刍议公立医院取消药品加成政策中的政府责任

基金项目：2014年广东省卫生经济学会科学研究项目（编号：2014-03-01）
骆庆明：东莞市第八人民医院 广东东莞 523320
莫俏峰 陈国祝：东莞市第三人民医院 广东东莞 523326

刍议公立医院取消药品加成政策中的政府责任——以东莞市公立医院试点为例

骆庆明 莫俏峰 陈国祝
ANALYSIS ON THE RESPONSIBILITY OF GOVERNMENT FROM OUTCOMES EVALUATION OF DRUG PRICE ADDITION CANCELING POLICY ON INCOMES IN DONGGUAN'S PUBLIC HOSPITAL
LUO Qingming, MO Qiaofeng, CHEN Guozhu

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  【摘 要】 目的 探讨公立医院实施取消药品加成后政府的责任。方法 收集某三甲医院2013年1月～2013年9月（改革前）和2013年10月～2014年6月（改革后）财务信息报表及药品使用资料。结果 实施取消药品加成政策后该院门诊人次增长9.62%，出院人次增长3.50%，门诊次均费用下降4.69%，出院次均费用增长3.58%，群众及医务人员的满意度均未有明显提升。结论 控制医疗费用取得初步成效，但政府经济补偿难以弥补医院取消药品加成而减少的合理收入。建议政府加大投入，完善考核标准及补偿方案，善用医保基金，而医院须加强内部管理。
  【关键词】 东莞市,公立医院,改革,取消药品加成,政府责任

  【Abstract】 Objective To analyze on the responsibility of government for drug price addition canceling policy on incomes. Methods We Collected the 3-A hospital financial information statements and drug use data from January 2013 to September 2013(before reform) and from October 2013 to June 2014 (after reform). Results After taking evaluation of drug price addition canceling policy on incomes in the hospital, outpatient visits grew 9.62%, discharges increases 3.50%, and the outpatient average compensation fell by 4.69% and hospitalization fees per person increase 3.58%. Conclusion Preliminary results were obtained in controlling health care costs, medical services in ascension. The government's economic compensation economic compensation is difficult to make up for the cancellation of drug addition and reduce the reasonable income. It is suggested that we should improve the compensation scheme and assessment standards, and further strengthen the hospital internal management.
     【Key words】  Dongguan, Public hospital, Reform, Drug price addition policy, responsibility of government
     【Author′s address】 the Eighth People's Hospital of Dongguan, Dongguan, Guangdong, 523320, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.041

