综合医院远程医疗服务对促进社区医疗服务改革的实践与思考

基金项目：广东省科技计划项目（编号：2013B040401007）
陈玉娟 廖生武：南方医科大学南方医院 广东广州 510515
通讯作者：廖生武

综合医院远程医疗服务对促进社区医疗服务改革的实践与思考


陈玉娟 廖生武
PRACTICE AND REFLECTIONOF TELEMEDICINE SERVICE DEVELOPED BY GENERAL HOSPITALSFOR PROMOTINGCOMMUNITY MEDICAL SERVICE REFORM
CHEN Yujuan, LIAO Shengwu

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  【摘 要】 分享综合医院开展远程医疗服务的实践经验，阐述综合医院面向社区卫生医疗服务机构开展远程医疗的意义及存在的问题，以提升社区卫生医疗服务机构的医疗服务质量。
  【关键词】 远程医疗,社区,医疗服务

  【Abstract】 To improve the medical service quality in Community Medical Service by sharing practical experience of telemedicine service developed by general hospitals, and expounding the significance and existing problems of telemedicine service developed by general hospitals for Community Medical Service.
     【Key words】  Telemedicine service, Community, Medical service
     【Author′s address】 Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.001

  社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“要继续加快医疗卫生信息系统建设，利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村及边远地区的远程医疗”［1］。目前，对远程医疗较为全面的解释是，采用现代通信技术、现代电子技术和计算机技术手段，实现各种医学信息的远程采集、传输、处理、存储和查询，完成对远地对象的检测、监护、诊断、教育、信息传递和管理等［2-3］。近年来，国家政策上的支持，如卫生部制定的《2010年远程会诊系统建设项目管理方案》，以及现代化网络信息技术、通信技术的迅猛发展，我国远程医疗事业也得以发展，国内越来越多的城市综合医院，为社区卫生医疗机构（如社区医院、社区卫生院、社区卫生保健院及社区卫生服务中心等）开展远程医疗相关活动，加强了社区卫生医疗机构医疗服务能力的建设。
     远程医疗是信息技术和远程医学服务的有机结合，是利用远程通信技术和计算机多媒体技术，提供打破时间、跨越距离的医学服务活动。它是一种有别于传统的全新的医疗服务模式，具有强大的医疗服务功能，集远程诊断、远程会诊、远程教育、远程医学信息服务等于一体，其中，远程会诊和远程医学教育是最主要的医疗活动［3］。远程医疗优化医学资源的配置，实现医学信息资源的共享，备受医患双方的青睐，目前在国内外各医院逐渐被普及与推广。
     本文重点分享我院面向社区卫生医疗服务机构开展远程医疗的的实践经验，阐述其利与弊，以提升社区卫生医疗服务机构医疗服务质量。
     1 综合医院面向社区卫生医疗服务机构开展远程医疗的经验分享  我综合医院远程医学中心于2002年始建，是解放军总后勤卫生部在全国20余个远程医疗双向站点之一，先后与海南农垦那大医院、南雄市人民医院、丰顺人民医院、深圳福田人民医院、深圳横岗人民医院、云浮市人民医院、西藏林芝地区人民医院、广州市白云区8家医院、中信山语湖社区以及云南省多家医疗卫生服务机构建立远程医学平台。我综合医院设为远程医学总中心（下文简称“总中心”），各卫生医疗服务机构设为远程医学分中心（下文简称“分中心”）。总、分中心间以远程会诊、远程医学教育、远程疑难病例讨论、远程学科建设顾问等服务为主。
1.1 远程会诊
     总中心通过建立远程会诊管理系统对远程会诊进行综合管理。按会诊方式分，划分为交互式会诊和离线式会诊；按会诊内容分，划分为临床会诊和影像会诊；按会诊邀请学科数量划分，划分为单科会诊和多专科会诊。分中心可根据实际情况，选择上述一种或多种方式远程会诊。首先，分中心须于网上提交远程会诊申请，预约总中心的专家教授。其次，将患者在社区卫生医疗服务机构的检查结果（如X片、心电图、临床检验等）上传远程会诊管理系统。再次，总中心负责联系专家教授，确定会诊时间。若为离线式会诊，原则上以专家教授的时间为主；若为交互式会诊，则双方约定时间，借助远程平台以现场交流的方式进行，总、分中心专家可对患者病情现场讨论。最后，总中心将会诊意见上传会诊管理系统。远程会诊管理系统除会诊预约、会诊审核功能外，还提供会诊统计、会诊质量评价等功能。
1.2 远程医学教育
     总中心每月安排5~8次远程医学教育课程。远程医学教育课程由分中心根据实际需求自行提出，也可由总中心专家教授根据个人专长确定。分中心可为单位员工设置用户账号，便可通过远程医学平台或远程会诊管理系统在线听课，转播或录像。
1.3 远程疑难病例讨论
     分中心日常医疗活动遇到棘手疑难病例，可借助远程医学平台与总中心专家深入剖析发病原因、明确诊断与指导治疗方案，同时，分中心也可组织人员定期或不定期参与总中心疑难病例讨论学习中去。
1.4 远程学科建设顾问
     根据各卫生服务机构学科建设需求，总中心利用远程医学平台对某一学科进行针对性地指导，如总中心通过远程方式对深圳福田区人民医院神经外科，对海南省农垦那大医院学科等指导。
     2 综合医院面向社区卫生医疗服务机构开展远程医疗的意义2.1 优化医学资源配置，共享医学资源
     我国地域广阔，医疗资源分布不均衡，基层社区医疗覆盖能力缺乏，医疗服务能力严重受限。许多病人对基层社区医院的医疗技术水平不信任［4-6］，宁可劳累奔波到城市大型综合医院也不肯就医于社区医院。远程医疗的开展，在一定程度上可以缓解医学资源匮乏和局部地区资源过剩问题，可以使城市大医院的人力、物力资源更好地被利用，达到资源共享的目的，使更多的基层受益［7］。
2.2 方便基层患者，降低医疗花费
     远程医疗最大特点就是不受时间、地域限制，能为服务对象提供方便快捷的卫生服务，使患者在社区卫生医疗服务机构，甚至家里就可以得到同城市大医院一样的医疗服务。远程医疗的便捷服务，使患者免于劳碌奔波，节约花费在路途和“找医院”、“找专家”的时间，尤其适合偏远地区和行动不便的患者；还可以减低医疗花费，不仅包括到城市看病就医的交通费、住宿餐饮费等，最主要的是患者可以利用国家对基层医疗卫生机构的政策倾斜，享受低的医疗收费、高的报销比例，更大程度上降低医疗费用［8］。JOHNSTON等［9］应用远程医疗为社区各种疾病患者进行护理，并与普通家庭访视进行对照研究，发现两者在照顾质量与患者满意度上不存在差异，但应用远程医疗组在费用上却比传统方式更节省。从新疆医科大学第一附属医院20 000例远程医疗实践分析来看，每一例患者进行远程医疗咨询，将平均节约约9 500元［10］。
2.3 促进基层社区卫生服务机构医疗水平及医疗服务质量的提高
     应用远程医疗，为社区卫生医疗服务机构提供向综合大型医院学习的机会，加强社区卫生服务机构与综合大型医院的沟通与交流，在一定程度上有助于提高社区卫生服务机构的医疗水平，特别是社区卫生服务机构的服务质量。远程医疗也可促进医学前沿信息的分享与交流。
2.4 利于双向转诊
     通过远程医学平台，社区卫生服务机构与综合大型医院建立良好的医疗合作关系，在一定程度上推动双向转诊工作开展。在远程会诊的同时，双方专家即可掌握患者病情，方便第一时间将疑难杂症患者上转至大医院作进一步诊断与治疗，待诊断明确后或病情稳定后在最短时间内下转回该社区卫生服务机构。
     3 综合医院面向社区卫生医疗服务机构开展远程医疗待解决的问题3.1 远程医疗在社区医疗服务的功能建设
     社会普遍要求控制医疗费用等情况使远程医疗在中国的发展显得更紧迫及必要，而我国远程医疗才刚起步，主要用于远程会诊、远程医学教育上，较少应用于基础卫生保健。社区卫生服务机构（中心、站点等）作为城市最基层的医疗服务单位，是“全民健康”、“人人享有基本医疗保障”的基础与前沿［11］，因此，建议加强综合医院远程医疗服务在社区卫生服务体系中基本医疗救护、疾病预防与管理、健康保障、处理应对突发性灾害事件等功能建设。
3.2 人员接受性
     个人文化教育水平及认识观念的差异，导致基层社区居民对综合医院远程医疗服务的接受程度异同，主动申请远程医疗服务患者或家属甚少。建议加强社区远程医疗服务宣教，以促建社区远程医疗服务的可持续发展。
3.3 资金
     远程医疗初期投资比较大，包括前期评估、系统建立和运行、人员培训等，且对信息基础设施依赖较高，专用的传输线路成本较高，对社区卫生服务机构的压力较大，需要政府在专用传输网络建设等远程医疗基础设施上加大投资和支持力度。
3.4 个人隐私安全
     患者隐私安全是远程医疗发展的重点、难题之一。远程医疗以网络为载体，突飞猛进的网络技术使某些人可以非法获取甚至修改网络信息数据，导致隐私安全性、可靠性降低，这对远程医疗中保护患者隐私安全提出严峻考验。因此，必须有效地通过技术手段确保远程医疗中患者隐私安全。

