某院错位病案原因分析和对策探讨

基金项目：中山市卫生局新技术新项目（编号:2013T010）
陈钟涛：中山市陈星海医院 广东中山 528415

某院错位病案原因分析和对策探讨


陈钟涛
REASON ANALYSIS OF DISLOCATION MEDICAL RECORDS AND RELEVANT COUNTERMEASURES
CHEN Zhongtao

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  【摘 要】 目的 对错位病案发生原因进行分析，不断整改病案管理整个环节，探讨降低错位病案发生率的对策。方法 收集某院2010年1月~2014年1月无意中或需要提供病案时发现的错位病案177份，对发生原因进行整理分析，采用电子签名检测系统、色标、条码管理病案。结果 177份病案中142份因看错号码放错位置；15份因再次住院归档时放错病案袋；20份因两本病案叠在一起归档放错位置。在实施整改后，2010~2013年病案错位率分别为0.44%、0.27%、0.11%、0.01%。2010年1月~2014年1月共有病案89 108例，发现错位病案177份，错位病案发生率为0.20%。2010~2013年病案错位率呈逐年下降趋势，各年度间比较差异有统计学意义（p<0.01）。结论 导致病案错位的原因很多，只有在病案管理过程中不断的发现问题，采取有效的管理方法解决问题，才能达到病案管理零差错，最大效率地发挥病案作用。
  【关键词】 错位病案,原因分析,对策

  【Abstract】 Objective Though conducting reason analysis on dislocation medical records, continue to rectification in each link of medical records management, study how to reduce the incidence of dislocation medical records. Methods 177 dislocation medical records were collected in our work in our hospital from 2010 January to 2014 January. We take electronic signature detection system, color, and barcode to manage medical records. Results Among dislocation 177 medical records, there were 142 dislocation cases misplaced because of wrong numbers; 15 dislocation cases misplaced because of filing into the wrong case bags while rehospitalized; 20 dislocation cases misplaced because of the two adjacent cases stacked together. After the rectification of each link in medical records archiving, the dislocation rate from year 2010 to 2013 were 0.44%、0.27%、0.11% and 0.01%. From January 2010 to January 2014, 177 misplaced medical records were found in a total of 89,108 medical records cases. The medical records dislocation rate was 0.20%. Medical records dislocation rate showed a declining trend from 2010 to 2013, and the dislocation rate of medical records decreased year by year (p<0.01). Conclusion There are many reasons leading to dislocation medical records. Only by summing up experience constantly, finding the problem and adopt effective management method to solve the problem, we could achieve zero error and a maximum efficiency of medical records.
     【Key words】  Dislocation medical records, Analysis, Countermeasures
     【Author′s address】 Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City, Zhongshan, Guangdong, 528415
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.06.057

  病案是医务人员医疗活动系统的原始记录，具有医疗、科研、教学、法律、报销等多方面价值。病案归档指的是根据病案号码将病案按照一定的顺序进行系统性的排列，当其它部门、科室需要使用病案时随时可以获得。但在日常工作中发现，病案归档通过人工进行，在病案回收、抄封、整理、装订、上架及借阅过程中难免出现人为差错，错位归档难以避免，这也是长期困扰着各大医院的一个待解决的难题。本研究通过整理归纳2010年1月~2014年1月发现的177份错位病案，分析病案错位原因，制定相关应对策略，有效地降低了病案错位发生率，现报道如下。
     1 资料与方法
     收集某院2010年1月~2014年1月期间，无意中或需要提供病案时发现的错位病案177份，根据病案袋上资料进行归类整理，统计获得病案方式及放错位的情况，所得数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，各年度错位病案发生率采用卡方检验，设定检验标准为0.05，当p<005时，组间差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 错位病案发生情况 2010年1月~2014年1月共有病案89 108例，发现错位病案177份，错位病案发生率为0.20%。2010~2013年病案错位率呈逐年下降趋势，各年度间比较差异有统计学意义（p<0.01）。见表1。
2.2 病案错位原因分析 142份（80.2%）因看错号码放错位置；15份（8.5%）因再次住院归档时放错病案袋；20份（11.3%）因两本病案本身太薄，叠在一起装订没有发现，从而导致错位发生。

表1 2010年1月~2014年1月错位病案发生率

 

时间 （年）	住院病 案数（份）	错位病 案数（份）	错位 发生率（%）	2（与上一 年度比较）	p
20 10	20 703	91	0.44
2011	21 704	58	0.27	8.986	0.003
2012	23 295	25	0.11	15.606	0.000
2013	23 406	3	0.01	17.401	0.000
合计	89 108	177	0.20