  我国于2009年4月正式启动新医改，中共中央国务院提出推进公立医院改革试点，全国多个城市进行了公立医院改革有益的探索。东莞市作为广东省为数不多的医改试点城市之一，于2012年启动医改试点，经过充分的酝酿，东莞市政府发布《东莞市试点公立医院实施取消药品加成政策补偿方案（试行）》［1］，2013年10月1日起，5家试点公立医院实施取消药品加成政策。
     东莞市取消药品加成政策方案的主要目标是将公立医院补偿渠道由医疗服务收入、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收入和政府补助两个渠道。公立医院取消药品加成实行零差率销售而减少的合理收入，按照“总量控制、结构调整”的原则，主要通过以下四个途径来实现补偿。①调整提高医疗服务标准。三级医院的门诊诊查费每人次增加6元，二级医院每人次增加4元；三级医院的住院诊查费每床日增加30元，二级医院每床日增加25元；三级医院的住院护理费每床日增加20元，二级医院每床日增加17元。②政策性亏损补助。政府以试点医院2012年度药品加成总收入的10%为基数，安排专项补偿资金，用于补偿试点医院因取消药品加成而减少的合理收入。③建立药品费用控制“以奖代补”制度。政府以试点医院2012年度药品加成总收入的20%为基数，设立专项奖励资金，用于激励医院降低群众医药费用。剔除业务增量后，药品使用量对比2012年下降5%以上，由市财政按奖励金额的100%拨付；下降幅度在4.00%～4.99%的，由市财政按奖励金额的80%拨付；下降幅度在3.00%～3.99%的，由市财政按奖励金额的70%拨付；下降幅度在2.00%～2.99%的，由市财政按奖励金额的60%拨付；下降幅度在1.00%～1.99%的，由市财政按奖励金额的50%拨付。没有达到上述要求的，不予奖励。医院药品费用下降部分所节约的社保基金，在支付因医疗服务价格调整所增加的支出后，仍有结余时，年终通过考核予以相应奖励拨付。④提高社保病人报销比例。社会基本医疗保险参保人员在试点医院发生调整后的门诊诊查费、住院诊查费及护理费纳入东莞市社会保险诊疗项目范围。门诊诊查费、住院诊查费及护理费先个人自付20%，其余按照市社会基本医疗保险有关规定报销。通过这一措施，参保人在药品费用降低的情况下，所增加的医疗服务类费用大部分由社保基金给予报销，参保人负担将进一步下降。
     笔者以某试点三级甲等公立医院作为研究对象，对该院实施取消药品加成政策前后数据进行分析，评价东莞市实施取消药品加成政策的效果，并探讨政府在公立医院实施取消药品加成政策中的责任。
     1 资料与方法
1.1 资料来源
     选择东莞市某三级甲等综合性医院作为研究现场。该院于2011年被确定为东莞市公立医院改革试点单位，是东莞市医改试点的唯一一所三级甲等综合性医院。该院核定床位1 000张，年住院量约3.5万人次，门诊量约130万人次，为东莞市社会基本医疗保险的定点单位，医疗业务运行良好。
1.2 数据收集
     收集2013年1月～2013年9月（改革前）和2013年10月～2014年6月（改革后）的财务报表数据。调查内容包括：①医疗业务情况：门诊人次、出院人次、住院总床日、平均住院日；②医疗费用及药物使用情况：门诊次均费用、门诊次均药费、住院次均费用、住院次均药费、药占比；③医疗业务收入情况：总收入、门诊收入、门诊药品收入、住院收入、住院药品收入、其他收入；④考核指标完成情况。
1.3 统计学方法
     以Excel 2003建立数据库，计算率、均数及其增长率。
     2 结果
2.1 医疗业务情况
     由表1可见，该院自取消药品加成以来，门诊、住院人次及住院总床日数均有所增长，平均住院日略有增长。

表1 某三甲医院2013年1月～2013年9月与
2013年10月～2014年6月医疗业务情况

 

时间	门诊人次/n	出院人次/n	住院总床日/d	平均住院日/d
2013年1月~2013年9月	979 240	24 413	216 586	8.87
2013年10月~2014年6月	1 073 410	25 268	224 359	8.88
增长率（%）	9.62	3.50	3.60	0.01

2.2 医疗费用情况
     该院自取消药品加成以来，门诊次均费用、次均药费均下降，出院次均费用上升，出院次均药费下降，药占比下降。见表2。

表2 某三甲医院2013年1月～2013年9月与2013年10月～2014年6月医疗费用情况

(元)

时间	门诊次均费用	门诊次均药费	出院次均费用	出院次均药费	药占比（%）
2013年1月~2013年9月	173.97	94.97	8 415.68	2 520.85	40.22
2013年10月~2014年6月	165.82	77.83	8 718.91	2 181.66	33.96
增长率（%）	-4.69	-18.05	3.58	-13.47	-6.26

2.3 医疗业务收入情况
     实施取消药品加成的9个月里，该院药品总费用为门诊及住院药品费用之和，合计14 823万元。实施药品零加成后即为患者让利共计1 995.73万元，其中门诊患者让利1 212.36万元，住院患者让利783.37万元。
     提高诊疗服务收费价格共增加收入1 717.54万元，其中门诊诊金增加522.79万元，住院诊察护理费增加1 194.75万元。药品让利与增加服务收费相互抵销后，全院患者费用共减少278.19万元，医院平均每天让利1.02万元。见表3。
2.4 考核指标完成情况
     2013年10月～12月数据考核结果中，剔除业务增量的药品使用量要求与2012年对比降5%方得满分，该院实际降幅为378%；因此该院享受70%比例档次拨付财政奖。2014年1月～

