周围血管损伤的类型及其手术编码原则分析

黎凤英 温庆辉 何玉燕 闫 宁：东莞市人民医院 广东东莞 523000 

周围血管损伤的类型及其手术编码原则分析


黎凤英 温庆辉 何玉燕 闫 宁
TYPES OF PERIPHERAL VASCULAR INJURIES AND CODING PRINCIPLES OF THE SURGERIES
LI Fengying, WEN Qinghui, HE Yuyan, et al

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  【摘 要】 目的 探讨周围血管损伤的类型，分析其手术编码原则，以便更准确地对周围血管损伤手术进行编码分类。方法  本研究中我们对周围血管损伤的类型以及各类型周围血管损伤所采用的具体手术方式进行分析，结合手术编码类目，浅谈周围血管损伤的手术编码原则。结果 周围血管损伤可根据病因及损伤情况进行分类，不同损伤的类型和程度可选择不同的术式，对手术编码产生影响。同时，病变血管的定位、采用的材料和入路均可影响手术编码。结论 正确的编码依赖于临床医师和编码人员了解手术编码的原则，并进行相互配合。
  【关键词】 周围血管损伤,手术编码分类,原则,ICD-9-CM-3编码
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.056

  周围血管损伤是外科工作中常见的一种损伤性疾病，常需要紧急处理［1］。患者可因失血导致肢体灌注不足，同时出血量较大压迫周围血管神经会加重远端组织的缺血缺氧。如缺血不能在6小时内恢复，可导致软组织发生不可逆的变形和坏死，使肢体发生严重的永久性的功能丧失［2］。后期因血管损伤所致失血性休克及急性肾衰竭等严重并发症可以致人于死地［3］。对于外伤性患者，在清理伤口同时，迅速地了解有无血管损伤是首要之重，而外科手术全程，了解有无医源性血管损伤也是极其必要的。
     在医疗工作中，各种手术操作同疾病一样是全面描述患者在院所获得的医疗资源状况，了解本次就诊过程中病情的重要信息资源［4］。为了规范医疗病案管理，保证医疗信息的全面性和完整性，方便医疗的统计，要求病案工作人员对手术操作进行准确的编码分类。本文对周围血管损伤的类型及其手术编码原则进行分析，现总结归纳如下：
     1 资料与方法
     对周围血管损伤病例进行分类分析其特点，对照周围血管损伤相应的手术编码分析其编码原则。
1.1 周围血管损伤分类
1.1.1 按病因分类可分为 ①锐器伤 如刀伤、刺伤、玻璃伤等，这类伤口一般为小裂口，损伤血管具有切缘整齐、创口较小可直接缝合的特点。②挫裂伤 如车祸、挤压伤等，这类血管损伤一般较严重，受损血管较长，血管结构及内膜受到挤压破坏，难以恢复，临床上常对损伤的周围血管采取手术去除或者血管移植术。③医源性损伤 医源性血管损伤是指在某些手术操作过程中，由于治疗的必要或者手术操作不可避免地导致了手术区域的血管损伤，常根据血管的位置及重要性行血管结扎术或损伤后再缝合术。④继发性动静脉瘘［5］或假性动脉瘤［6-7］常继发于血管损伤后或者是其他原因所致血管内血栓形成，未经及时的处理或处理不当所致。⑤特殊性损伤 如枪伤、烧伤、炸伤等，这类血管损伤程度参差不齐，可以只是一小段血管损伤或者是部分血管缺损，也可以是一大片血管不规则损伤。轻者可以将血管修整齐，进行缝补，重者需行血管移植再建。
