浅谈药品回扣的治理

冯 玉 郭 恒：湖北中医药大学 湖北武汉 430065

浅谈药品回扣的治理


冯 玉 郭 恒
ON THE DRUG REBATE MANAGEMENT
FENG Yu, GUO Heng

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  【摘 要】 笔者通过分析我国药品回扣产生的原因，研究我国药品回扣的治理现状，结合外国治理药品回扣的成功经验，借鉴其中的可行性做法，从规范市场管理、加强医院监管、完善补偿机制三个方面提出了对我国药品回扣的治理建议，以期从根本上解决我国药品回扣的问题，实现我国医药行业的公平、公正竞争。
  【关键词】 药品回扣,治理,监管

  【Abstract】 In this paper, by analyzing the causes of drug kickbacks in China, the research of our country′s drug kickbacks management present situation, combining the successful experience of foreign governance drug kickbacks, draw lessons from the practice, the feasibility from the normative market management, strengthen the supervision of the hospital, perfect the compensation mechanism three aspects put forward the suggestions for the management of drug kickbacks in, in order to fundamentally solve the problem of drug kickbacks, realize the fair and just competition of pharmaceutical industry in China.
     【Key words】  Drug rebate, Governance, Regulatory
     【Author′s address】 Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan, Hubei, 430065, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.039 

