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重症ICU中的医院感染风险因素评估

【】2016-07-07 点击次数
李正兰 赵 莹 邓 闪:湖北省中西医结合医院 湖北武汉 430015
通讯作者:赵 莹

重症ICU中的医院感染风险因素评估


李正兰 赵 莹 邓 闪
RISK FACTORS AND PREVENTION STRATEGIES OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN ICU
LI Zhenglan, ZHAO Ying, DENG Shan


  【摘 要】 目的 分析医院感染风险因素评估在重症ICU中的应用,探讨重症ICU病房医院感染率发生趋势。方法 对重症ICU病房医院感染风险因素进行评估,并对风险级别采取相应的防控措施,将我院2013年2~12 月和2014年2~12月收治ICU 的患者的感染情况和目标性监测进行比较。结果 2013年2~12月收治745例ICU住院患者中发生医院感染83例(1114%),97 例次(1302%),日感染率为1868‰;经风险因素评估应用后,2014年2~12月收治862例ICU住院患者中发生医院感染51例(592%),65例次(754%),日感染率为891‰。结论 通过对重症ICU病房高、中、低医院感染风险因素的评估,掌握其医院感染特点和发展规律,进行有目的地预防和控制,结合目标性监测的医院感染数据分析,充分说明医院感染风险因素评估在重症ICU中的应用,可降低医院感染率,值得临床推广和进一步探讨。
  【关键词】 感染风险因素,重症监护病房,感染率,目标性监测,侵入性操作

  【Abstract】 Objective To assess the risk factors for nosocomial infections in intensive care unit(ICU)in order to better the prevention and control of the nosocomial infections in ICU. Method The patients who were enrolled the ICU from Feb 2013 to Dec 2013 were selected as the control group, and the patients who enrolled the ICU from Feb 2014 to Dec 2014 were set as the observation group, the risk factors for nosocomial infections were assessed and prevention and control were taken by different levels of risk of infection in the observation group. The incidences of nonsocial infections were monitored. Result In the control group of 745 patients, the nosocomial infections rate was 11.14%, the case-time infection rate was 13.02%, and the daily infection rate was 18.86‰. In the observation group of 862 patients, nosocomial infections rate was 5.92%, the case-time infection rate was 7.54%, and the daily infection rate was 8.91‰. Conclusion It is effective to reduce the incidence of nosocomial infections to assess the risk factors for nosocomial infections and take prevention and control measures in ICU.
     【Key words】  Nosocomial infection, Risk factor, Intensive care unit, Infection rate, Targeted monitoring, Invasive operation
     【Author′s address】 Integrative Medicine Hospital of Hubei Province, Wuhan, Hubei, 430015
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.12.040 

  随着重症医学的迅速发展,重症监护病房(Intensivecare unit)在诊治危重患者方面发挥极其重要的作用,重症ICU收治患者病情危重、免疫力低下、各种侵入性检查、操作、治疗及长期使用抗生素等因素导致医院感染机会增加[1]。而且一旦发生医院感染,病原菌耐药情况严重、治疗棘手,预后差、死亡率增高[2]。本研究采取医院感染风险级别进行有效防控的方法,对我院2013年2~12月入住重症ICU发生医院感染患者的临床资料进行分析,并与2014年2~12月重症ICU医院感染患者进行比较,有显著性的临床意义,现报道如下。
     1 资料与方法
1.1 一般资料
     我院2013年2~12 月重症ICU 收治患者共745例, 其中男 413例, 女332例, 平均年龄(7235±1046)岁, 平均住院日为921 d。基础疾病包括中枢神经系统疾病227例, 心血管疾病184例, 肺部疾病176例, 其他158例。2014年2~12 月重症ICU 收治患者共862例, 其中男508例, 女354例, 平均年龄(7535±1214)岁, 平均住院日为603 d。 基础疾病包括中枢神经系统疾病253例, 心血管疾病224例, 肺部疾病198例, 其他187例。
1.2 风险评估方法
     根据医院感染风险因素评估表,结合我院重症ICU病房实践情况,罗列相关医院感染因素制定重症ICU医院感染风险因素评估表(表1)。组织医院感染管理委员会30人,以及重症ICU病房全体医务人员62人,共92人的院、科两级评估小组,对重症ICU病房医院感染风险因素进行评估。通过风险发生的可能性(P)、风险发生的严重性(S)、风险发生后,准备程度预防控制措施(D),得出风险优先系数(RPN),再通过RPN≥18风险水平定为高,9≤ RPN>18风险水平定为中,RPN<9风险水平定为低,最后确定重症ICU医院感染风险级别。
1.3 监测方法
     按照卫生部《医院感染监测规范》有关ICU 目标性监测要求, 开展目标性监测,建立ICU 日志、医院感染目标监测登记表和感染风险因素评估报告表。ICU 日志内容包括新收治患者数、现收治患者数、患者住院天数、留置导尿管患者数、血管内置管患者数、使用呼吸机患者数。医院感染目标监测登记表内容包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入住及转出ICU 日期、危险因素、发生医院感染情况、转出去向等。感染风险因素评估报告表内容包括呼吸机相关肺炎感染危险评估、血管导管相关感染危险评估、导尿管相关泌尿系感染危险评估。院感专职人员每周一、三、五到ICU 参与查房, 并对监测目标进行评估,月终进行总结形成ICU 月报表。
1.4 诊断标准
     医院感染诊断按照卫生部2001 年1月下发《医院感染诊断标准(试行)》,经临床表现、胸片、血液、痰液、分泌物等病原学检查,确诊并计算重症ICU医院感染发病率,以及对留置尿管、动静脉插管、使用呼吸机3 种侵入性操作患者相关医院感染率。
1.5 统计学方法
     采用计数资料进行统计描述分析,相对数主要用率和构成比表示,P<005 为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 医院感染风险评估结果
     92份重症ICU医院感染评估表中,取90%以上的风险评估等级,定为本次研究的风险级别,见表1。
2.2 感染率
     重症ICU病房2013年2~12月与2014年2~12月发生医院感染率,见表2。
2.3 侵入性操作相关日感染率
     重症ICU病房2013年2~12月与2014年2~12月发生呼吸机相关肺炎、尿管相关性感染、导管相关性血流感染的日感染率和构成比,见表3。

