以等级医院评审为契机 探索医院感染管理新模式

张莉萍：昆山市第一人民医院 江苏昆山 215300

以等级医院评审为契机 探索医院感染管理新模式

张莉萍
EXPLORATION OF THE NEW MODE OF HOSPITAL INFECTION MANAGEMENT REGARDING THE HOSPITAL RANKING APPRAISAL AS AN OPPORTUNITY
ZHANG Liping 

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  【摘 要】 目的 探索医院感染管理新模式，持续提高医院感染管理质量。方法 在迎接等级医院评审过程中，从转变观念、推广PDCA管理方法、完善多科协作机制、推进医院感染信息化建设、应用管理工具等入手，规范医院感染管理。结果 逐步建立完善的常态化管理机制和管理模式，持续质量改进的理念深入人心，医院感染管理质量持续改进。结论 等级医院评审标准为建立医院感染管理新模式指明了方向和思路，以PDCA循环法为核心形成的规范化、科学化、制度化、常态化的管理模式，可实现医院感染管理质量的全面提升。
  【关键词】 等级医院,评审,医院感染,管理,模式
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.036 

  2011年，卫生部印发了《三级综合医院评审标准(2011版)》及评审标准实施细则［1-2］，目的是通过科学、客观的评审，使医院各项管理规范化、标准化、制度化，持续改进医疗服务工作。我院于2011年9月份通过了江苏省卫生厅等级医院评审，达到了三级乙等综合医院的标准，2013年8月又接受了三级医院“回头看”复核评审并顺利通过。评审检查遵循PDCA循环原理，应用追踪学检查方法，突出患者安全的服务理念，对医院感染管理提出了更高的要求，也为我们医院感染管理工作带来了新的理念和方法。我们以等级医院评审为契机，在持续改进医院感染管理质量方面进行了探索和实践，逐步建立完善的常态化管理机制和管理模式。现汇报如下。
     1 转变固有观念，树立持续改进的理念
     等级医院评审重点关注医院“质量、安全、服务、管理、绩效”，以“患者安全”为主线，最终目标是“医疗质量的持续改进”。持续质量改进是现代质量管理的核心思想，包括“评价标准、评价方式、过程监控、反馈与改进、安全保证”五个环节，要求进行服务流程和工作程序的优化，通过找出问题、分析、反馈、改进、评价等不断循环，动态、持续地改进管理质量［3］。我们转变原有的思想观念，在认真学习和掌握等级医院评审标准医院感染管理相关条款的基础上，将持续质量改进的理念运用到医院感染管理的方方面面。
     按评审要求，我们完善医院感染规章制度、修订医院感染标准操作流程，规范临床医疗、护理行为，医务人员执行各项操作时有章可循，医院感染管理从模糊无序的经验化操作逐步向科学规范的制度化管理改进。同时细化医院感染质量考评标准，更新各项考核表单，检查表单增添反馈和跟踪等评价栏目，摈弃原有的一些形式化感控方式，将注重结果监测逐步转为过程监测，树立持续改进的理念，发现问题后能举一反三，及时反馈和整改，并对改正效果不断评价，实现医院感染管理质量的持续改进。
     2 以PDCA循环法为核心，探索医院感染管理新模式
     我院以等级医院评审为契机，将PDCA 循环法应用于医院感染管理各环节，改变了原有工作模式和工作作风，成了医院感染管理的新方法、新手段。按照等级医院评审标准要求，我们以医院感染管理工作计划为核心，制定医院感染监测计划、培训计划,以及重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，确定质量改进预期目标，细化并落实各项实施方案，并对执行过程进行检查与评价，未解决的问题认真剖析，进入下一个循环［4］。
     PDCA工作方法逐渐深入医院感染管理工作的各个方面。医院感染管理委员会每次会议必须要确定本次会议亟需解决的问题，会议讨论的问题要形成决议，有任务分解和责任部门，下次会议责任部门要汇报落实进度或整改效果。我们对临床12个医院感染重点部门和44个病区建立科室院感质控小组，要求每月开展院感质控活动并记录。科室质控活动包括科内培训和科内自查，自查有问题分析和整改措施及效果评价，以及上月问题整改过程的评估、反馈及院感专职人员的指导意见。医院感染管理科依据年初制定的医院感染质量控制计划，采取定期检查和抽查的形式对全院医院感染管理质量进行督查和控制，从环节上层层深入，评价医院感染制度、措施的落实情况及效果，及时发现存在的问题和安全隐患，提出整改措施，确保各项制度落实到位，并对整改效果进行跟踪评价，持续提高医院感染管理质量，保证临床安全。督查、考核内容每月汇总,分析形成书面材料，重大问题报医院感染管理委员会研究处理。考核结果与科室绩效考核挂钩。同时按计划开展各项医院感染监测工作，开展重点人群、重点环节及高危因素的风险管理与监控，开展环境卫生学监测等。科学安排工作，重视环节、过程控制，及时发现问题和感染风险，采取针对性的干预措施，及时对整改过程或效果进行评价，并完善工作计划和内容。PDCA 质量管理方法在大家的摸索与实践中运用日益成熟，虽然只是看似简单的工作模式的变化，但通过这样一种动态的、具有决策和反馈功能的管理过程，我院医院感染管理质量呈阶梯式上升。
     3 完善多科协作机制，提升医院感染管理水平