1 药品回扣概述
     在药品购销活动中，如果买方在合理的折扣、让利以及给中间商一定的佣金外，还要再拿一笔钱给买方个人或单位，这笔钱不入账，被称为药品回扣。在医药购销活动中，最早出现的回扣，可以追溯到1984年前后。当时，有的医药企业为推销药品，在最高不超过5%的折扣之外，小打小闹地搞点异型包装、有奖销售之类的回扣手段。随后逐渐发展成为由给实物、安电话、装修房屋、异地或异国旅游等到以“宣传费”、“协作费”、“推销费”等形式的现金支付。这是我国早期药品回扣出现时的状态，之后愈演愈烈，逐渐形成为这个行业内的潜规则。
1.1 药品回扣的定义
     回扣一般来说，分为两种，一种是明扣，即我们理解的受惠；另一种称为折扣，通常称为暗扣。明扣是在法律规定上的折扣，是被允许的，它是医院公开向医药公司索要回扣，体现在双方的账面上，是一种让利优惠活动。而暗扣则是在账面外暗中进行的不公开的违法犯罪活动，收益者不是医院而是个人，是一种变相的行贿活动。我们这里谈到的药品回扣即是指违法的暗扣行为。即药品回扣就是指医疗机构中的医务人员利用职务之便，非法收受医药公司财物，为医药公司谋取利益的行为。
     根据最高人民法院和最高人民检察院出台的《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题意见》，规定“医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物，为销售方谋取利益，构成犯罪的，依照刑法第三百八十五条的规定，以受贿罪定罪处罚。医疗机构中的非国家工作人员，有前款行为，数额较大的，依照刑法第一百六十三条的规定，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物，为医药产品销售方谋取利益，数额较大的，依照刑法第一百六十三条的规定，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚”。由此可知药品回扣是一种商业贿赂行为。
1.2 药品回扣的特点
     随着我国市场经济竞争的日益激烈，市场经济的利益主体越来越多样化，商业贿赂的现象也越发凸显。在医疗卫生行业中，药品购销环节中，商业贿赂现象也十分严重，医务人员收受贿赂的现象十分突出。
     在最近几年对医务人员收受药品回扣案件的处理中，我们可以发现，医务人员收受药品回扣有以下特点：一是涉及人员范围广。几乎所有的医疗机构都或多或少存在医务人员收受药品回扣的现象，药品回扣已然成为药品行业的潜规则。二是涉案金额巨大。卫生部公布2005年8月至2006年7月全国卫生系统医药购销领域案件790件，涉案金额超过5 700万元。三是回扣的形式多钟多样。一般是采用给现金、给实物的方式，现在发展出来的有赞助出国学习、旅游等方式。四是权力部门是主要受贿对象。这些权力人通过控制药品购销使用等关键环节来为自身谋取利益。
1.3 药品回扣的危害
     药品回扣不仅严重的危害了广大人民群体的生命健康，损害人民群众的利益，而且严重扰乱国家正常市场经济秩序，阻碍我国药品市场健康发展，影响社会的和谐公正，加剧社会矛盾，使医务工作者的形象急剧下降，原本紧张的医患关系更加紧张。
1.3.1 严重损害广大人民群众的利益 引起药品价格日益增长的主要原因就是高回扣，高回扣引起药品价格不断上涨，直接破坏了国家对药品价格的调控政策，导致看病贵的问题愈发严重。近八年来，我国的医疗费用急剧上涨，患者人均门诊和住院费以平均13%和11%的速度增长。看病难、看病贵以成为社会的热点问题。出现这种现象的原因不仅来自于体制、机制的问题，也有药品回扣不正之风的影响。此等不正之风肆意蔓延不但加深医患之间的矛盾，使原本就脆弱的医患关系更加脆弱，而且影响社会的和谐与稳定。
1.3.2 严重扰乱药品市场 近几年来，因为药品销售价格的疯狂上涨，不少黑心商家认为有利可图，大量生产销售假药、劣药者层出不穷。大量低成本、低价格的假药、劣药不断涌入市场。不仅严重破坏了药品市场的健康秩序，更严重的是直接威胁人民群众的生命健康。
1.3.3 严重损害了医务工作的正面形象 医务工作者向来都是以“白衣天使”、“救死扶伤”的光辉形象出现在世人面前，人民群众对医务工作者都是报以尊敬的态度。然而，在金钱的诱惑下，一批又一批的医务工作者不顾患者病情的需求，和药品推销人员沆瀣一气，开贵药，开大剂量药，以此来达到多收回扣的目的。这种低劣的行为，不仅违背了医务工作者的职业道德，也导致医务工作者在人民群众中的光辉形象急剧下降，人民群众不再相信医生，医患矛盾更加难以调和。
     2 我国药品回扣产生的原因及治理现状
2.1 我国药品回扣产生的原因
2.1.1 药品低水平的重复大量生产导致的供过于求 在国家大力发展经济的浪潮下，一些地方和部门只是片面追求自身经济发展，竞相开办药厂，这直接导致的结界就是低水平的重复，药品生产企业过多、泛滥，所生产的产品趋与相同，导致同类产品大量积压，供大于求。这些企业为了生存下去，回扣就成了他们打开销路的最近选择。