表3 某三甲医院2013年1月～2013年9月与
2013年10月～2014年6月医疗业务收入情况

(万元)

时间	总收入	门诊收入	门诊药品 费用	住院收入	住院药品 费用
2013.1~2013.9	40 890	17 035	9 299	23 855	7 146
2013.10~2014.6	43 651	17 799	8 354	25 852	6 469
增长率（%）	6.75	4.48	-10.17	8.37	-9.47

6月数据考核结果为：5项考核指标中，该院达标4项，剔除业务增量的药品使用量实际降幅为3.58%；其他4项指标（包括每门诊人次费用、每住院床日费用、每出院病人费用、药占比）均达到考核目标值，因此该院享受70%比例档次拨付财政奖。见表4。

表4 2013年10月～2014年6月考核指标明完成情况

（%）

时间	每门诊人次费用增幅比“总控考核指标”升降（±%）（达标降2%）	每住院床日费用增幅比“总控考核指标”升降（±%）（达标降2%）	每出院病人费用增幅比“考核指标”升降（±%）（达标降1%）	剔除业务增量的药品使用量与去年同期对比（±%）（满分降5%）	药品占比与去年同期对比升降率（±%）（达标降15%）	药品占比变化（±%）
2013年10月~12月	-9.31	-3.16	-4.22	-3.78	-14.83	-5.86
2014年01月~06月	-8.30	-2.68	-2.74	-3.58	-17.31	-7.12

2.5 群众及医务人员的满意度
     自行设计满意度调查表，随机分别向100名群众及100名医务人员发放调查问卷，结果如下：
  由表5可见，实施药品取消加成政策后，群众的满意度从65%提高至77%，但两组的差异无统计学意义；医务人员的满意度从56%微升至59%，两组的差异无统计学意义。

表5 实施取消药品加成政策后群众及医务人员情况

(n)

结果	群众满意度	医务人员满意度
	实施医改前	实施医改后	实施医改前	实施医改后
很满意	17	23	11	12
满意	48	54	45	47
不满意	35	23	44	41
2	3.736	0.193
p值	0.154	0.908

