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浅析三例以英文名称命名的“病”或“综合征”

【】2016-07-07 点击次数
基金项目:深圳市卫生计生系统科研项目(编号:201401047)
曾少婷 梁桂玲 冯笑玲 刘 颜:深圳市北京大学深圳医院 广东 深圳 518000
通讯作者:刘 颜

浅析三例以英文名称命名的“病”或“综合征”


曾少婷 梁桂玲 冯笑玲 刘 颜
ANALYSIS OF THREE CASES NAMED "DISEASE" AND "SYNDROME" IN ENGLISH
ZENG Shaoting, LIANG Guiling, FENG Xiaoling, et al


  【摘 要】 目的 加强同行交流,提高编码准确性。方法 在ICD-10的使用过程中,容易忽略疾病的病因而造成编码错误。本文针对三例疾病名称中含有英文的综合征进行编码剖析,强调明确病因编码的重要性。结果 当有明确病因时,一般要首先考虑病因作为主要分类依据。结论 正确选择疾病编码,关键要熟悉ICD-10的分类原则、方法、步骤及分类轴心,尤其对于含有英文的疾病名称,更要细查引起该病的病因、临床表现,甚至相关手术处理、治疗方式,才能确保编码的准确性。
  【关键词】 Asherman,综合征,POEMS,Kimura’s

  【Abstract】 Objective To strengthen the communication between the peers and improve the coding accuracy. Methods In the process of using ICD-10, coding errors become easy because of overlooking the etiology of the disease. Analyzing three cases named "disease" and "syndrome" in English in this paper to emphasize the importance of clear cause code. Results When there is a clear cause, we should consider the cause as the main basis for classification firstly. Conclusion To choose the correct disease coding, we should be familiar with ICD-10 classification principles, methods, steps and classification of the axis. Especially for which named "disease" and "syndrome" in English, we must examine the cause, the clinical manifestations of the disease, and even related operation treatment, treatment methods, in order to ensure the accuracy of the code.
     【Key words】  Asherman, Syndrome, POEMS, Kimura's
     【Author′s address】 Shenzhen Hospital of Peking University, Shenzhen, Guangdong, 518000
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.10.053

  国际疾病分类是以病因、解剖、病理、临床表现为轴心的多轴心分类系统,是一种较优越的分类方法,涉及基础医学、临床医学和疾病分类的基本规则等知识,是一项技术性较强、专业要求较高的工作[1]。随着医学的不断进步,与西方接轨的医学名称也越来越普遍出现在病历上,特别是以英文名称来命名的“病”或“综合征”。在实际工作中由于诸多因素影响了ICD-10编码的准确性,也直接影响了医疗质量的控制[2]。编码员在ICD-10的使用过程中,容易忽略疾病的病因而造成编码错误。本文通过对三例疾病名称中含有英文的“病”或“综合征”进行编码分析,作进一步的编码探讨,希望能与同行达成共识。
     1 Asherman 综合征
1.1 概念
     Asherman综合征为人工流产术时不按常规操作, 吸头、刮匙反复进出宫口, 吸宫时负压过高, 时间过长, 吸刮过度损伤子宫内膜损伤所致, 称损伤性宫颈或宫腔粘连[3]。人流术虽简单,但由于在盲视下操作,当手术存在高危因素时,难度增加,易出现手术并发症[4]。
1.2 对我院2011-2013年宫颈宫腔粘连综合症的编码分析
1.2.1 根据子宫不同的具体部位可分为 子宫周粘连、子宫与腹壁粘连、盆腔腹膜粘连,编码均为N736;子宫内粘连编码为N856;宫颈粘连,编码为N881。见表1。
1.2.2 根据病因可分为 手术或操作引起的宫颈宫腔粘连,编码为N994;②由于病理、生理因素引起的,如:产后感染、子宫内膜炎、生殖器结核致子宫内膜萎缩的长期哺乳或绝经等,子宫粘连为主要编码,而病理、生理因素则作为次要编码来说明子宫粘连的病因,此时要确定子宫粘连的具体部位,不同的具体部位,编码则不同。见表1。
1.2.3 根据疾病的性质分为 先天性子宫粘连,编码为Q518(其查找方法为:异常-子宫Q519,由于指明了是粘连,所以编码要改为Q518),我院未收治此种病例。后天性子宫粘连(请参考21-22)。

表1 某医院2011年-2013年宫颈宫腔粘连例数

 