2.1.2 中国根深蒂固的以药养医的医疗制度 在中国的医疗机构的特点都是医药合一、以药养医、医药不分家。医院的经济来源主要有三个部分：财政补贴、诊疗收入、药品销售收入。随着市场经济的快速发展，政府对医疗机构的财政补助费比例逐年下降，政府支出与产生的社会效益差异巨大；与国外相比，医疗服务的收费低，基本上收不抵支，而药品销售差价的收入占整体比重却是最高的，因此，以药养医在医院就自然而然地流行开来。同时，医药企业也抓住机会，压低药品出厂价，医院以零售价卖给患者，其中的药品差价就是医院所得。由于医务人员的收入与医院的经济效益直接挂钩，导致药房购药就只考虑高回扣的药品，有些人甚至为了个人利益，不顾患者的生命健康，购买过期药甚至是假冒伪劣药，由此，一股不良风气便在医院蔓延开来，医生也开始了对利益的追逐，开大剂量高价格药品的现象普遍出现。
2.1.3 价格监管不到位 我国目前药品的定价过程有三个环节。第一个环节就是药品生产企业的产品成本加上 20%左右，形成产品的出厂价；第二个环节是在出厂价的基础上加上 20%形成批发价；最后就是在批发价的基础上加上15%形成药品的零售价，这个零售价就是消费者应该享受到的价格。然而，这种由国家给出的加价规定，实际上是一纸空文。目前，88%的药品实行市场调节价，由生产厂家根据生产成本及供求情况自行确定零售价格，为虚高定价、大回扣创造了机会。医疗机构药品招标采购制度的不完善导致药品招标制度流于形式，没有真正达到让患者得到实惠的目的。
2.1.4 职业道德淡化 自改革开放以来，市场经济的急速发展大大带动了人民的积极性和创造性，与此同时，也带来了负面影响，直接体现在人们对财富的畸形追求。加上医务人员本身的收入并不高，而且风险高，付出大，在金钱的诱导下，部分医务人员便迷失在对财富的追求之中，丧失了一个作为医务人员必须对患者负责的基本素质。为了追求财富，不顾患者的生命健康，胡乱开药，只为高回扣、高回报。
2.2 我国药品回扣的治理现状
     党中央和国务院于2009年4月6日正式公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。自新医改方案的一步步施行，一系列关于遏制以药养医、药品回扣、药价虚高的措施得以实施，如“医药分家”、医院药房社会托管、药品招标与统一配送等利民措施。新医改在各个方面取得了不错的成绩。老百姓“看病贵”的问题得到了有效的解决，但是药品回扣的问题仍然不容忽视。“以药补医”问题解决效果不佳。新医改一直力图从政策上取消“以药补医”，并且采取了一系列如“零差率”等行政手段试图解决，但事实上效果并不理想。过去的几年里，从一些地方实施的结果来看，不仅效果不佳，甚至与政策初衷背道而驰，出现了包括医务人员积极性下降等问题。
     2010年卫生部为进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作下发了《卫生部关于进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作的通知》，要求各级卫生行政部门和各类医疗卫生机构进一步统一思想，坚定信心，深入持久地抓好医药购销领域商业贿赂工作。全国各级卫生系统积极响应卫生部通知，认真开展收受医药回扣专项治理工作。各级医院总的来说就是加强领导，完善各项制度，加强监督，同时加强对医务人员的思想教育工作和法制宣传，并积极发动群众力量，以此来达到治理目的。
     就笔者目前了解的情况来看，我国的药品回扣治理成效显著，药品回扣之风在医院得到了很好的遏制，基本做到了抓到一起处理一起。不过，药品回扣的现象还没有得到彻底的处理，回扣之风愈加隐秘，医院对此也是心知肚明，由此来看，医院的监管还是流于形式，也说明了药品回扣的治理还任重而道远。
     3 我国药品回扣的治理建议
3.1 规范市场管理
3.1.1 制定严格的管理制度 在国外，医生能否接受制药企业给予的礼物是一个争议很大的问题。据了解，在其他一些存在药品回扣的国家，例如美国、英国、澳大利亚等国家，医师指南中都有明确限制医生可接受礼物的范围，并强调必须是廉价的、和医疗活动没有联系的而且不能对患者利益造成影响的。为了更好地遏制医生与制药企业之间的相互来往而对患者利益的损害，国外学者提出需要改革现有的医师指南和相关政策，严格规定礼物的标准和严格控制公开旅行赞助费用，禁止所有有金钱价值的礼物，以此来遏制这种行为对医生处方的影响。
     药监部门要真正把权力落到实处，加强监管力度，并提高对药品回扣的处罚力度，抓住一个绝不姑息。并就现阶段医药流通领域从业人员的素质参差不齐的现状，要组织所有医药公司的从业人员进行法规培训，提升他们的法律意识，对不合格的人员，严格处理，依法办事。对于医药企业，要严格审定其公司资质，禁止个人挂靠行为的产生。
3.1.2 完善招标管理 药品招标管理上，必须坚持公开、公平、公正，广泛接受社会监督。影响药品价格的因素较为复杂，药品招标价格难免有不实之处，因此，药品招标价应界定为销售限价，允许医疗机构适度二次谈价，以修正部分药品招标价虚高。完善监控体系，规范药品招标采购的行为，坚持公开、公正、公平、诚实信用和质量第一的原则，规范药品集中采购招标、投标、开标、评标、中标等全过程，防止作秀招标。
