目中,所表达的工作量(花费时间、辛劳程度等等)是不同的,为了便于可比较对比,需要对工作量进行标化,主要采取收入系数与科室风险价值方法进行工作当量标化[5]。
     工作量第一次采取收入系数法标:
     科室初次工作量标化=门急诊人次/全院均次门诊收费+实际占用床日数×(床日收费/均次门诊收费)
     工作量第二次风险价值标化:
     二次标化工作量=科室初次工作量标化×科室风险价值系数。
     通过标化工作量,采取工作量积分法,计算各科室工作量积分,按照绩效工资总额预算,计算标化工作量效能绩效单价。
     科室标化工作量效能绩效单价=科室绩效工资总额预算/科室总标化工作量
     然后根据每个实际工作量点数折合,求出实际工作量效能绩效单价。
     工作量效能绩效工资=科室标化工作量系数×科室标化工作量效能绩效单价
     工作量最具代表性的门诊人次、出院病人数、手术例数、实际占用床日数、接产数等,按照工作量设置积分,例如每门诊人次计作1个标准化工作量,相应确定每急诊人次为2个标准化工作量、每住院床日为6个标准化工作量、每例次抢救为10个标准化工作量、一级手术为50个标准化工作量、二级手术为100个标准化工作量、三级手术为200个标准化工作量、四级手术为300个标准化工作量等,结合绩效工资预算设置积分单价,构成绩效工资的第一部分。
     工作量效能绩效工资主要体现向效率优先、向个人倾斜,与绩效目标管理有效结合,采用阶梯激励办法,对于完成目标的实行基本激励,对于超过目标的实行高激励,对于低于目标的实行负激励[7]。
3.3.2 成本控制绩效工资核算 成本控制绩效工资,重在病人医药费水平合理控制的前提下,注重精细化成本核算,加强科室变动成本管理,重点在药占比、耗材比,关注科室可控费用支出的控制和考核,淡化科室不可控制成本核算,提高科室成本核算针对性和实效性。
     采取管理会计的成本核算制度,更加灵活,算为管用,算管结合。为了解决医院收入拆分导致的分配矛盾,实行“双百制”成本核算制度,对于间接收入双百计算,同时对于卫生耗材双百核算,化解了科室收入拆分矛盾,同时建立了相互监督耗材消耗的机制,更加有利于药占比、耗材比考核管理,有效提高收入的含金量。支出核算部分,取消固定资产折旧,增加医院管理发展基金提取,按照收入一定比例提取,把固定成本转换为变动成本性质扣除,有效防范了超过绩效工资测算点以后,绩效工资大幅增加失控的风险,也有利于处理内部公平性。
     成本控制绩效工资=(核算收入-核算成本-医院管理发展基金提取)×绩效提取比例
     医院管理发展基金提取比例参考科室差异、人员配置差异、科室收入情况、科室占用面积、床位数、占用资产金额等多种因素,作为医院宏观调控绩效工资公平性的重要工具。
     成本控制绩效工资主要体现兼顾公平,向科室团队倾斜,注重科室精细化经营,以降低药品耗材变动成本为关键点,在均次患者医药费可控的前提下,提高医院收入的含金量,科室负责人绩效工资分配更多地参考科室成本控制成效。
3.4 工作量效能管理后两轮约束机制
3.4.1 日常缺陷管理绩效考核 日常缺陷考核体现过程管理,尽可能少采取百分制考核,过程考核采取百分制考核,容易造成印象评判、管理流于形式、不深入基层一线等弊端。因此应实行缺陷管理考核,可促使医院职能管理部门深入基层,发现问题解决问题,提高执行效率。针对医改以后大部分医院提高了员工的基本工资待遇,由于基本工资发放比例过高,绩效工资比例过小,导致“高薪养懒”、激励管理力度下降等问题,因此,应建立日常管理考核结合与基本工资或基础绩效工资相结合考核制度,采取加分扣分考核;与基本工资相关联。加强约束机制建设。
     日常考核分值=基本工资或基础绩效工资/100
3.4.2 关键“KPI”结果绩效考核 目标管理是绩效管理的出发点和落脚点,应针对医院最关键的“KPI”指标纳入目标考核管理,完善医院目标管理体系。采取关键“KPI”指标考核,与绩效工资相关联,即可采取百分制法,也可以采取单项“KPI”直接挂钩法。百分制的关键是要针对医院管理战略影响重大的指标,要加大权重分值设计,关键“KPI”指标考核法,更加灵活,针对每个“KPI”都可以按照目标考核,实行阶梯激励与绩效工资挂钩。
4 结语
     随着医改的深化,特别是“九不准”行风治理的高压政策,通过实施以工作量为导向的绩效管理模式,逐步借鉴导入国际医师RBRVS工作量标准,与医保支付结算制度改革、临床路径推行有效结合起来,促使医务人员用最少的资源投入取得最佳的医疗效果,充分体现向临床一线倾斜,向技术、管理骨干倾斜,体现多劳多得、优劳多得的分配目标,引导医护人员将工作重点收入转移到提升工作量、服务质量和病人满意度上来,体现公立医院的公益性 [8] 。

参考文献
[1] 王 忱,尹爱田.我国医务人员薪酬制度的现状、问题与策略建议[J].中国卫生经济,2013,32(11):15-17.
[2] 孙彩霞.浅议医院工作量绩效考核的需求[J].经济视野,2013(2):68.
[3] 瞿 星,苏 维,吴 皓,等.以工作量为基础的医院绩效奖金计算及分配制度初探[J].现代预防医学,2008,35(3):500-501. 
[4] 郭金艳.医院绩效工资考核如何科学确定工作量[J].经营管理者,2011(12):58-60.
[5] 秦永方.工作量绩效在公立医院应用研究[J].中国卫生经济,2014,23(11):79-80.
[6] 杨 军.公立医院绩效工资模式的探索与研究[J].中国卫生经济,2012,31(12):72-74.
[7] 秦永方.现代医院精细化运营绩效管理实务[M].中国经济出版社,2014:296-298.
[8] 秦永方.试论医疗绩效评价制度的建立[J].卫生经济研究,2014(7):37-39.

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