医学伦理视域下的过度医疗问题审视

龙 杰 林生趣： 广州医科大学附属肿瘤医院 广东广州 510095 

医学伦理视域下的过度医疗问题审视


龙 杰 林生趣
MEDICAL ETHICS PERSPECTIVE ON THE PROBLEM OF OVER MEDICAL
LON Jie, LIN Shengqu

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  【摘 要】 过度医疗折射出我国医疗服务领域的诸多积弊，其本身是多种因素共同作用的结果，笔者从医学伦理学的角度对过度医疗进行探讨，分析影响过度医疗行为的因素和动机，并在此基础上提出解决过度医疗问题的针对性的策略。
  【关键词】 过度医疗,伦理思考,改善途径
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.09.034

  我国卫生事业蓬勃发展，医疗卫生条件不断改善，医疗卫生服务水平不断提升，但是与此同时也产生了许多问题，过度医疗就是其中之一。过度医疗是在医疗实践中普遍存在的一种特有的复杂现象，是当前医疗卫生服务诸多矛盾聚焦的集中点，引起了社会的广泛关注。过度医疗的出现带来了医疗费用持续增长、医疗资源不断浪费等现象，据有关部门估计，其中医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上，严重地区可达40%～50%［1］。可见，过度医疗已经成为医疗卫生事业面临的热点、难点问题之一，阻碍了我国卫生事业的健康发展，必须采取措施加以遏制。
     1 过度医疗的定义及表现形式
     　　过度医疗是指医疗机构或医务人员在非医学目的的驱使下违背临床医学规范和伦理准则，超出个体和社会医疗保健实际需求的非正常医疗，体现为过度检查、用药和诱导不必要的手术，造成了医疗费用增高、医患关系紧张，还可能对患者健康造成伤害［2］。过度医疗行为不仅违背了医学伦理学的原则，还给患者带来额外的经济负担，并造成了医疗资源的浪费。现阶段，过度医疗在日常医疗行为中非常普遍，主要有过度检查、过度治疗和过度护理三种表现形式。
1.1 过度检查
     　 随着医学科学技术的不断进步，各种医疗设备推陈出新,在对疾病的诊断过程中，越来越多的高新技术被使用，医务人员也逐渐变得越来越依赖各种医学检查设备，过度医疗行为的出现也就难以避免了。首先是医疗检查项目套餐化。从保护性的医疗角度出发，在医疗诊治过程中有些排除式的检查是必须的，但是某些医务人员在给患者开具检查项目时常常附带一些对疾病诊断没有太多意义的检查项目。比如广东5岁幼童在玩耍时误吞了一根针头事件,最终检查结论为腹腔有异物，然而入院时被要求检查项目多达200多项,甚至包括艾滋病、梅毒、类风湿等项目［3］。其次，检查手段复杂化。在对疾病的诊断过程中，对于一些可以通过简单、廉价的检查手段诊断的疾病，很多医务人员却使用复杂、昂贵的检查手段，如一、两项检查就可以确诊的，却采用多种检查手段，可以在门诊检查的收到住院检查等。再次，检查结果孤立化。有些患者在基层医院就诊效果不理想，想要转入上级医院就诊，上级医院对外院提供的规范的完整的检查报告不相互认同,进行重复检查。
1.2 过度治疗
     　　临床治疗是过度医疗泛滥的环节。一些医疗机构在疾病治疗过程中，普通疾病要求住院观察，造成住院率逐年上升, 或住院床日延长。疗效相同的医疗材料，国内价廉的较少使用，进口、昂贵医疗材料却被广泛使用，不考虑患者的经济承受能力。手术指征降低，动不动就进行手术，没有正确把握手术指征。
1.3 过度用药
     　　重复用药、盲目用药、出院大量带药，尤其是滥用抗生素等不合理用药在医疗诊治中随处可见。一些医师在用药过程中，无指征或指征不明显、预防性、长时间和超剂量的用药，并且多开与实际治疗关系不大的辅助用药，或对疾病本身无明确疗效的药物。同时，在用药过程中偏爱高档药物，不愿使用有效的廉价药，盲目联合用药，有时多种抗生素联合使用，出现不合理用药现象。
     2 影响过度医疗行为的因素和动机分析
2.1 政府与社会层面的原因
     在我国国家对医疗卫生投入的经费严重不足，医疗机构获得的政府投入和补偿难以维持医院的生存和发展，医疗机构为了自身的生存和发展,不得不想尽办法进行创收，把医疗收入作为各个科室绩效评价标准之一，把医务人员的收入与科室的收入挂钩，这种激励方式在一定程度上会扭曲了医务人员的诊疗行为，使医务人员受到经济利益的驱动，通过各种方法尽可能多的为自己的科室创收，如此以来必定会造成医疗卫生领域过度“市场化”，致使医院逐渐背离了公益性目标。
2.2 医疗供给方原因
2.2.1 医务人员服务价值缺失 医务人员是过度医疗的直接实施者,部分医务人员自身医德修养不够，价值观发生偏差，再加上一些医药公司和医疗器械公司利用回扣、返利等利益手段利诱医务人员，受经济利益驱动的主观故意，医务人员在诊治过程中对患者进行过度检查和过度治疗，以便可以得到一定的回扣和提成。
