择期手术非计划再次手术重返因素相关性分析

胡春兰 毛莉颖：广东省第二人民医院 广东广州 510317

择期手术非计划再次手术重返因素相关性分析


胡春兰 毛莉颖
A CORRELATION ANALYSIS ON ELECTIVE UNPLANNED RE-OPERATIONS AND THE RETURN FACTORS
HU Chunlan, MAO Liying

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  【摘 要】 目的 分析与非计划再次手术有关的重返因素，为临床科室及管理部门围手术期质量控制提供依据。方法 研究某院2013年1月~2014年6月手术病历，筛选出择期手术患者发生的非计划再次手术病例，探讨非计划再次手术发生原因及可能的重返因素与非计划再次手术之间的相关性。结果 择期手术非计划再次手术发生率为0.31%，术后出血为重返手术室进行再次手术的首要原因，Ⅱ、Ⅲ类切口手术、三四级手术、术后出血、术后肠粘连与科室非计划再次手术发生率显著相关。结论 临床科室及管理部门需关注围手术期质量控制、Ⅱ、Ⅲ切口类手术的围手术期院感控制及注重提高手术医师的专科技术水平，以减少非计划再次手术的发生，避免医疗纠纷。
  【关键词】 重返因素,择期手术,非计划再次手术,相关分析

  【Abstract】 Objective To analyze the return factors related to elective unplanned re-operations, and provide scientific basis for the perioperative quality control of the clinical department and the administration. Methods Based on research on the surgery cases data in January 2013-2014 in June, we analyze the elective unplanned re-operations, discuss the causes of unplanned re-operations and the possible return factors ralated to the unplanned re-operations. Results The incidence of elective unplanned re-operations is 0.31%; bleeding is the main cause, type Ⅱ and Ⅲ incision operation, grade 3 and 4 operation. Bleeding and postoperative adhesions are significantly associated with unplanned re-operations. Conclusion The clinical department and the administration must focus on perioperative quality control, and the nosocomial infection control of type Ⅱ and Ⅲ incision operation, and improve the specialist technology of surgeons in order to reduce the incidence of unplanned re-operation and medical disputes.
     【Key words】  Return factors, Elective Unplanned Re-operations, Correlation Analysis
     【Author′s address】 Second People′s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou, Guangdong, 510317,PRC
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.040

  非计划再次手术是医院评审评价标准的核心条款之一，也是医院质控制指标体系中“重返类”指标之一。它被认为是术后负性事件，可有效评价医疗质量［1］。本文研究的非计划再次手术，是指在同一次住院期间的择期手术患者重返手术室进行再次或多次手术，与首次手术质量、术后并发症高度相关。本文旨在探讨非计划重返手术发生率与可能的重返因素之间的相关性，进一步为临床科室围手术期的评价与持续改进提供帮助。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     研究对象为某院2013年1月~2014年6月全部住院手术患者，重返手术室发生非计划再次手术的病例资料包括科室主动系统上报及质量管理部门从信息系统筛选出科室存在漏报反馈给科室后补报的病例。
1.2 方法
     用SPSS 13.0软件对数据进行相关分析，筛选出与非计划再次手术有关的可能重返因素。
     2 结果
2.1 基本情况
     共有25 230例手术患者，择期手术患者发生非计划再次手术79例，发生率为031%，死亡3例（379%）。男女比例为49∶ 30，中位数年龄为51岁，最小的1岁，最大的76岁。进行3次或以上手术的10例（1265%），术后3天进行非计划再次手术的达33例（4177%）。平均住院日3149天，远大于全院平均住院日（1091天）（p<001），平均住院费用601万元，远大于全院平均住院费用（155万元）（p<001）。
2.2 非计划重返手术因素构成
2.2.1 发生科室 非计划再次手术发生率最高的是心血管外科（667％），其次是心胸外科（187%）、神经外科（168%）、普外二科（093%）、泌尿外科（082%），其中泌尿外科和普外二科发生的非计划再次手术的绝对例数最多（见表1）。
2.2.2 发生病种 发生非计划再次手术的病种居于前列的分别是经腹全子宫切除术、经皮肾碎石取石术、椎间盘切除术、甲状腺切除术等。
2.2.3 可能的重返因素 发生非计划再次手术的原因最多的为术后出血，其次为手术切口发生并发症（切口脂肪液化或非感染性愈合不良等）、术后切口感染、手术操作原因或发生术后瘘（见表2）。
     非计划再次手术中4级手术39例，3级手术29例，2级手术10例，1级手术1例，主要以三四级手术为主；手术切口类别：0类切口8例，Ⅰ类切口35例，Ⅱ类切口35例，Ⅲ类切口3例，主要以Ⅰ、Ⅱ类切口为主（见表2）；手术医生资质：主任医师40人，副主任医师26人，主治医师12人，医师1人，主刀医师主要以高级职称医师为主。

