医院合理用药评价工作面临的问题及对策
【】2015-07-22 点击次数 次
万丽萍 李 扬：扬州市第一人民医院 江苏扬州 225001
医院合理用药评价工作面临的问题及对策
万丽萍 李 扬
PROBLEMS AND COUNTERMEASURES EXISTINGIN HOSPITAL RATIONAL MEDICATIONEVALUATION
WAN Liping, LI Yang
【摘 要】 合理用药评价工作是提高医疗质量和保障用药安全的重要措施。近年来卫生主管部门出台了一系列文件以规范临床用药行为，减少不合理用药，各医院对合理用药评价工作也愈加重视。在医院合理用药评价工作中，由于点评人员来源、自身素质以及点评角度、点评形式等不同，评价工作极易遭致临床一线医师的质疑和抵触。因此采取行之有效的管理措施，以职责为纽带，以奖惩为抓手，以事实为依据，建立多种合理用药评价管理机制，并在评价工作中不断更新修正，有利于医院合理用药评价工作的顺利开展。
【关键词】 合理用药,评价,管理
【Abstract】 The rational prescription evaluation is important for improving the medical quality and ensuring prescription safety. For the last few years, the health authorities have issued a series of files in order to regulate clinical medical conducts, and reduce the irrational prescription. Hospitals are also paying more attention to the rational medicine evaluation. The evaluation is likely to be doubted and resisted for the difference of evaluation personnel, evaluation personnel quality and evaluation criterion. Therefore, the smooth development of hospital rational prescription evaluation need to adopt effective management measures, which is connected with responsibilities, guaranteed by rewards and punishments and based on actualities, and establish various evaluation management mechanism to ensure continuous correction and updating at work.
【Key words】 Rational use of drug, Evaluation, Manage
【Author′s address】 Yangzhou First People′s Hospital, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.01.038
让群众得到安全、有效的药物治疗是每个临床医务人员应尽的义务，近年来，药物的临床不合理使用现象不断攀升，由此导致的药害事件也逐年增多。合理用药评价作为规范执业医师用药行为、减少不安全用药所不可或缺的手段，是提高医疗质量和保障用药安全的重要措施。
1 开展合理用药评价工作的政策背景和制度依据
合理用药管控工作是医院环节质量控制的重点，是体现医院管理水平的一项重要标志。用药是否具备合理性也直接体现了医院执业医师队伍的规范意识与制度意识。为促进这一环节质量的提高，各医院均需要采取合理用药评价这一工作形式对医师进行行为监控，并采取必要的制度约束手段，引导各级医师积极弘扬敬业、诚信及自省精神。同时，各级卫生行政部门也将合理用药评价作为医院评审的重要内容之一，用以衡量医院管理质量的内涵是否缺位。
此外，《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》、《医院感染管理规范》及《抗菌药物临床应用指导原则》等部门规章和规范性文件也明确规定了各医疗机构应做好临床用药管理与合理用药评价工作。仅以抗菌药物临床应用管理为例，卫生部自2008年以来，对抗菌药物的合理用药管控力度逐渐加大，特别是2011年《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和2012年《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）出台后，全国各级医院对合理用药评价工作的重视程度也得到前所未有的重视。
2 医院合理用药评价工作面临的问题
2.1 多数医疗机构合理用药评价组织由医院管理者、临床专家、药学专家等相关人员组成，其涉及专业面广，力量分散，组织形式不严密，活动召集困难。同时，由于点评者自身专业和知识面不同，认知水平存在差距，对合理用药的标准和依据尺度掌握不一致，其理解角度不一致，容易就某些用药问题产生分歧。
2.2 合理用药点评人员专业素质参差不齐，容易受到外界因素的干扰，尤其是从事临床一线工作的执业医师自身就存在一些习惯性思维的不合理用药行为，更容易产生自我保护心理和逆反心理，不能满足合理用药评价工作需要。
2.2.1 合理用药点评人员来自于各专业，本身知识结构单一。出于点评可信度考虑，点评人员往往是老专家、资深管理人员等，年龄层次老化，对于一些药物临床应用的知识仅局限于教科书和药物说明书，知识更新缓慢，不能掌握一些前沿性的药物临床应用知识。