2.2.2 医务人员主观保护自己 医疗技术本身具有一定的复杂性和风险性，一些医务人员为了防止以后出现不必要的后果，避免医疗事故的出现，自身出于保护性的动机，在医疗诊治过程中不得不采取多一些的医疗措施。特别是近年来，医患关系日益紧张，医疗纠纷日益频繁，目前的医疗事故大都是举证责任倒置，使得医务人员在医疗诊治过程中不得不更加小心谨慎，尽可能的减轻自身潜在的医疗责任，因此只能给患者多做检查等，以便规避日后可能出现的医疗风险，以达到防御性治疗的目的。
2.2.3 客观医疗技术限制 在医疗诊治过程中，诊断是否是必须的、是否是多余的、用药应该如何进行选择, 很多时候都是由医生根据自己平时的诊治经验和诊疗水平来确定的，因此有些医疗机构技术水平不够，部分医生临床诊疗能力低，对于某些疾病没有十足的把握，无法对疾病做出准确的预期判断，为了保险起见不得不采取过度医疗的方式。
2.3 医疗需求方原因
     随着医学技术的飞速发展，人们对于健康的心理需求也在不断增长。部分患者缺乏医学卫生知识，对过度医疗及其危害并不了解，迷信进口药、新技术和新设备,简单的认为越全面的检查和越复杂的治疗就能够带来更多的健康保障，由此出现患者主动要求医务人员进行过度医疗。同时，现行的医疗保险是第三方付费，参加了基本医疗保险的患者，由于大部分医疗费用不需要自己承担，自己只需要承担较少的医疗费用，因此为了保障自己的健康，在医疗诊治过程中就很容易滋生对过度医疗的需求，在一定程度上也助长了过度医疗。
3 过度医疗的伦理分析
3.1 违背了不伤害伦理原则
     　　在医疗实践中，医务人员应该时刻都把患者的切身利益放在首位，在诊治过程中应当据患者的实际情况，为患者提供最合理、最科学的治疗方案，尽可能的避免或减少对患者的不必要的伤害，但是大部分的医疗检查都可能会对人体产生危害，凡是药物都会有一定的副作用。因此，过度医疗危害着患者的健康利益，是一种违背医学道德原则的行为。
3.2 违背了知情同意的医学伦理原则
     由于患者通常缺乏一定的医学专业知识，医患之间往往存在着较为严重的医疗信息不对称，部分医务人员往往利用患者对医学专业知识的匮乏，在医疗诊治过程中没有充分告知患者可能存在的各种风险的情况下，对患者进行诱导需求，严重损害了患者的知情同意权，也是违背医学伦理道德的。
3.3 违背了公正使用医疗卫生资源伦理原则
     目前我国的医疗资源匮乏，对部分患者进行了过度医疗服务，使相当一部分卫生资源用于无效的或效益很低的医疗,使得另外一部分患者无法正常享受合理的医疗服务，失去了公正使用医疗资源的权利，造成了医疗卫生资源的浪费和降低了医疗卫生资源的公正性。同时，过度医疗的出现在一定程度上还加剧了我国医药费用的不断上涨，使得我国的医疗资源进一步匮乏，增加了国家的负担。
     4 解决过度医疗弊端的路径选择
4.1 加强财政投入，强化公立医院的公益性质
     政府应该加快推进医疗卫生改革，进一步加大对公立医院的财政支持，建立健全稳定的经费保障体系，特别是对于经济较为落后的农村地区，合理分配医疗卫生资源，增加基层医疗机构的可获得性医疗资源。
4.2 建立合理的医生薪酬制度，提高医疗行业收入
     医务工作者前期教育投入大，在后期医疗工作中，不仅工作强度大，而且还要承担较高的工作风险，而大部分的医务人员工资待遇却相对有所偏低，因此应该建立科学合理的医务人员薪酬制度，使医务人员的待遇可以得到不断提高。对医务人员的绩效考核不能只是单纯的与科室收入挂钩，应当推进绩效考核的多元化，引导医务人员能够依靠自身精湛的医术和优质的服务来取得较高的报酬。可考虑保留奖励津贴，但对津贴级别的评定模式放弃以经济效益为唯一标准，由患者、社会中间机构及医院管理人员三方按各项工作指标进行评定，建立动态医生薪酬体系，参考药物经济学的评价方法客观地考虑医生提供医疗服务的效益、成果和效率［4］。如此以来可以促使医务人员真正做到时刻以患者为中心，促使其依靠高超的医术和良好的服务态度为患者提供安全、优质、高效的医疗服务，既保障患者的权利，协调好各方利益，又能防止过度医疗行为。
4.3 加强职业道德教育和伦理道德培养
     在医疗活动中，医务人员应该遵循以患者利益为主的基本原则，以高度的责任心来为患者治病，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，坚决杜绝为了获取经济利益而给患者提供不真实的医疗信息，诱导患者进行过度医疗。因此，要加强医务人员职业道德教育和伦理道德培养，使医务人员能够树立起正确的职业精神，树立起医者父母心的崇高理念，以救死扶伤、为病人排忧解难作为己任，理性看待社会效益和经济效益的关系，在医疗实践中时刻从患者的角度和利益出发。要加强医务人员医德医风教育和伦理道德培养，防止医务人员在医疗服务中违背“知情同意”等伦理原则，使医务人员在医疗诊治过程中能够充分尊重患者的知情同意权，及时向患者提供真实全面的病情资料以及相关诊疗方案的利弊，使患者能够自主地做出决定。
4.4 加强民众教育，提高民众的医疗常识和法律知识
  患者不正确的健康意识是过度医疗产生的重要原因之