表1 非计划再次手术发生率及手术切口类别及手术级别构成

n

发生 科室	手术 总人次	发生 例数	发生率 （%）	切口类别	手术级别
				0类	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	1级	2级	3级	4级
产科	1　467	1	0.07		1				1
耳鼻喉科	1 084	2	0.18			2			2
妇科	1 620	6	0.37		1	5				5	1
骨科	1 037	7	0.68		7				1		6
泌尿外科	2 188	18	0.82	5	2	9	2		1	5	12
普外二科	1 506	14	0.93		5	9				8	6
普外一科	1 704	2	0.12		1	1		1		1
神经外科	476	8	1.68		7		1		1	5	2
消化内科	2 140	3	0.14	3					3
心血管内二科	519	1	0.19		1						1
心胸外科	428	8	1.87		2	6				4	4
心血管内一科	398	1	0.25		1						1
心血管外科	75	5	6.67		5						5
眼科	864	2	0.23		2					1	1
整形美容科	124	1	0.81			1			1
合计	25 230	79	0.31	8	35	33	3	1	10	29	39

表2 非计划再次手术重返原因构成

（n）

发生科室	重返原因
	术后 出血	切口 并发症 （非感染）	术后 切口 感染	手术 操作 相关	术后瘘	术后肠 粘连	吻合口 问题	术后 穿孔	术后肠 梗阻	其他
产科				1
耳鼻喉科	1									1
妇科		4			2
骨科	2		1	1						3
泌尿外科	15			1		1	1
普外二科	6		2		2	1	1	1	1
普外一科		1				1
神经外科	4				1					3
消化内科	3
心血管内二科	1
心胸外科	6		2
心血管内一科	1
心血管外科	3									2
眼科				2
整形美容科		1
合计	42	6	5	5	5	3	2	1	1	9