1.1.2 按血管损伤情况进行分类［8-9］（也有研究者把这种分类方式归为按病变性质或病理分类） ①血管断裂 包括血管部分断裂和血管完全断裂。血管部分断裂时由于血管不能回缩，出血常不会自行停止，如外来钝性暴力刺激导致的动脉挫伤即常为动脉内膜乃至中膜断裂。而血管完全断裂时血管回缩，血管断裂端出血时血小板聚集形成血栓，出血可自行停止，但由于血运的中断，损伤血管供应的远端组织器官也会发生缺血缺氧或回流障碍。以上两种情况均需进行外科手术处理。②裂孔性损伤 裂孔性血管损伤顾名思义为各种原因所致周围血管形成小裂孔，可为单个或多个裂孔，如枪伤、碎石、钢铁等贯穿所致血管损伤。③动静脉瘘 当邻近的动静脉同时受到损伤时,动静脉间的压力梯度可使动脉血流向静脉,形成损伤性动静脉瘘，致使动脉远端组织灌注不足。④假性动脉瘤 又称血肿，继发于动脉挫伤或动脉部分断裂后，损失的动脉出血形成血肿，如未及时处理，随着时间的迁移，血肿的外层形成纤维组织，而内侧由于动脉血流的冲击，与动脉仍保持相通，形成假性动脉瘤。
1.1.3 其他可按损伤的血管位置或名称对周围血管损伤进行描述和统计，一般只作为手术操作及临床资料记录时用，不作为常规分类。而临床上，周围血管损伤各种分类存在一定的交叉性，如进行动静脉穿刺等有创操作后形成的上肢动静脉瘘或者股动脉假性动脉瘤，病因上可归于医源性损伤、继发性动静脉瘘（继发性假性动脉瘤），按血管损伤情况又可直接归于动静脉瘘（假性动脉瘤）。在实际工作中，对周围血管损伤进行分类常同时结合病因及血管损伤情况。
1.2 周围血管损伤对应手术编码及其分析
     目前，我国主要采用《美国国际疾病分类临床修订第三卷》（简称ICD-9-CM-3）［10］进行手术编码，其分类核心主要为手术部位+术式。ICD-9-CM-3分类中，各种周围血管损伤手术的对应编码主要在类目38和39，其亚目的设立主要依据手术的具体血管和采取的术式（切除或重建方式）而来［11］。下面将详细介绍手术编码的亚目设立及如何快速地找到周围血管损伤各种手术所对应的编码：
     38.0 血管切开术 手术主要目的为对损伤的血管进行探查和手术再通，亚目包含栓子去除/取出术、异物去除术、重要动静脉（如主动脉、肺动脉、下腔静脉等）探查术。38.02-39.09主要排列顺序从上而下与血管解剖部位呈一定关联性，总结为：颈动静脉-上肢血管-胸腹部主要大血管（腹主动脉、主肺动脉、上下腔静脉、肠系膜上下动静脉、肾动静脉、门静脉、髂动脉等）-下肢血管。
     38.1 血管（动脉）内膜切除伴或不伴补片修补术 损伤血管一般为重要的大动脉血管。亚目38.10-38.19排列顺序从上而下同样与解剖部位相关为：颈部-主动脉、锁骨下动脉-肠系膜动脉-髂动脉-下肢动脉。
     38.2 术中对血管进行操作性检查 38.21、38.22、38.23分别为血管活组织检查、经皮血管镜检查、血管内光谱分析。
     38.3 血管部分病损切除伴吻合术 含动静脉瘤、血管畸形、假性动脉瘤切除。亚目38.30-38.39从上而下同样与解剖部位相关，即为从颅内至下肢对应排列，而同一根血管的各种病损或伴行的同名动静脉常常相邻。
     38.4 血管部分病损切除伴置换术 血管置换分自体血管置换和人工血管置换，同一血管采用自体血管或人工血管置换常为不同的排列上相邻的手术编码，亚目38.41-38.49从上而下按人体解剖部位的颅脑至下肢排列而来。
     38.6血管部分切除术 含病损切除和动静脉畸形及动脉瘤切除。
     38.8 血管外科闭合术 含血管结扎术和一小部分为控制出血进行的栓塞术。
     39.0-39.2血管之间进行分流术或搭桥术，含自体血管搭桥和人工血管搭桥。
     39.3 血管缝合/吻合术 
     39.50 经皮腔内血管成形术39.51动脉瘤的夹闭术；39. 52为动脉瘤修补术；39. 53为动静脉瘘修补术；39.54 为夹层动脉瘤开窗术39. 56 - 39. 58 血管修补术 含组织补片修补术、补片成形术、合成补片修补
     39.7主要为血管内栓塞术等血管内操作
     39.8 主要为血管内支架植入术
     2 结果
2.1 ICD-9-CM-3查找规律