3.1.3 合理制定价格 卫生部门在价格核定上要不厌其烦，多方听取意见，并且要主动接受社会监督，做到公开透明，以增进民众的认同。同时要制定合理的价格政策，规范药品购销中的折扣行为，限制药品的供销差率，要保证药品生产企业销售药品的折扣率最高不能超过药价的5%。物价部门审核制定合理的最高零售价，同时各级主管部门也要加强对药品生产企业和医疗单位的药品购销行为进行监督检查，要使药品价格措施真正落到实处。对药品购销活动中发现的回扣行为一定要严肃查处，有效控制、杜绝药品回扣不良风气的演化。
3.1.4 加强宏观管理，理顺价格体系 针对现有流通的药品，要进行全面的审核定价，以此来建立合理的定价体系，引导制药企业之间正常有序的良心竞争。使制药企业真正明白，只有通过降低成本，提高质量，才能真正立足市场，真正创造优胜劣汰的竞争环境。同时价格主管部门应反复核实生产成本，合理定价，在源头上截断药品回扣。严格限制药品生产企业的数目，避免重复生产，消灭药品回扣滋生的温床。
3.2 加强医院监管
3.2.1 加强医德医风建设 要在医院树立典型，弘扬社会正能量，培养高尚的医德医风，抵制腐败的损人利己的思想。加强医院医德医风监管体系建设，健全管理机构，完善管理制度，履行管理职能，并通过多种途径向社会进行宣传，让社会进行监督。
3.2.2 加强药品采购管理 医院应建立健全药事委员会以及药品采购、管理的规章制度，并保证施行。加强采购过程中的透明度。如通过招标模式，进行货比三家，签订合同要公开透明，敢于接受社会各界的监督。在合同期内一旦发现某个药品经销公司有假药、劣药，或推销人员直接对科室和医生有“暗扣”现象，医院立即撤销供药合同，而且三年内不与该单位签订供药合同。
3.2.3 加强用药监管 医院要建立专门的药监管办公室，对院临床用药进行日常监督，重点监控新药和贵重药，避免医生开大处方、贵处方。并在门诊部和住院部设立举报箱，积极接受群众的举报，并公开处理。
3.2.4 加大惩处力度 医务人员从业困难，必须经过几年甚至更长的时间进行培训学习才能上岗就业，因此医务工作者对自己的工作都是十分珍惜的。对药品回扣问题的处理采取经济处罚与行政处罚相结合的方式，该法律制裁就法律制裁，使医务人员时刻保持危机感。
3.2.5 组建第三方组织 为了监督医生和制药企业的行为，国外学者还提出建立“学术医学中心”，作为监督医生和医药公司的第三方组织。该组织的成员主要来自于医学学者和高级专业医师组成。这个民间团体之所以能遏制医疗回扣的产生，其主要原因就是因为它有足够的影响力，在医学界享有较高的声誉，能起到领导作用，并能提出有权威性的建议，向普通民众发布及时准确的医学信息，有效地避免了制药企业对民众的误导；同时，他们也有责任培养医务人员，给他们树立正确的、科学的理念，这样医务人员就可以自主的去抵制药品回扣行为，有效地保证了患者的利益。
3.3 完善补偿机制
     完善补偿机制，改变以药养医的尴尬局面。以药养医是以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。以药养医导致了药品生产流通领域出现的种种乱象以及行业不规范行为，伴随以药养医而来的，除了养活公立医院外，还有大面积的腐败现象，“以药养医”变成了“以药腐医”，药品回扣的行为随之产生。因此，治理药品回扣现象就必须改变医院以药养医的生存模式。而改变以药养医的生产模式，先要解决的就是医生的待遇问题。
     国家规定，三甲医院的门诊挂号费只准收1元，即使是专家号也才几块钱，医生的付出与回报完全不成正比。而要想成为一个医生，最少要读5年医科大学，而且还要往上继续读研，读博，长时间、高学费，换来的却是低工资、高风险。伤医事件层出不穷，医生已经变成一个高危行业，饱受社会的质疑和批判，相比一般医生2 000多元的基础工资，如果没有其它收入，医生如何保证自身的正常生活。高付出下的低回报现状使得药品回扣根本不能完全解决。
     完善补偿机制，一是改变补助对象，财政补助应从以机构为对象转变到以任务为对象，按承担任务多少给予补助；二是要改变补助方式，要从补助人员经费为主转变到以补助业务工作经费为主；三是补助的项目应从综合项目补助转变到单项目补助。同时切实加强服务项目的成本核算，合理测算补助基数。收入分配制度改革上，应坚决废止医务人员的工资、奖金与业务收入的挂钩，转向以工作量、工作效果的考核相联系，规范医务人员激励机制。建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收机制，改善医生的待遇水平，让医生的收获与付出挂钩，这样才能最大限度地避免医生收受回扣的问题。
     推进补偿机制改革关键就是要做到补偿的足额和及时。只有这样才能彻底改变公立医院以药养医的现状，才能最大程度地减少药品回扣行为的产生。

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