3 结论
3.1 控制医疗费用初见成效
     自东莞市试点公立医院实施取消药品加成政策以来，门诊及住院药品费用均出现不同程度的下降，尤其是药占比下降明显，说明取消药品加成已经取得初步成效，将起到减轻群众经济负担的作用。而次均出院次均费用略有增长，因每天增加住院诊查费和住院护理费所致，而此费用大部分可由社保基金给予报销，群众的经济负担并没有因此而增加。
3.2 医疗服务量有所提升
     近年来，医疗费用出现持续快速增长，自试点公立医院实施取消药品加成政策以来，门诊费用不升反降，病人的满意度也从原来的65%提高至77%，吸引了大量患者前来就诊，导致该院的门诊人次及出院人次都出现一定幅度的增长。
3.3 经济补偿难以弥补取消药品加成而减少的合理收入
     公立医院取消药品加成而减少的合理收入，虽然已经通过上述四个途径给予补偿，但仍难以弥补医院取消药品加成而减少的合理收入，医改前后对比，医院平均每天减少收入1.02万元。但由于业务量出现增长，医院的业务总收入仍略有增长。
3.4 医务人员的满意度偏低
     自医院实施取消药品加成政策以来，群众的满意度有所提升，但并不显著；而医务人员的工作量增加，但待遇基本维持原来水平，医务人员的幸福感没有得到太大提升，因此满意度仅从56%微升至59%，满意度仍然偏低。
3.5 政府财政补助有待进一步增加
     国务院2012年发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》［2］中明确指出：政府需要对公立医院的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务等进行补助。相对于内地的很多省市，该市财政确实为医改投入了不少资金，分5年支付该三甲医院1.135亿元的基建项目费用，对离退休人员在原退休金的基础上每年每人次给予2.6万元的财政补助，其他几所试点医院离退休人员也获得了财政补助，目前这部分费用仅仅投入于试点医院，这项举措能否向全市的公立医院全面推进，值得期待，而对于大型设备购置、重点学科发展、人才培养等基本没有补助。
     有学者指出，我国财政对于公立医院的补偿长期以来是被动型补偿，主要表现在补助标准的调整跟不上社会经济发展、物价上涨、成本增加的步伐；对公立医院的补助主要是按机构、编制人员数或床位数进行分配，与服务量和绩效不挂钩，而医院的编制人员是多年前制定的［3］，实际的人员远不止这一数字。
     4 建议
4.1 政府加大投入力度，保障公立医院公益性
     政府应该是公立医院公益性的保障者，政府应该通过财政补偿，主动承担起投资者角色，充分发挥政府在医疗服务中的主要作用，这是由我国公立医院的基本定位——社会福利和公益事业所决定的［4］。秦永方研究认为［5］，管理公立医院的相关部门众多，称为“九龙治水”，由于各部门之间各自为政，缺乏对公立医院运行状况的全面了解，部门利益博弈成本太高，造成出台的医改政策棚架，落实不到位。政府应该完善对医疗卫生的管理职能，加大对公立医院投入力度，主要范围应包括公立医院基本建设、大型仪器设备购置、离退休人员支出，以及由于承担公共卫生服务而产生的政策性亏损进行补贴。只有把这些保障落到实处，公立医院才无后顾之忧，轻装上阵。
     政府必须加大对医院的投入，但也要注意投入的方式是否恰当。以本样本医院为例，政府虽然向医院投入了大量资金，但在职医务人员并没有真切地体验到，因此医务人员的满意度还是比较低。政府给予了离退休人员财政补助，离退休人员的退休金得到较大幅度的提升，甚至高于部分同一职称的在职医务人员，这无疑影响了在职员工的工作积极性，甚至有人因此而要求提前退休。因此，政府的财政补助应该注意投入的方式以及考核质量，才能达到补助的激励作用。
4.2 考核标准有待完善，全面考虑多种因素
     在政府对公立医院的考核标准中，要求在“2012年零差率基础上药品使用量下降5%（剔除业务增量）”，这一指标只考虑业务增量因素，但没有考虑到医院病重、病危患者增加的因素，将会造成收住急危重患者越多，药品越超标的问题越易出现，有可能引起科室推诿危重患者，门诊医生不愿意看药品治疗费用高的患者，容易造成病人投诉，也不利于“大病去医院、小病到社区”政策的实施，给双向转诊带来了影响。也有可能影响新技术、新项目的开展，例如该样本医院今年开展人类辅助生殖业务，需要每例患者所需的药物费用较高，每天至少1 000~2 000元药品费用，还有慢性肾功能不全需要长期血液透析病人，所需药物也纳入考核范围，使医院的药品使用比例指标上升。建议考核指标进一步细化，除了剔除业务增量因素外，还要考虑病种、病人危重比例、突发公共卫生事件等因素，如传染病流行造成药品使用量增加等因素。
4.3 逐步完善补偿方案，设立药事服务费
     《东莞市试点公立医院实施取消药品加成政策补偿方案（试行）》尚在试行阶段，当前门诊病人每人次加收6元，与其他北京市、深圳市等相比偏低，医院门诊量越大，亏损越多，将会打击医务人员工作积极性。深圳市的调整幅度是门诊病人每人次增加12元。北京通过取消挂号费、诊疗费和药品加成,设立阶梯定价的医事服务费,普通号42元/人次，医保报销40元/人次；副主任医师号60元/人次，医保报销40元/人次；主任医师号80元/人次，医保报销40元/人次；知名专家号100元/人次，医保报销40元/人次；急诊号62元/人次，医保报销60元/人次；住院80元/床日，按享受待遇比例报销。东莞市实施的每门诊人次增加6元，忽略了医生的职称的差异，建议根据不同级别的医生提高门诊诊查费（如医师6元，主治医师9元，副主任医师12元，主任医师15元），通过医疗服务价格的合理回归，可以进一步提高医务人员的工作积极性。
     目前试点工作中，并没有设药事服务费，但该院药学部人员约80人，每天完成大量的药品调剂、分发等工作，但取消药品加成后，这部分人员劳动价值完全没有得到体现，建议增设药事服务费。
4.4 善用医保基金，避免医保基金负担过重
     在当前群众普遍认为“看病贵”的大环境下，为了降低群众就医的经济负担，降低参加医保群众的自付比例，因此不管是医改文件还是各地的试点实践，都将提高的医疗服务价格纳入医保报销范围，旨在不加重群众的就医经济负担。翟婷婷研究［6］指出，由医保基金来承担医疗服务价格上升的部分，直观上群众的看病经济负担没有增加，但是如果超过了医保基金的负荷，导致筹资水平的上涨或报销比例的下降，实际上损害的还是群众