     新一轮等级医院评审对多科协作有了明确的要求，如对于多重耐药菌，在核心条款要求有临床科室、微生物实验室、医院感染管理科等多部门在多重耐药菌管理方面的协作机制；对于抗菌药物合理使用，要求有主管部门与相关部门共同监管的协作机制；对消毒隔离，要求有多部门与科室协作管理机制。医院感染管理工作涉及到医疗、护理、药剂、微生物、信息等不同专业领域，许多专业要求高的工作需要各部门共同协作与努力才能完成。为规范多重耐药菌管理，我院建立了有医院感染管理科、微生物实验室、药剂科、临床科室参与的多重耐药菌联席会议制度，医院感染管理科为牵头部门，在主任（分管院长）的带领下，每半年定期召开会议，各部门分工明确，各司其职，定期对我院临床多重耐药菌现状和管理存在问题分析、讨论，提出持续改进措施。为规范临床抗菌药物的合理使用，医院成立了抗菌药物合理使用工作小组，院感管理科2名专职人员为工作小组成员。工作小组成员明确职责，分工合作，定期召开会议，对临床科室抗菌药物使用情况进行分析、评价，对科室存在问题与缺陷提出改进措施,并对落实进行督导。消毒、隔离工作渗透于医疗、护理操作的许多过程中，而医院感染管理科的监管不能触及所有的操作、所有的人员，为了加强消毒、隔离工作监管，降低感染风险，医院感染管理科和医务处、护理部加强合作，并聘请院内护理专家共同参与消毒隔离的督查和考核，及时对存在问题和缺陷进行分析、总结，提出改进措施。同时，以临床科室院感质控小组为基点，从点到线到面，使消毒隔离管理深入化，减少管理盲区、盲点，降低医院感染风险。
     4 推进医院感染信息化建设，提高工作效率
     医院等级评审是建立在信息化、专业化基础之上的。对医院感染管理来说，评审标准中很多条款都需要信息系统的支持，信息化管理能达到事半功倍的效果，可大大降低院感专职人员工作强度，提高工作效率。我院的信息化建设相对薄弱，医院感染信息化管理几乎是一片空白［5］。等级医院评审以来，我们以此为契机，逐步推进信息化建设。在分管院长的支持和信息科的协助下，借助微软在我院的信息化建设项目，我们的医院感染管理信息系统项目已在年初启动。目前，系统框架已基本构建，集预警、监测、分析、统计、反馈于一体的信息系统正逐步建设、完善中。届时，通过信息系统，能定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监控，满足临床工作需要；可提供对医院感染危险因素和感染暴发的实时预警；提供医院感染病例的监测与分析，满足决策者对监测数据的深层分析需求；也为我们获取评审标准日常统计学评价中医院感染控制质量监测指标提供便利。同时，随着近几年医院信息化建设的加快，医院感染管理也在信息化进程中受益。在电子病历系统实施后，院感专职人员能在线对住院病例病情进展、实验室检查、抗菌药物使用、侵入性操作等进行查询、分析，系统能自动生成各级抗菌药物使用率、病原学送检率等监测指标。检验系统检出多重耐药菌后能立即将多重耐药菌相关信息自动发送给床位医生及院感专职人员，以便及时采取预防控制措施。
     5 应用管理工具，提高专职人员管理能力
     等级医院评审中，许多数据资料要进行统计、汇总、分析，管理质量改进的效果要用数据和图表来论证，这些都需要使用一些专业软件或管理工具来实现。管理方法、管理工具众多，如PDCA、品管圈、SWOT分析、风险评估等等，我们在创建迎审中不断摸索和实践，各种管理工具运用日益成熟，成效较为显著，专职人员管理能力也得到了提升。其中，PDCA作为最基础的管理方法得到了最广泛的应用，计划、执行、检查和处理等4个阶段周而复始，大环带小环，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，管理质量得到了阶梯式的提升，持续改进的理念也逐步被医务人员所认可。我们在外科病区开展的降低手卫生依从性品管圈也取得了很好的效果，圈员们集思广益，各展才能，边实践边摸索，学会了用柏拉图来找出主要问题，用鱼骨图来对问题层层分析，用雷达图来对比多项目的改进效果。通过各管理手法的运用，对当前手卫生管理的现状和存在问题的层层分析，查找系统问题，制定并落实干预对策，完善操作流程或管理制度，外科病区手卫生依从性较前明显提高。同时，我们加强了EXCEL等软件的图表功能学习，掌握了线图、直方图、散点图等的制作，使用于日常管理中，对监测数据进行纵向、横向的对比，用图表的形式直观地显示监测项目之间的差异和发展趋势。而风险评估法有利于我们找到工作中存在的弱点及风险，针对性开展重点工作及对高风险工作进行改进。
     等级医院的评审，将医院感染管理放到了更高的平台，对医院感染管理工作提出了更严格的要求［6］。我们将以此为契机，将评审作为一个全新的起点，以评审标准为行动的方向和思路，创建一个与评审项目相对应的医院感染管理新模式，以PDCA循环法为核心，形成医院感染管理工作规范化、制度化、常态化的长效机制，实现我院医院感染防控水平的全面提升。

参考文献
［1］ 卫生部医疗服务监管司.三级综合医院评审标准实施细则(2011版)［M］.人民卫生出版社,2011.
［2］ 卫生部医疗服务监管司,中国医院协会.三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明［M］.人民卫生出版社,2011.
［3］ 吴 丹,杜 鹃,吴德全,等.等级医院评审促进护理质量持续改进［J］.护理学杂志,2013,28(19):3-5.
［4］ 李 斌,丁碧岚,石祥宇,等.PDCA循环在等级医院评审中的应用［J］.江苏卫生事业管理,2012,23(6):30-31.
［5］ 徐艳春,蔡 燕,张汉娣.浅析社区服务中心医院感染管理问题与对策［J］.现代医院,2014,14(2):101-102.
［6］ 刘 丁,程晓斌.以等级医院评审为契机 提升医院感染防控水平［J］.重庆医学,2011,40(36):3641-3642.