(下转第12页)(上接第8页)
3.5 法律与技术
     应用远程医疗为社区患者服务涉及诸多法律问题。远程医疗法律法规的制定，直接涉及到能否顺利开展远程医疗服务［12］。如远程医疗管理规则的制定，远程医生资格的认定，患者病情及隐私权的保护，远程收费标准的制定，通过网络开具处方是否具法律效用、是否有统一标准，这些问题都还没得以解决［13］。因此，远程医疗广泛、深入开展还需在责任界定、质量控制、监督管理等方面提供法律、法规和政策支持。

参考文献
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［2］ 池 慧,杨国忠.对远程医疗及其实施中相关问题的几点思考(一)［J］.中国医疗器械信息杂志,1998,4:32-35.
［3］ 叶文标.融合诊治流程的远程会诊系统的设计与应用［J］.现代医院,2014,14(1):132-134.
［4］ 顾 巍,路海涛.我国远程医疗现状及其发展建设的思考［J］.中华航海医学与高气压医学杂志,2011,18(2):125-126.
［5］ 陈 超,许统亮,张 永,等.基于远程医学构建新型城市医疗卫生服务体系的探讨［J］. 现代医院,2014,14(8):106-107.
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［10］ 张志彬.远程医疗的应用及发展现状［J］.医疗装备,2008,12(1):4-6.
［11］ 张梅奎,马 毅,周 丽,等.远程医疗在新型社区卫生服务体系中建设策略与模式探讨［J］.中国中医药现代远程教育，2008,6(10):1281-1282.
［12］ 王 薇,蔡维生.浅议远程医疗中的法律问题［J］.中国卫生事业管理,2006(6):348-368
［13］ LINDA EM.E-Health Web Portals: Delivering Holistic Healthcare and Making Home the Point of Care［J］. Holistic Nursing Practice,2005,7:156-160.现代医院2015年1月第15卷第1期 专业技术篇 Modern Hospital Jan 2015 Vol 15 No 1