规范管理 信息保障 不断提升医院医保管理水平

王 琦 刘 彦 任家顺：重庆市新桥医院 重庆 400037
通讯作者：任家顺

规范管理 信息保障 不断提升医院医保管理水平

王 琦 刘 彦 任家顺
STANDARD MANAGEMENT INFORMATION ASSURANCE UPGRADE THE MANAGEMENT LEVEL OF HEALTH CARE
WANG Qi, LIU Yan, REN Jiashun

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  【摘 要】 为适应医疗保险制度要求，医院通过建立完善、有效的医疗保险管理组织和临床科室医保管理指标，通过信息化手段实现全程、实时的监控，与医疗质量考评全面挂钩，实现客观公正的评价，更好地为参保人提供优质的医疗服务。本文就管理组织、医保制度、考评体系、信息保障等方面，结合医院实际，初步探讨了相关做法和体会。
  【关键词】 医院管理,医疗保险
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.11.052 

  医疗保险制度的改革,是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措。2014 年，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在 95%以上［1］。随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的覆盖面的不断扩大,随着基本医疗保险的全面覆盖，医院服务的医保对象正在得到逐渐扩展。我国的医疗保障体制改革将有望实现政府承担公共卫生及全民基本医疗的医保模式［2］。
     社会医疗保险是保证基本医疗，根据国家新的政策要求，医疗保险中心对医院的医疗费用实行总额控制。各级定点医院只有通过规范医疗保险管理，健全医保管理组织，建立医保考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的费用控制，才能提高参保患者的满意率，在提高医疗保险管理工作效率的同时，也能让医保经办机构满意，最终达成医、保、患三方共赢，共建和谐社会［3］。下面就我院医疗保险管理实践作简要介绍与探讨。
     1 做法
1.1 建立管理组织，健全管理制度，确保医保管理落实到位
1.1.1 建立健全三级医保管理网络 医院成立了以院长为主任委员的“医保管理委员会”，医教部作为业务主管机关，下设医保科作为医保管理的职能科室，各临床科室均成立了以科室主任为组长的医保管理小组,并设立了医保专管员，形成了院领导-机关职能部门-各临床科室“三位一体”的医保管理立体网络，确立了主要领导亲自抓、分管部门全力抓、临床科室全面抓的组织管理模式，为实现医疗保险的规范化管理、提高医保管理的科学化水平提供了有力保障。
1.1.2 建立健全医保系列规章制度 根据医保相关管理要求和规定，医院制定了相应的医保管理工作岗位职责16项、规章制度21项、管理流程12项。做到了职责上墙、制度成册、流程明晰，通过健全的规章制度确保医保管理全面有效。
1.2 创新管理举措，建立考评体系，确保医保管理规范有序
1.2.1 建立医保质量考评体系，实施“一跟三定六查”环节质控，做到了医保管控常态化 建立了包括医保政策宣传培训、医保标识统一规范、规章制度执行监督、医疗文书质量控制、诊疗过程管理、合理用药管理、医保控费管理8大类21个指标，涵盖医保服务管理全部环节的医保质量考评体系，实行了月考评、量化评分，结果与科室绩效挂钩，纳入科室领导任期考评，通过质量考评体系将合理医疗、合理用药、合理检查落到实处。实施“一跟三定六查”环节质控。一跟：从医保患者入院到出院全过程跟踪管理；三定：定人、定科、定期督查；六查：一查是否对患者宣讲医保政策，二查是否有冒名、挂床住院，三查住院标识是否规范、自费项目是否签字确认，四查相关病历文书资料和收费三单是否完整、一致，五查临床诊疗项目、医嘱、计价及住院费用管理是否规范，六查是否按医保政策合理诊疗、出院带药是否规范。
1.2.2 建立培训制度，实施“全方位全面全员”培训机制，做到医保政策学习经常化 医院实行了集中培训与分科培训、新员工培训与规范化培训、岗位培训与专题培训相结合的“全方位全面全员”培训机制，使医保政策、要求、规定人人知晓，人人宣传，人人遵守，大大减少了不合理检查、不合理用药以及过度医疗等行为。医院还建立了医保工作例会制度，并通过住院总医师例会、院周会、科务会等形式，定期总结、分析、通报医保管理情况，做到了医保政策的宣传和培训经常化。
