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广州市老城区风湿科门诊病种构成及诊治状况分析

【】2016-07-05 点击次数
基金项目:广东省中医药局建设中医药强省2012年度科研课题(编号:20122103);广州市荔湾区2013年度科技计划项目(编号:20131215072)
吴炜戎 蒋春梅 谢启新 蔡晓燕:广州医学院荔湾医院 广东广州 510170 
张建瑜:广州医科大学附属第三医院 广东广州 510150

广州市老城区风湿科门诊病种构成及诊治状况分析


吴炜戎 张建瑜 蒋春梅 谢启新 蔡晓燕
THE STRUCTURE AND CONDITION ANALYSIS OF RHEUMATOLOGY OUTPATIENT ENTITIES IN GUANGZHOU OLD TOWN AREA
WU Weirong, ZHANG Jianyu, JIANG Chunmei, et al


  【摘 要】 目的 调查广州市老城区风湿科门诊病种构成、分析患者就诊影响因素及诊治状况。方法 对2013年1月1日~6月30日就诊于广州医学院荔湾医院及广州医科大学附属第三医院风湿科的5 220名风湿病人进行横断面调查,医生填写调查表并记录检验结果等,最后进行统计学分析。结果 就诊患者以本地老年居民为主,骨关节炎(OA)、痛风、类风湿关节炎(RA)、骨质疏松症(OP)、反应性关节炎、强直性脊柱炎(AS)、系统性红斑狼疮(SLE)是广州老城区风湿科门诊最常见的7个病种。RA、反应性关节炎、SLE等疗效较好的病种或学历较高的患者依从性最高;老年患者及低收入、低学历患者对风湿病知识掌握严重不足,对风湿病危害性重视不够;低学历、低收入的风湿病人不规范治疗率最高。医疗费用最高的是使用生物制剂(依那西普)的AS,其次为RA、骨质疏松症和SLE。结论 广州老城区风湿科门诊病种有自身特点,不规范治疗所占比例很高,与居民对风湿病普遍重视不够、患者健康教育滞后、部分药品价格过高、低收入患者难以承受医疗费用及医患沟通不够等因素有关。应根据上述特点采取积极的应对措施。
  【关键词】 风湿病,门诊,治疗,医疗费用,依从性

  【Abstract】 Objective To survey the structure of rheumatism outpatient entities, diagnostic and therapeutic conditions and to analyze the influential factors in rheumatology outpatients in Guangzhou old town area. Methods Investigating all rheumatology outpatients in Liwan Hospital of Guangzhou Medical University and The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from Jan 1st to June 30th ,2013. Cross-sectional studies were done in 5220 outpatients. Doctors filled the Questionnaires and recorded the test results and so on, then made statistical analysis. Results The patients are mainly local elderly citizens, and the seven most common entities of Rheumatology outpatients entities in Guangzhou old town area are osteoarthritis(OA), gout, rheumatoid arthritis(RA), osteoporosis(OP), adjuvant arthritis, ankylosing spondylitis (AS) and systemic lupus erythematosus (SLE). The entities of better curative effects of RA , adjuvant arthritis and SLE have more compliance as well as the patients of higher education. The elderly and patients with low income or low education seriously lack the knowledge for rheumatism, not paying much attention to the harmfulness of it. The patients with low income or low education share the highest rate of non-standard treatment. The part of patient of AS by using etanercept is the most expensive. RA, OA and SLE rank the second. Conclusion The category of rheumatism in Guangzhou old town area has its own features. The ratio of non-standard treatment is high, which relates to the widespread lack of knowledge for rheumatism, less health education, expensive drugs, low income and less communication between doctors and patients. Some constructive measures could be introduced.
     【Key words】  Rheumatology, Outpatient, Medical treatment, Cost, Treatment compliance
     【Author′s address】 Liwan Hospital of Guangzhou medical University, Guangzhou, Guangdong, 510170, PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.08.044