(下转第94页)(上接第91页)
一，因此要加强对群众的医学科普教育，让广大群众懂得必备的医学知识，引导公众科学就医，树立起正确的疾病观念、健康观念和就医观念,走出医疗消费的误区。让群众了解和熟悉医疗诊治的程序，对医疗检查等有一定的认识，能够客观正确的对待医疗诊治中的每一个环节，自觉抵制过度医疗行为。法律是道德的最低底线，原本在道德能够调整的时候就没有使用法律的必要，但在面对部分医疗机构或医务人员缺乏最低的职业道德水准时，法律就是维护自身合法权益重要手段［5］。因此，要进一步加强医疗法律法规的教育和宣传，积极向广大群众普及相关的法律知识，使患者在遭遇医疗权益侵害时，能够正确运用法律的武器来维护自身利益，与过度医疗行为作斗争。
4.5 建立完善的医疗监督体系
     　　要建立完善的医疗监督体系，加大医疗服务质量和医疗服务价格的透明度，定期通过媒体公示诊断符合率、平均住院日、人均住院费用、人均门诊费用、有无医疗质量与安全事件等信息，使群众对医疗机构的质量、费用及效率情况有感性认识，从而来控制过度医疗。建立由政府监督、患者监督、媒体监督、同行专家以及医疗保险公司监督等组建而成的多方位的医疗监督体系，定期对医疗服务及质量进行检查，进一步规范医疗行为，避免过度医疗出现。

参考文献
［1］ 田雅婷.医疗资源浪费触目惊心［N］.光明日报,2013-2-22.
［2］ 王兴明.公立医院过度医疗的体制性原因及其对策［J］.辽宁医学院学报:社会科学版，2012，10( 3):10-12.
［3］ 宁 超,丁美超,许竹青,等.浅谈过度医疗的成因及遏制对策［J］.卫生软科学,2014,28(7):423-425.
［4］ 路绪锋,张 珊.过度医疗的成因及其对策探讨［J］.医学与社会, 2013,26(10):60-62.
［5］ 李 平.过度医疗的成因及其对策探讨［J］.法制与社会:旬刊,2012 (3):80-81.