表1 重症ICU病房医院感染风险评估情况

 

风险因素
风险性评估 风险发生,准备程度
风险发生的可能性(P)
×
风险发生的严重性(S)
×
预防控制措施(D)

3

2

1

3

2

1

3

2

1
风险
系数
(RPN)风险
级别
非本科人员流通多   2     2       1 4
各通风过滤网保洁不及时   2   3         1 6
设备设施配置不到位   2   3       2   12
耐药菌定值或感染 3       2     2   12
温度及湿度不达标 3       2       1 6
手卫生不规范   2   3     3     18
中心静脉插管 3     3       2   18
气管切开、插管、呼吸机 3     3     3     27
泌尿道插管 3     3       2   18
无菌技术操作   2     2       1 4
无菌物品的监测   2   3         1 6
消毒剂的监测   2     2     2   6
环境卫生学监测 3       2     2   12
血液净化系统监测 3     3         1 9
隔离病人的管理   2     2       1 4
病原微生物送检率   2   3       2   12
诊疗物品交叉污染   2     2       1 4
患者基础疾病 3       2   3     18
医疗废物管理   2     2       1 4

表2 重症ICU病房医院感染率

(n,%)

ICU 时间
(年)
住院
例数
感染
例数
感染
例次
感染
率(%)
感染例
次率(%)
2013 745 79 81 10.06 10.87
2014 862 44 65 5.10 5.45
合计 1 607 123 146 7.65 9.08

3 讨论
3.1 医院感染风险因素评估
     通过重症ICU病房医院风险评估显示,侵入性操作、手卫生和患者基础性疾病等是重症ICU 医院感染最主要高风险因素;耐药定值或感染、设备设施配置不到位、环境卫生学监测、 血液净化系统监测、病原微生物送检率等为中风险因

表3 重症ICU病房侵入性操作相关日感染率及构成比

 

感染因素
2013年 2014年
感染例数 住院总日数 日感染率(‰) 构成比(﹪) 感染例数 住院总日数 日感染率(‰) 构成比(﹪)
呼吸机相关性肺炎 30 1 211 24.77 56.60 21 1 647 12.75 63.63
导管相关血流感染 9 1 069 8.41 17.30 4 1 430 2.79 12.12
尿管相关性感染 14 1 253 11.17 26.41 8 1 521 5.25 24.24
合计 53 3 533 18.68 100.00 33 4 598 7.17 100.00