  风湿性疾病发病率逐年增高,是严重影响人们生活质量的一大类疾病。随着社会的发展,风湿性疾病的疾病谱已有较大的改变,尤其中国幅员辽阔,风湿病的发病有一定的区域性特点,各地生活习惯、生活条件及医疗水平不同,诊治状况也有较大区别,本文通过调查广州市老城区风湿科门诊的病种构成及诊治状况,对广州市老城区风湿科门诊常见病种的特点及不规范治疗的原因进行分析,旨在提供一些可行的应对策略,从而提高风湿病患者的依从性及提高患者的生命质量。
     1 资料与方法
1.1 资料来源与方法 对2013年1月1日~6月30日就诊于广州医学院荔湾医院及广州医科大学附属第三医院风湿科的所有风湿患者进行横断面调查。制定调查表,调查内容包括性别、年龄、学历(大专以上为高学历)、所患疾病及疾病既往发展过程、病情活动度(类风湿关节炎应用DAS28评分、系统性红斑狼疮应用SLEDAI评分、强直性脊柱炎应用BASDAI评分)、伴发疾病、家庭收入、是否常住居民、治疗是否规范达标(以风湿病诊疗指南为标准)及治疗不规范的原因等。全部病例均采用医生当面询问、医生填写调查表并记录各病例医疗数据等方式进行。
1.2 统计方法 应用SPSS 19.0对收集的数据进行统计分析。指标包括构成比、率、均数与标准差等,计量资料采用(±s)描述,2组均数之间的比较应用t检验, 计数资料比较应用2检验,以p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 一般资料 在上述时间段共有5 220名风湿病人来两院就诊并全部完成上述调查内容,其中男2147人,女3 073人;平均年龄(4187±3151)岁(范围14~95岁)。本地常住居民4 620人(8851%),来自本市其它区的病人384人(736%),外地216人(414%)。高学历(大专以上)647人,占总人数的1241%。家庭收入≥5 000元的家庭占家庭总数的3264%。常见病种分别为:骨关节炎(OA,3402%),痛风(2552%),类风湿关节炎(RA,1678%),骨质疏松症(OP,805%),反应性关节炎(414%),强直性脊柱炎(AS,345%),系统性红斑狼疮(SLE,345%),见表1。少见病种分别为:干燥综合征(115%),纤维肌痛综合征(134%),白塞病(092%),硬皮病(092%),韦格纳肉芽肿(002%)、结节性多动脉炎(003%)、混合性结缔组织病(002%)、未分化结缔组织病(004%)。
2.2 各病种特点 OA、OP发病年龄较大,以女性、中低学历、中低收入为主。痛风和AS以中青年男性、中低学历为主;痛风较高收入家庭近半,而AS仅26.67%。RA、SLE则以中低收入、中低学历为主;RA为老年女性,SLE则为年轻女性为主。见表1。

表1 风湿科门诊各常见病种一般情况表

(±s)



风湿病
类型
性别/n 年龄 学历/n 家庭收入 病情活动比例/%
  (岁) 中低 (﹥5000元) (急性期)
活动
(稳定期)
不活动
OA 504 1 272 67.01±13.88 228 1 548 271(15.54%) 69.6 30.4
痛风 1 140 192 61.28±16.04 168 1 164 612(45.95%) 38.7 61.3  
RA 144 732 62.33±13.63 24 852 359(41.03%) 12.3 87.7
OP 144 276 73.51±11.61 96 324 216(51.43%) 65.0 35.0
反应性关节炎 72 144 46.61±20.96 84 132 120(55.56%) 22.2 77.8
AS 144 36 37.40±16.33 36 144 48(26.67%) 20.0 80.0
SLE 12 168 39.27±16.78 12 168 48(26.67%) 13.3 86.7

2.3 诊治状况 调查发现(见表2),RA、痛风、反应性关节炎61.1%~73.9%在风湿科首诊, OP、AS、SLE只有26.7%~429%在风湿科首诊,调查发现这些病种一般在骨科、中医正骨科、皮肤科、疼痛科等其它科室首诊。在风湿科首诊的病例的诊断正确率能达到96.7%以上,而在其它专科门诊的诊断正确率除OA达到99.8%、痛风达到89.7%、RA 为39.7%以外,其它病种均在8.3%以下,其他专科医生对反应性关节炎基本不了解,诊断正确率为0。风湿科与其它专科对于风湿病的诊断正确率的比较,差异有显著性意义(p<0.05)。各病种达标治疗的比例由高到低为:RA、SLE、反应性关节炎、痛风、AS、OP、OA。OP和OA分别只有28.6%和21.6%的患者治疗达标。不规范治疗(依从性差)最常见于OA 、AS和OP(见表2)。经调查,各病种依从性差的原因有:不了解疾病的危害及规范治疗的重要性,因而不治疗或采用其它治疗方法,家庭经济情况不允许,没时间看病,担心药物不良反应和对疾病失去信心(见表3)。