1.2.3 狠抓医护质量管理，实施“四全”优质医疗服务，保证医保患者救治质量和水平 ①抓质量管理机构的建立健全。医院除设有医保科外，还设有医疗科、质量管理科、护理部等部门、科室，在开展全院质量控制的同时，特别注重医保患者医疗服务的日常检查、全面质控。②抓日常质量管理的常态化。医院通过开展日检查、周考核、月考评等检查活动，对医保患者诊疗质量及管理制度落实实施检查，通过定期通报、落实奖惩等，保证各项质量管理措施落实到位。坚持开展首诊负责制、临床路径管理、临床药师下临床、临床用药月点评通报、疑难病例、危重病例讨论、多器官疾病病“多学科”联合会诊制度，确保医疗质量，医院每年组织疑难危重医保患者全院、全市讨论数百次。③抓专项自查推进质量管理。根据国家及军队医政管理要求，结合医院管理实际情况，医院先后开展了多项自查整顿活动，主动找不足、找缺陷，不断提升医保患者医疗服务质量和水平。近2年来，医院开展了医疗核心制度检查、抗菌药物临床合理使用专项整顿、基础医疗服务质量检查、医疗安全分析、医疗技术分级准入等７大自查整顿活动，进一步提升了医疗质量，出院诊断符合率均在97%以上，而平均住院日在12天左右，并在不断缩短。④抓“四全”服务促进管理。医院深刻领会国家“三好一满意”活动精神，全面贯彻等级医院评审、百优医院创建等标准要求，不断深化“全员、全面、全优、全程”的四全服务理念，主动开展医德医风专项整顿、优质服务月、红色军医行动、物价自查等8大专项活动，提升医疗服务品质。规范医疗行为，规范医疗收费，2010年，医院医保患者满意率95％，2011年，医保患者住院满意率97％。
1.2.4 狠抓费用管控，实行“分科定额、动态监控、月度考核、重点督导”的医保费用管控措施 推行在合理医疗、高水平医疗救治质量基础上的严格医保费用管控，根据医保中心给予医院的经费总额和相关考核指标，实施了医保费用分科定额、超额处罚，医保指标每月分析、每月考评、缺陷扣分，针对门诊费用、住院次均费用、次均住院时间、药品费用占统筹费用比例、自付费用占人均费用比例、统筹报销费用等6个重点项目，采取动态监控、专家督导考评、违规重处等一系列以费用管控为主的医保管理措施，实现了在合理医疗前提下的医保费用科学管控。
1.3 研发医保专用信息管理系统，有效提升了医保管理的质量和效率
     病案作为临床医生对患者诊断、治疗、康复等整个医疗过程的真实记录，是具有法律效力的文字性材料，已日渐成为医疗保险机构进行医疗费用考核和支付的重要依［4］。为保证医保管理实时、动态、规范、便捷、高效，我院依据医保目录和医保管理要求，2007年自主研发三大医保管理信息系统平台, 包括三大部分：①住院医保管理信息系统，其主要功能有医嘱自动提示与警示，辅助医疗决策支持，医疗信息与费用查询，诊疗过程及费用实时监控。通过这套系统，较好实现了医保费用使用透明、公开，超目录、超范围、超时程、超适应症的用药和检查的管控，入院、出院指征的合理把控，以及项目检查知情同意等。②特病医保管理信息系统，其主要功能有特病病人身份自动认证提示，超限处方、医嘱自动警示，拒绝开处方、开申请单，日超量处方警示，单月累积超量处方警示，通过该系统，成功做到了管控高效，杜绝人为错误。③抗菌药物使用分级管理系统，将抗菌药物分为三级，实行分级授权管理，三级严格管控，确保抗菌药物的使用科学、合理、规范，保证了合理用药、合理医疗、有效降低了患者的费用，减轻了患者负担。医院自主研发的三大医保管理系统，自2008年投入使用后，收到了较好效果。多家军地医院来院参观学习，实现了推广应用。
     2 体会
2.1 健全的医保管理体系是提高医保管理水平的保证
     经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医疗科专人负责到现在的院领导-机关职能部门-各临床科室“三位一体”医保管理立体网络，确立了主要领导亲自抓、分管部门全力抓、临床科室全面抓的组织管理模式，真正做到了医保工作领导重视、分级管理、严控环节、全员参与、齐抓共管、上下联动、落实到位。
2.2 建立科学合理的医保考评指标是提高医保管理水平的坚实基础
     针对住院次均费用、药品比例、自付比例等重点医保考核指标，制定了科室的医保目标责任书，每月、每季度通报，使科室各级医务人员都能将医保指标时刻记心中，在日常医疗管理中自觉提高医保执行力［5］。
2.3 现代化的信息系统是做好医保管理的有力保障
     仅仅依靠人力管理是远远不能满足现代医保管理要求的, 现代化的信息系统是医保管理的有力保障，医院领导必须清楚看到这一点,在医保管理信息化系统建设上必须舍得花钱,花大钱,这才是花钱花在刀刃上,也将为医院带来巨大的经济效益与管理效益。
     随着国家医疗改革的不断深入，医疗保险制度不断完善，人民群众不断获得更多的医疗保障，全民医保的时代已经来临［6］。医院作为医疗保障的服务提供者必须严格遵守国家的医疗保险制度，制定符合医院实际的一系列规章制度和医保管理指标，坚持制度化、精细化、科学化、信息化管理，不断提升医院的医保管理水平，方能更好地为广大人民群众的医疗健康服务。

参考文献
［1］ 魏丹丹.医院医保管理工作的实践与体会［J］.现代医院,2014,14(12):129-130.
［2］ 雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨［J］.卫生经济,2008(5):3-5.
［3］ 姚 兵.谈医疗服务质量管理［J］.中国医院管理,2006,26(6):53.
［4］ 李廷珊,陈纯真,丁 惠.浅谈病案在医保中的作用［J］.现代医院,2013,13(4):117-119.
［5］ 聂五英.医院如何降低医保患者支付比例［J］.实用预防医学,2003,10(4):618.
［6］ 文光慧,乔岭梅.医院医保管理现状调查分析［J］.现代医院,2012,12(9):72-75.