(下转第100页)(上接第110页)

表1 两组住院天数、住院总费用、药品费用比较

 

组别	住院天数/d	住院总费用/元	药品费用/元
观察组	6.4±0.51)	3 055±1151)	1 125±761)
对照组	7.5±0.7	4 208±103	1 532±65

 注: 1)与对照组比较，p<0.05 
3 讨论
     随着医疗体制改革的深入，如我院等基层医院也面临着巨大的挑战，既要始终如一地为病患提供优质的医疗服务，同时又要想方设法减轻患者的医疗负担，降低患者的医疗费用。针对这个矛盾，欧美及其它一些发达的国家已经做了一些有益的探索，而在临床工作中针对不同病种的特点施行有针对性的临床路径(CP) 便是他们用来解决这一矛盾的一种重要方法［3］。近年来，随着剖宫产术技术的日益成熟和麻醉技术的发展，选择剖宫产的人数不断上升。但是，随着剖宫产手术量的上升，由于剖宫手术所导致的危及母婴的报导也愈发多见［4-5］，其中缺乏标准化、规范化的诊疗和护理流程是其重要的原因，而施行计划性剖宫产临床路径可以在一定程度上解决上述问题。在本研究当中，施行临床路径的140例择期剖宫产孕妇住院平均费用为（3 283.7±121.8）元，明显少于对照组的（4 539.1±117.9）元（p＜0.05），有效地控制了医疗成本，减轻了患者的经济负担。自从CP介入计划性剖宫术的临床工作中之后，我科尚未接收到关于医疗费用方面的投诉，提高了患者的医疗满意度，促进了医患关系的和谐。自2013年5月，我院开始在产科病房应用CP对择期计划性剖宫产的孕妇进行管理，在临床路径中，我们以患者住院时间为纵轴，把患者具体的检查、治疗、护理项目具体细化到患者住院的每一天，并严格按照临床路径中制定好的流程表准时、精确执行。本研究结果还显示，在药品费用方面，临床路径组也较对照组明显降低（p＜0.05），药费的下降对路径组住院总费用的控制贡献明显。其中主要是抗生素费用明显降低。其中原因可能是因为施行了临床路径，医师依据预先制订的临床路径进行操作，在贵重药品、非必要检查和住院时间上心理有了警戒线，减少了处方的随意性，同时即避免了关键检查项目不被遗漏，又提高了检查的针对性。综上所述，在县一级的医院，在计划性剖宫产的产妇中间实施CP，可以使医生、护士的医疗行为形成标准化和规范化，同时能够使孕妇提高对医护人员的信任感，提高其积极性，使其主动配合相关治疗与护理，从而提高医疗、护理质量和患者的满意度，同时缩短住院时间，降低住院费用，带来良好的社会效益及经济效益。

参考文献
［1］ 陶红兵,刘鹏珍,梁 婧,等.实施临床路径的医院概况及其成因分析［J］.中国医院管理,2010,30(2):28-30.
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［3］ 陈 锋,辛丽丽.医疗体制改革形势下实施临床路径的思考［J］.中国医院管理,2003,23(5):29.
［4］ 程利娟.临床路径在剖宫产150例中的应用分析［J］.中国现代医药杂志,2009,11(12):108-109.
［5］ 刘 琳,谭 跃,赖昌生,等.临床路径应用于计划性剖宫产的效果评价［J］.中国社区医师:医学专业,2011,13(20):150-152.