表2 风湿科门诊各常见病种诊治状况一览表

(%)

风湿病类型 风湿科首诊率 诊断正确率
月平均治疗费用
(元)

不规范治疗
n(%)
治疗达标率
  风湿科 其它专科     达标 不达标
OA 48.6 51.4 100 99.8 200.87±173.95 1 092(61.5) 21.6 78.4
痛风 73.9 26.1 99.8 89.7 86.34±60.24 432(32.43) 49.5 50.5
RA 71.2 28.8 98.8 39.71) 321.12±424.922) 84(9.59) 87.7 12.3
          226.00±92.713)
OP 42.9 57.1 98.2 8.31) 353.66±86.27 168(40.00) 28.6 71.4
反应性关节炎 61.1 38.9 98.5 01) 93.39±119.42 24(11.1) 78.0 22.0
AS 33.3 66.7 96.7 1.71) 940.67±1005.11 84(46.7) 40.0 60.0
SLE 26.7 73.3 97.2 1.51) 222.13±137.91 36(20.00) 77.8 22.2
 注:1)所标数据与风湿科诊断正确率比较,p<0.05;2)含生物制剂;3)不含生物制剂

表3 风湿科门诊各常见病种依从性差原因分析表

n(%)



风湿病类型
采用其它治
经济状况

没时间

担心药物

没信心或
  疗方法或认为
不支持

看病

不良反应

家人不支持
  不需治疗
OA 1 008(92.3) 47(4.3) 36(3.3) 19(1.7) 11(1.0)
痛风 401(92.8) 0 179(41.4) 374(86.6) 392(53.7)
RA 56(66.7) 29(34.5) 8 (9.5) 75(89.3) 82(97.6)
OP 160(95.2) 92(54.8) 3 (1.8) 17(10.1) 27(16.1)
反应性关节炎 2 (8.3) 0 14(58.3) 4(16.7) 0
AS 81(96.4) 72(85.7) 5(6.0) 8(8.5) 68(81.0)
SLE 1(2.7) 4(11.1) 3(8.3) 27(75) 15(41.7)