素;病房环境管理、无菌物品的监测、消毒剂的监测及医疗废物管理等为低风险因素。针对风险级别医院感染委员会与科室共同制定相关感控措施,并采用目标性监测和感染病例的监测,在同比和环比上有明显的改善。
3.2 预防控制措施
3.2.1 加强培训学习
     对ICU 医护人员医院感染相关知识的培训, 制订重症ICU医院感染的控制措施及操作规程, 规范医务人员操作行为[3]。由于ICU 收治的危重症患者比较集中, 各种侵入性操作频繁, 医护人员多, 诊疗操作多, 工作量大等多种因素, 导致医院感染风险增加。因此, 我们注重医务人员慎独意识的培训,从理论标准到实践操作,从培训讲座到现场督导,逐步将各项操作规程、消毒隔离措施、无菌观念及消毒技术规范的等形成一种感控文化,潜移默化影响着每位医务人员的诊疗行为。
3.2.2 规范诊疗流程
     针对各种侵入性操作,首先正确掌握适应证,规范操作流程,避免或减少操作损伤,严格无菌操作和消毒隔离措施。从表3中看到2013年呼吸机相关肺炎的日感染率(2477‰)居首位,文献中指出ICU 机械通气患者的集束化护理降低VAP 的发生起到重要作用[4],我院采取床头抬高40°;每日唤醒并评估是否可以脱机;严格的手消毒、呼吸机螺纹管一次性使用,每周更换1次,有污染时随时更换;保护胃肠粘膜且尽量避免质子泵抑制剂的使用等五项集束化方案来控制VAP 的发生率。导管相关性血流日感染率(841‰),我院采取置管前评估,置管时落实五定,定置管室、定部位、定操作人员、定导管、定消毒灭菌剂,置管后密切观察局部情况和全身症状,严格执行无菌操作。尿管相关性日感染率(1117‰),采取置管期间每天落实会阴护理,必要时进膀胱冲洗。对使用呼吸机、中心静脉置管和留置导尿的患者每日评估并记录继续留置的必要性,缩短各种插管的留置时间, 有效预防和控制ICU 患者医院感染的发生。
3.2.3 规范手卫生
     从表1中可见手卫生不规范为ICU感染中的高风险因素。医护人员手卫生质量好坏与医院感染发生率是正相关的,有效的洗手、保持手部卫生可以清除手上99% 以上的各种暂住菌,切断通过手传播感染的途径[5]。我院ICU规范了手卫生设备与设施, 同时在重症ICU成立了手卫生监控小组,由感控科专职人员、科室副主任、护士长及院感质控医生和护士组成。宣传和培训手卫生相关知识、制度、措施。感控专职人员每周一、四参加重症ICU的晨间交班,并会同小组成员一起考核医务人员手卫生的知晓率和督导手卫生的依从性,进行现场反馈和整改,使手卫生规范落实到位,控制了病原菌传播主要途径。
3.2.4 控制多重耐药菌
     从表1中可见耐药菌定值或感染风险的严重性和可能性度很高,但能通过很多预防控制措施使其风险级别为中级。控制多重耐药菌感染因素的发生是重症ICU工作的重点,针对高危人群、高危病房和其他高危因素萄球菌属,与国内其他研究略有差异,主要考虑可能为地域因素影响[6]。所以重症ICU严格执行抗药物分级管理制度和提高病原微生物标本质量和送检率的措施,根据患者住院时间、全身情况、细菌培养及药敏结果、感染的部位及近期重症ICU细菌的耐药性和流行趋势合理用药[7]。2013年8月发现1株MRSA多重耐药菌后立即采取单人病室管理、固定专人护理,严格落实的ICU 病房准入制度,加强医务人员的手卫生,在接触感染患者的伤口、创面、血液、体液、分泌物、引流液、排泄物时戴手套,必要时穿隔离衣。规范侵入性操作,做到与患者直接接触的器械、物品,如血压计、听诊器、体温计专人专用,用后及时消毒,呼吸机管路等复用医疗用品用后集中到消毒供应科进行规范的清洁、消毒、灭菌。做好终末处理工作,床

(下转第121页)(上接第118页)
单、被褥等物品用床单位臭氧消毒机消毒。从而避免了多重耐药菌的大面积流行,有效清除了多重耐药菌。
3.2.5 开展目标性监测和环境卫生学监测
     从表3中可见,目标性监测能及时准确的反应重症ICU高风险因素的感染情况。ICU 患者多病情复杂、危重,一旦发生医院感染,就会加重患者原发病,使病情复杂恶化,引起多器官功能衰竭,增加患者死亡率;又由于ICU 患者流动性大,常会随着患者转出而造成医院感染的流行。因此,开展ICU 住院患者医院感染目标性监测能准确、实时掌握医院感染的感染部位分布、相关危险因素、细菌谱、耐药谱等特点[8]。及时寻找感染的发生原因,有效地预防和控制医院感染,同时了解重症ICU 病房医院感染的发生趋势。再通过环境卫生学监测,可及时了解重症ICU的环境、空气质量,无菌物品、灭菌剂和消毒剂的有效值,来及时控制医院感染的风险因素。在今后的工作中,充分发挥目标性监测的作用,对高危人群进行重点监测,为有效地降低ICU 感染率而继续努力。

参考文献
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