2.2.2 部分合理用药点评人员虽精于业务，但缺乏有效的表达与沟通能力，不能将不合理用药点评理由充分表达。点评人员缺乏同理和换位思考，不能从临床一线诊疗思维考虑，从临床实际出发，点评结果过于刚性。
2.2.3 部分合理用药点评人员逻辑思维不缜密，如查阅病历不能通篇阅读以致遗漏关键内容、将病历书写质量与合理用药点评工作相混淆等，甚至出现个别点评人员由于个人喜好导致非理性点评结果，或对医院个别临床专家的处方点评时有畏难情绪，不敢指出其存在的不合理用药行为。
2.3 合理用药评价是与临床执业医师博弈的过程，工作中必然会触及被点评者的利益。因此，点评工作必然会存在不被认可、遭受质疑甚至对立情绪。被点评者对合理用药评价工作缺乏正确理解，往往会寻找任何对其有利的用药指征，或抓住点评结果中的瑕疵予以放大，藉以打击合理用药点评结果的权威性。除此以外，药品说明书内容往往滞后于临床医学发展，不少药品说明书存在适应征过窄、禁忌症含糊不清、溶媒种类过少等，对合理用药点评工作造成干扰。
2.4 各医院合理用药点评往往从获取信息量较大的住院病历着手，而忽略较难点评的门急诊处方，从而导致门急诊不合理用药现象增加。合理用药点评往往将关注焦点放在抗菌药物、中药注射剂等有明文规定的药物上，对于质子泵抑制剂、免疫增强药物、激素类药物、营养类药物等也存在较多不合理用药现象的药物往往被忽略。各医院对于不合理用药的结果往往采取通报批评或者经济处罚的手段，限制或取消处方权限甚至暂停执业活动的处罚形式往往较难在实际工作中被采用。
3 合理用药评价工作改进的对策探讨
3.1 以职责为纽带建立紧密地协作机制 合理用药评价工作涉及面广，需要医务、药学、院感、临床、纪检、病案等多部门参与，各部门在评价工作中职责不一，实际工作中需要形成合力。成立合理用药评价组织时，各部门均应安排专人承担合理用药评价任务并根据各部门职责承担不同分工。如在实际工作中，医务部门负责在开始评价前组织召集检查专员、发布检查通报和处罚信息，临床药学专家负责培训、统一质控标准、统计处方不合理现象分布信息，纪委监察部门提供药品排序和检索病历，病案科负责抽取供应相关病历，院感部门提供细菌耐药信息等。合理用药评价的结果以合理用药评价组织名义集中发布，并报药物与治疗学委员会。对合理用药评价过程应设立时间点，以避免个别环节、个别部门拖沓导致工作延迟。
3.2 以奖惩为抓手建立有效的激励机制 根据医院对合理用药评价工作的管理需求，采取恰当的奖惩手段是保证点评结果能够对临床用药行为切实起到干预作用的重要措施。笔者认为，经济处罚必不可少，具体采用定额处罚方式还是根据不合理用药数量确定处罚金额方式由各医院结合自身需求选择，但如若想在短期内达到良好的评价效果，处罚力度宜从重。医院在经济处罚的同时，对一段时期内无不合理用药行为的执业医师亦可采取经济鼓励或精神鼓励的措施，鼓励先进，鞭策后进。除经济处罚形式外，亦可对存在多次不合理用药行为的执业医师采取医务、纪检等多部门联合诫勉谈话的形式，以在精神层面上对失范医师产生触动，促其改正不良行为。根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医师定期考核管理办法》等文件要求，处方权限限制甚至暂停执业活动等强力措施如同高悬之剑，必不可少，对不合理用药行为较多且屡教不改的执业医师应断然采用。此外，科主任是科室医疗质量的第一责任人，将合理用药评价作为科主任考核指标，促进科主任加强科室合理用药管理，是医院医疗质量管理体系的重要体现。
3.3 以事实为依据建立有效率地考评机制 合理用药点评人员的来源、素质、点评角度等必然引发临床一线执业医师的质疑。因此在合理用药评价工作中，对点评结果的发布和处置必须慎之又慎。以笔者医院采取的“点评结果二次确认程序”为例，由医务部门将合理用药评价小组的点评结果汇总后请科室主任二次审核确认，对科主任意见与点评组织不一致的召集合理用药评价组织成员并邀请相关专业专家进行集中讨论，商讨点评理由，最终再确定不合理用药事实。这种方式虽较繁琐，但充分利用了科室主任的学术权威性，有助于减少合理用药工作中存在的矛盾和抵触。
3.4 以标准化为契机建立持续知识更新和自我修正机制 合理用药点评人员虽然来源于各专业，但应建立统一的合理用药评价指南。如对预防性使用抗菌药物的点评，统一从预防用药指征、药品选择、给药途径、用药时机、用药剂量、用药持续时间、延长用药原因、更换药品理由、药物相互作用、配伍禁忌等方面逐项检查和评价，形成标准化点评报告，以使点评结果更具学术权威性。在评价工作中，可在点评工作开始前有临床药学人员汇总相关用药信息，对参与合理用药点评的人员进行培训，以避免点评人员知识陈旧造成点评结果偏差。点评过程中，点评人员应与临床一线执业医师保持沟通，及时更新用药知识。对点评结果出现偏差而被临床医师指出的，点评人员亦应及时修正，不断改进，提升点评能力。医院应致力于培养处方点评专家队伍，保障合理用药点评工作的科学、高效。
合理用药评价的推进是一项永无休止的工作。该项工作的开展将影响到医院、医生以及相关产业链的切身利益，必然会遇到种种阻碍，需要得到医院领导强有力的支持。在开展合理用药评价工作的过程中，需要不断更新合理用药知识，优化工作流程，加强管理手段，建立相应的管理标准与规范，才能克服工作中的各种阻碍，减少质疑与对立，才能真正达到提高医疗质量、保障用药安全的效果。
参考文献
［1］ 吴永佩，彦 青，李喜西．加强教育与干预促进临床合理用药［J］．中国医院，2004，8（8）：101-102.
［2］ 宋金波，向 明，李方明. 医院合理用药管理模式评价［J］. 世界临床药物，2011,32（04）：234-238.
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