     ICD-9-CM-3目录下各个编码对应的手术组成为：（入路+）病变解剖位置+病变性质+术式（+使用材料）。编码人员在对手术操作进行编码查找时，应根据临床医师的实施的手术名称，仔细查找手术记录，第一步根据病变性质，确定术式，这里常包含入路途径在内，找到相对应术式的亚目录，如血管切开术、血管结扎术或者血管置换术等。其次，在术式对应的亚目中，通常按血管的解剖位置从上而下进行排列，据此规律，我们可以快速地找到损伤周围血管，再结合病变性质，在各术式相对应的亚目录中找到对应小亚目。在周围血管损伤中，病变性质是指血管损伤为动脉内膜损伤、血管裂开或者是假性动脉瘤动静脉瘘等。前两步已可进本确定手术操作所在大体位置，再根据手术中是否使用材料，实用的是何种材料。按照上述方法，编码人员即可快速准确地找到对应的手术编码。
2.1 周围血管损伤的手术及其对编码分类的影响
2.1.1 对怀疑周围血管存在损伤的患者，通过临床表现及体征和手术仔细探查，临床医师对损伤的血管进行定位，并对伤情进行评估，根据伤势的严重程度和血管供血的重要性，选择合宜的术式［12］。选取的具体术式是决定手术编码的主要因素，也是对手术操作进行编码的核心。同一根血管采取的手术方法不同，其对应编码会不同，以股动脉损伤为例：单纯股动脉切开取栓术为38.0，股动脉内膜切除术为38.1，股动脉血管切除吻合术为38.3，股动脉部分切除伴人工血管置换术为38.4，股动脉与其他血管如髂动脉、主动脉进行搭桥则为39.2，股动脉吻合术为39.3等。如动脉瘤或者动静脉瘘，即可采取病损切除再吻合，也可采用手术夹闭，但两者编码不同，前者编码为38.3，后者为39.5。
2.1.2 其次，同一术式选择的材料不同，对编码同样存在影响，如血管置换术，同一根血管采取的是人工血管置换和自体血管置换通常为两个相邻的手术编码，同样的情况还存在于人工血管搭桥或者是自体血管搭桥、合成补片修补或者是组织补片修补。因此，对病案编码工作人员来说，在对手术操作进行编码时，不仅要参照临床医生的手术名称，还需要详细阅读手术记录，进行核实。
2.1.3 手术入路也影响着对手术操作进行编码分类同样有，对大部分外伤性周围血管损伤来说，采取的都是开放性手术方式，但对某些已明确病损的，可采取微创方式［13］，如39.5即为经皮血管内成形术。
3 讨论
     周围血管损伤是外科工作中常见的一种损伤性疾病，如未及时干预治疗，可引起患者死亡［14］。因此，对该类患者应及时行相应的手术治疗。完整的手术名称是ICD-9-CM-3对手术操作进行对应编码的主要根据，它包括手术区域的入路、解剖部位、具体术式、采用的手法或器械以及疾病性质［15-16］。手术操作名称中的任何一个组成成分都可能影响到手术编码［17-18］。对周围血管损伤相关手术操作进行准确地编码有赖于临床医师与病案编码工作人员的共同努力。
     接诊到周围血管损伤患者或者高度怀疑血管损伤患者时，临床医师应详尽地了解患者的病因、临床表现及体征，结合体查，定位损伤血管，根据血管损伤情况选择合宜的术式，手术记录中要描述手术入路方式、损伤的血管及病变性质，写明进行手术为缝合/吻合术还是结扎术等，如采用材料进行缝补或置换术，是自体组织还是人工合成的血管/织片。而编码工作人员应掌握手术编码原则，结合手术名称及手术记录，了解手术的具体情况，对各手术操作进行快速准确的命名［19］。
     最后，有必要在编码人员与临床医师之间建立沟通和交流渠道。一方面，对临床医生进行编码方面的专业知识培训，宣传规范手术名称及详尽的手术记录对手术编码的影响和重要性。另一方面在临床医师的指导下，帮助编码人员高效地阅读手术记录，学习有关周围血管损伤的外科手术知识，熟练掌握周围血管手术的分类原则，提高自身的编码水平。

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