疾病名称 编码 例数
子宫内粘连 N85.6 207
宫颈粘连 N88.1 45
子宫粘连 N73.6 16
操作后宫颈宫腔粘连 N99.4 15
总计 283

1.3 病例
     以下是对本院收治的其中一例患者的病史描述:
     患者女性,32岁,人流术后闭经1+年。患者平诉月经规则,6/30天。无痛经,末次月经2009年2月,2009年3月13日外院行人流术,过程顺利,术后恢复好,无阴道淋漓流血不尽、发热、腹痛等不适,但月经至今不来潮,无周期性腹痛,曾于外院就诊,于中药治疗及性激素试验,无明显效果。今来我院就诊,为求诊治门诊以闭经查因收入院。出院诊断为“Asherman综合征”。
     通过对宫颈宫腔粘连的认识和了解,知道其发病的原因及部位不同,其编码也不同。注意区分子宫粘连的病因及部位,特别是由于手术或操作引起的“宫颈宫腔粘连”。此病例就是由于流产术后而引起的“宫腔粘连”,其编码查找如下:①查:粘连—腹膜——盆腔,女姓———操作后N994; ②查:闭经—继发性 N911
     核对卷一,N994操作后盆腔腹膜粘连N911 继发性闭经。
     注:要是编码人员不仔细翻阅病历,可能会导致分类错误,该病是由手术或操作而引起的,分类就应该放到操作后的子宫粘连,且N856也提示不包括操作后的粘连,最后也要加一个附加编码N911继发性闭经来说明该病导致的后果。
     2 POEMS 综合征
2.1 概念
     POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变,其病因、发病机制尚不清楚,起病隐匿,随着疾病进展,临床表现逐渐增多,可累及多发系统。临床发现POEMS综合征常与多种浆细胞瘤伴发[5],因此,有学者认为本病可能也是一种浆细胞瘤,因浆细胞异常增生产生异常球蛋白血症致系统损害。POEMS综合征临床上以多发性周围神经病变(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes)等为特征,取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。POEMS 综合征又名为Crow-Fukase综合征; Takatsuki; 克罗-深赖综合征。
2.2 病史
     患者女性,31岁。于2009年3月无明显诱因出现左足跟部麻木,逐渐向上进展,后发展至左侧小腿中上部,并出现右侧小腿对称部位麻木,伴有双下肢沉重感,行走乏力,在当地医院行腰椎检查,考虑“腰椎间盘突出症”。2009年8月行“腰椎间盘手术”。2010年开始出现右手拇指、食指麻木、酸胀无力感,间断发作,多出现于冷天。2010年4月四肢麻木、乏力加重,行走轻便,多次于当地医院住院,行肌电图示四肢周围神经严重的运动感觉周围神经病损表现。骨穿提示减系增生,浆细胞异常增生。血液Lamda轻链2 610 mg/L升高。血清蛋白电泳:可见IgGλ型单克隆免疫球蛋白增多。先后诊断“慢性格林巴利综合征”“POEMS综合征”,给予激素治疗和营养神经等治疗,有所好转,能下地行走。近1年出现进行性视物模糊,伴有反复发作性双眼黑朦,每次持续约1分钟,无伴复视。门诊以“POEMS综合征”收入院。
2.3 编码分析
     相对于英文诊断的全称,而它的简称,编码员更是无穷入手,POEMS综合征要是不了解它是一种与浆细胞有关的多系统病变,根本无法编码,但是像这样的累及多系统的病变编码员也不知道具体应归于哪个章节的类目下。Ishikawa认为本病是一种结缔组织病,以皮肤血管增生和内分泌异常为特征,伴免疫学障碍而导致多神经病变的发生[6]。查找如下:
     查:疾患—免疫机制 D899
     但是若与浆细胞瘤有关的,应主要编码为C902 M9731/3浆细胞瘤,而D899应作为附加编码。
     3 Kimura’s病
3.1 概念
     Kimura’s病又称为嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿,临床上比较少见。1937年,Kimm(金显宅)和Szeto在中华医学会年会上报道7例嗜酸性粒细胞增生性肉芽肿病例;其后,1948 年日本的木村哲二(Kimura)等以伴有淋巴组织增生的特殊肉芽肿(unusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatict issue) 对本病进行了系统的描述[7], 之后多数学者遂称此病为(Kimura's Disease, KD) 病, 故本病又叫金氏病或木村病。目前国内标准名称为“嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿”,而西方及日本的文献主要用“KD”。该病少见,至今报道仅300例,主要见于口腔、皮肤、透镜外科及放疗等专业的文献。
3.2 病史
     患者男性,54岁,1年前无明显诱因发现左肘部一单发肿瘤,无疼痛,无发热,无麻木,生长缓慢,不影响肘关节活动,但逐渐长大,未经何诊治,近期曾于当地医院就诊,行彩超提示:左肘部实质性肿瘤,性质待查。后来我院门诊就诊以“左肘部实质性肿瘤”收入院。病程中无发热,饮食二便正常,无明显消瘦。

(下转第139页)(上接第135页)
3.3 编码分析
     该病虽然中文名称译为嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿,但查找肉芽肿下的具体位置时并没有明确指出。出于对该疾病的了解,其实属于皮肤的疾患。查找如下:
  查:病-皮肤--特指的NEC L988
     经过核对发现,国家版的"嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿"分类于R59101,而北京版的分类于L988。经查阅相关资料及请教临床和病理医师后,笔者认为分类于L988皮肤和皮下组织其他特指的疾患更适合。
     疾病分类是病案信息管理的重要工具,是医疗、科研和教学进行病案检索、管理、信息提取的重要手段[8]。本文通过举例探讨,深入学习三例以英文名称命名的"病"或"综合征",在分类过程中,编码员要仔细查阅病历,以确定病例的病因、临床表现及部位,并及时与临床医师沟通或翻阅相关资料,再结合国际疾病分类的原则,才能确保编码的准确性;更要善于学习和思考,积累丰富的编码经验,更进一步地提高编码的准确率,才能更好地为医院的临床和教学科研服务。

参考文献
[1] 吴 阑.怎样才能做好国际疾病分类编码工作[J].中国病案,2005, 6(10):34.
[2] 陈丽英.影响产科疾病编码的因素及对策[J].现代医院,2014,14(1):140-141.
[3] 韦成厚, 沈宏伟. 人工流产并发Asherman综合征32例分析[J].中国计划生育学杂志,2006, 14(9): 559.
[4] 余文洁,张晓萍,莫潘艳,等.人流不全的原因与临床处理分析[J].现代医院,2014,14(1):62-63.
[5] PAVORD SR, MUWHY PT, MITCHELL VE.POEMS syndrome and Waldrestrom's macroglobulinaemia[J].J Clin Pathol,1996:49.
[6] ISHIKAWA O, et al.Br J Dermatol,1987,117:523.
[7] 刘祖平, 付晓霞. 木村病临床病理分析[J]. 现代实用医学, 2010,22(4): 471-472.
[8] 温菊芬,林洁中.医学基础与车际疾病分类[J].中国病案,2005.6(6):36-38.

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