  对手术级别、手术切口类别及重返原因与科室非计划再次手术发生率之间进行相关分析发现，科室非计划再次手术发生率与Ⅱ、Ⅲ类切口手术、三四级手术、术后出血、术后肠粘连显著相关，有统计学意义（相关系数分别为：0832、0702、0807、0896、0892、0613，均p<001）。
3 讨论
3.1 非计划再次手术病例资料分析及上报监管
     目前非计划再次手定义尚无统一标准，某院结合卫计委《三级综合医院评审标准实施细则》2011年版及国内外有关研究现状，将同一次住院期间与首次手术有关的再次手术纳入科室非计划再次手术上报内容［2］，并考虑到急诊手术的不可预期因素较多，仅限于择期手术患者发生的非计划再次手术（非计划的多次手术按1次非计划手术统计），不包括急诊手术，也不包括预期的分期分次手术。因此，择期手术患者发生非计划再次手术更能说明重返因素与首次手术本身的之间的关联性，本研究中的非计划再次手术发生率也相应相对较低［3］。
     某院非计划再次手术主要采用科室免责系统上报及质量管理部门进一步筛查漏报病例督促科室进行补报，本研究中的非计划再次手术科室主动上报率占88%，补报12%，无漏报现象，保证了资料来源的完整性与真实性。
3.2 非计划再次手术一般情况分析
     本研究统计表明，发生非计划再次手术的患者年龄偏大，近半数于术后3天内进行重返手术，二次手术后再进行三次或以上手术的例数较多，提示非计划再次手术与手术质量及患者自身条件关系密切，导致的直接后果为患者平均住院日延长，住院费用明显增加，患者满意度下降（本研究中有2例涉及医疗纠纷），与医疗结果高度相关。
3.3 非计划再次手术发生科室分析
     非计划再次手术发生率最高的科室为心血管外科及心胸外科，其原因可能为心脏大血管手术难度较大、复杂先心病人手术复杂，以及手术病例相对较少等有关；泌尿外科及普外二科非计划再次手术的绝对例数较多，前者发生病种主要为经皮肾碎石取石术，调查后发现可能与科室运用新技术进行手术有关；后者发生病种主要为血流丰富的甲状腺手术，与手术操作不细致、止血不彻底有关。发生科室需提高科室人员知晓率，按规定进行系统上报非计划再次手术病例，总结经验，分析重返原因，对当事医生加强临床技能培训等；管理部门对非计划再次手术病历进行监控，实时反馈，督促科室主动上报，总结分析原因，据此评价科室及医生手术能力，对屡次发生类似的非计划再次手术，暂停该科室开展此类手术，并降低当事手术医师手术资格。本研究中，通过以上措施，某院2014年上半年的非计划手术较同期已明显降低（020% vs 037%）。
3.4 非计划再次手术重返因素相关分析
     本研究结果提示，术后出血为非计划再次手术重返原因中比例最高的，与国内外其他研究结果一致［4-5］，与科室非计划再次手术发生率显著相关。发生出血的原因主要与术前评估相对不足、术中手术医生操作不仔细、止血不彻底、术中损伤血管及术后监管及护理不到位有关，部分重返病例由于合并肾功能不全、肝硬化等，术后容易发生出血，部分病例为手术难度较大、较复杂的心血管手术。术后肠粘连是术后常见的并发症之一，本研究中均为恶性肿瘤手术后发生，患者年龄均较大，重返手术与疾病本身相关。
     此外，Ⅱ、Ⅲ类切口手术与科室非计划再次手术发生率也呈显著相关性。Ⅱ、Ⅲ类切口手术感染风险较其他类手术大，本研究中的Ⅱ类切口手术主要为胃肠道食管肿瘤及泌尿系肿瘤等难度较大的手术，术后切口发生感染或愈合不良的风险较大。三四级手术与非计划再次手术发生率也呈显著相关性表明，手术难度越大、越复杂，手术级别越高，发生非计划再次手术的可能性越大［6］，本研究中有86%的非计划再次手术属于三四级手术，而发生率较高的科室手术都集中在三四级手术。
     相关分析表明，临床科室及管理部门需关注围手术期质量控制、Ⅱ、Ⅲ切口类手术的围手术期院感控制及提高手术医师的专科技术水平，尽量减少非计划再次手术的发生，避免医疗纠纷。

参考文献
［1］ 郑新瑞,王宏斌,张珊红.非计划二次手术质量评价的研究进展［J］.中国病案,2013,14(1):22-25.
［2］ 韩志安,徐庆义,赵亦晓.二次手术监管措施的探讨［J］.现代医院,2012,12(4):95-97.
［3］ 许 峰,马谢民,朱志峰.非计划再手术医疗质量评价指标的研究［J］.中国医药科学,2011,24(1):17-19.
［4］ JOHN D BIRKMEYER,LEIGH S HAMBY, CHRISTIAN M BIRKMEYER,et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery?［J］. Arch Surg,2001,136:405-410.
［5］ 明星辰,方孝梅,温国宏,等.某三甲综合医院重返手术现状调查与分析［J］.中国病案,2013,14(12):44-47.
［6］ 李 晓,刘 兵,孟 克.我院76例非计划再次手术监测分析与评价［J］.中日友好医院学报,2012,26(6):369-371.