2.4 常见病种医疗费用 由表2可见,使用生物制剂的AS和RA治疗方案最为昂贵,AS患者月平均医疗费用达940.67元,应用生物制剂的部分RA患者月平均医疗费用达321.12元。即使不使用生物制剂,RA患者月平均医疗费用也达到226元。SLE为222.13元。OP月平均医疗费用达353.66元。费用最低的是痛风和反应性关节炎,分别为86元和93元。
     3 讨论 
     两家医院位于广州市老城区荔湾区,是区域内开设风湿专科的最大的综合性医院,来两院风湿科就诊的门诊病人以本地居民为主,占风湿科总就诊人数的88.51%,其次为本市其它区的患者,外地患者较少,老年居民居多。两院风湿科门诊常见病种依次为:OA、痛风、RA、OP、反应性关节炎、AS和SLE。OA以老年女性患者为多,符合林锦洪[1]2005年在广州社区调查的结果,与北京顺义医院调查的结论相同[2],但与云南昆明[3]不同。第二位常见病种是痛风,与复旦大学附属中山医院的结论相同[4]。痛风在广州的发病率逐年增高,2007年广州社区痛风患病率为1.43%,高于国内其它地区[5],以家庭收入较高的居民为高发,与复旦大学中山医院调查结果相同[4];但以中低学历为主,此结果与复旦大学中山医院结论不同。广州老城区风湿科门诊RA发病年龄较太原地区的RA发病年龄偏大[6]。2006年调查50岁以上人群中约有6 944万人患有骨质疏松症[7]。我们在广州社区普查的数据显示:广州市荔湾区成年男性骨质疏松症总患病率为27.9%,女性为30.5%(另文发表)。OP的群体巨大,但因该病来诊并坚持治疗的患者并不多,表明患者治疗依从性较低。
     本调查发现,依从性由低到高的病种是:OA、AS、OP、痛风、SLE、反应性关节炎和RA。最常见的病种却依从性最差,如OA、OP和痛风。Dolder[8]认为,患者依从性的高低与他们对所患疾病和服药行为的认识具有相关性。OA和OP患者依从性低考虑主要原因是发病群体多为老年人,文化层次低,对疾病的危害性和治疗的必要性认识不够,认为老年人关节骨痛“很正常”,且家庭收入较低,难以坚持治疗。痛风患者依从性不高主要原因是:广州老城区居民收入与学历不平行,相当数量收入高的居民由于学历不高,对健康的认知、关注能力及对痛风的认识非常有限,广州地区以煲老火靓汤等所谓“食疗”来治疗各类疾病的传统习俗根深蒂固,“药物伤肾”的说法流传较广。
     治疗达标率由低到高的病种是OA、OP、AS、痛风、反应性关节炎、SLE和RA,与治疗依从性排序大致相同。再次证明了DiMatteo[9]的结论,对医嘱的低依从是影响慢性病患者治疗结局的主要原因之一。OA、OP和痛风依从性差,治疗必定难以达标。AS治疗达标率低,考虑主要原因为该病对非甾体类药敏感,症状缓解后不愿服药,同时因疾病迁延不愈,患者多丧失信心,有部分育龄青年担心影响生育而不愿用药。87.7%的RA患者和77.8%的SLE患者疗效理想,能生活自理,重返工作岗位,生活质量大大提高。主要是由于RA和SLE初发症状明显且严重,患者难以耐受,多能坚持治疗,更重要的是目前病情改变药(DMARDs)良好的疗效给RA和SLE患者带来了福音。RA和SLE在广州均可享受门诊慢性病补助,大大减轻了患者的负担。以上原因提高了这两个病种的依从性。反应性关节炎发病年龄轻、学历较高、治疗费用低、治疗效果好,因此该病种患者依从性好。风湿科医生多希望以最小的剂量取得可接受的疗效,尽量减轻患者的负担,因此本研究使用生物制剂的费用相对较低,一些医院也在做有益的尝试[10]。
     在风湿科首诊的病例诊断正确率较高,但其它专科医生除对OA、痛风、RA有不同程度的了解外,对大多数风湿病知之甚少,诊断正确率极低,易造成误诊和漏诊,延误患者治疗,故应多开展院内继续教育,提高其它专科医生的风湿病鉴别诊断能力。有关节症状的疾病如RA、痛风、反应性关节炎多数在风湿科首诊,首发症状不是关节痛的一些疾病如OP、AS、SLE易在其它科室首诊,与多数患者认为“风湿骨痛才是风湿性关节炎”的看法有关,由于两院风湿科均长期开展了痛风和RA的宣教,痛风和RA的患者在风湿科首诊的比例最高,分别达到73.9%和712%。由此看来长期的健康宣教在引导患者到适合的专科就诊、患者及时确诊和治疗、少走“弯路”等方面起到不可低估的作用。
     综上所述,广州市老城区风湿科门诊以本地老年患者为主,生活环境和生活习惯相同,所患病种较为集中,发病特点、就诊心理及诊治状况具有一些共性。OA及OP作为风湿科门诊最常见病种依从性最差,这两大人群若规范治疗,老年人整体的生活质量将有极大的提高。第二,风湿病患者健康教育工作尚不到位。虽然广州居民生活水平较高,但人们对风湿病知识的了解严重不足,导致居民对风湿病的规范诊治重视不够,不规范治疗的比重非常高。应加强对患者的健康教育。第三,低学历、低收入的风湿患者不规范治疗的比例最高,家庭问题及心理疾病发生率高,病情重、致畸致残率高,误工率高,难以坚持治疗。全社会应该关心这些弱势群体,政府部门应为他们提供更实际的帮助如提高医疗补助等。第四,疗效好但费用超出患者经济承受能力的治疗方案难以让患者长期坚持治疗,容易引发纠纷,因此风湿科医生应与风湿病患者充分沟通,根据患者经济条件、患者的接受程度来制订个体化的诊断治疗方案,最大程度地帮助患者坚持规范治疗。

参考文献
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