3 对策及讨论
     病案归档是病案科日常管理工作的重中之重，是对病案科工作情况评价的重要标准［1］。在平时医院的运作中，当有关部门、科室需要使用病案时，必须及时找到。一旦病案错误归档上架，基本上就变成了“死病历”，等同病历丢失，对病案利用以及病案管理质量造成不可弥补的损失，尤其是在发生医疗纠纷时对医院极为不利。
     通过研究整理2010~2014年期间产生的错位病案，发现造成病案错位归档上架的原因主要有以下几点：①病案基数大，使用频繁。病案归档工作的价值是通过服务实现的。近年来，随着社会的进步，病案使用频率越来越高。每年都有广东省卫生厅专项检查、中山市卫生局、市社保局、市物价局、输血（及抗菌素使用）专项检查、爱婴医院复查、教学医院复查、创建等各部门来该院查阅病案、检查工作；每天有大量患者需要复印病案、检查单，各临床科室、医务人员借阅病案的频率也较高，这使得病案反复从病案架上取出、放入，错位病案发生率也随之增高［2-3］。②病案管理过程不细致。该院病案管理采用的是单一编号归档系统，多次住院患者的病案按照住院先后时间集中放置于一个病案袋内，当患者再次住院时，患者的病案归档时就有可能发生偏差，发生抽错病案袋或将两个不同患者的病案放入一个病案袋的情况。每次进行病案归档上架时，病案数量较多，编号较接近，当病案上架时，工作人员容易出现视觉偏差［4］，看错号码从而将病案放错位置。③医院在病案管理方面制度不严、管理措施力度不够。该院病床周转较快，医务人员较忙，有的医生对于病案管理方面没有引起足够的重视，没有养成及时黏贴检验检查报告单的习惯，常常出现病案归档数月后，才由实习同学至病案室库房补贴报告单的情况，给病案归档工作带来了不必要的麻烦，增加了错位病案的发生率。病案库房没有专人管理，医务人员可自由进出病案库房取放病案。
     针对上述情况，该院病案室于2011年着重对病案管理过程存在的问题进行了探讨和研究，同时对整个管理流程进行了改良，建立了一种更为科学、高效的病案管理与质控流程，取得了良好的效果，病案错位率呈逐年下降趋势，主要包括以下几个方面：①加强病案管理制度的落实。该院从2010年开始使用电子病历系统，2011年使用由第三方认证的电子UK代替手写签名［5］。通过自主研发的电子签名检测系统的成功使用，用计算机自动检测取代人工检测电子签名的完整性，保证了电子病历的有效性，并根据新修订的病案首页内容进行检测系统功能的完善及更新。同年实现了全院电子病历的集中打印，由于目前正处于电子病历无纸化研发阶段，因此现在的病案管理采取电子病历打印、纸质病案的双轨制管理模式。自发现错位病历的严重现象后，病案室完善了回收措施：对漏电子签名或缺检验检查结果的，一律要求科室自行在病案首页的右上角用铅笔注明，便于病案室在整理时将该部分病历分科专柜摆放；同时要求临床各科在10天内上病案室补齐资料；病案室对完成的病案再次检查合格后才归档上架。该措施加强了病案管理人员的责任心，也提高医务人员对病案的重视程度，养成及时黏贴各种检验检查结果的习惯。保证归档病案的完整性，减少补档的机率，从而降低错位病案的发生率。②加强病案库房管理。配备专门的管理人员，禁止非病案室工作人员进出病案库房，所有的抽调及归还病历均由病案室专业人员完成，对病案室实习生做到放手不放眼。③加强了病案示踪管理。要求每一份从架上取出的病历都使用示踪卡［6］，尤其是在大批量抽调病案时，如各种大型检查，尽管时间短、任务重，均按要求填写借阅日期、借阅科室、借阅者、借阅缘由及归还日期，做到每一份病案去向都心中有数。④加强计算机借阅归还管理。要求使用广东省统计病案录入系统进行借阅信息登记，实现电脑管理，禁止手工登记、核对、销账的传统做法；归还时坚持核对制度，做到不错登、不漏登、不漏还。⑤病案袋封面采用色标管理。该院病案的色标，选用了10种不同颜色，每一种颜色分别代表病案号的百位数。1：红色,2：黄色,3：蓝色,4：紫色,5：黑色,6：绿色,7：棕色,8：灰色,9：天蓝色,10：粉红色。未使用色标管理前，由于病案袋外观都是一样的，不容易发现放错位置的病案。根据统计结果发现，90.0%的病案是由于看错号码而放错位置。相关研究指出［7-8］，频繁的接触号码，对相似的数码极易产生视觉误差，例如230060号在上架时极易看成230600，270060看成210060等。为了降低视觉误差带来的影响，该院病案室自2011年起开始采用印有颜色（10种）的病案袋存放病案，每100本更换一次颜色，取得了一定的效果。采用病案色标管理后，由于病案袋上颜色的不同，工作人员可以很直观地将错误摆放的病历找出来，便于病案室工作人员纠错。同时，工作人员只要根据病案的住院号（百位数）及出院时间段，可以判断出该病历的大致位置，极大地缩短了寻找病历正确位置的时间［9］。⑥优化病历上架的方法。过去按病案号归档的优势是将患者的每次住院病历集中，如果医师提取原始病案，能快速了解患者的整个病情，该优势，也是导致病案管理效率低的主要原因。由于病人重复住院，使用以前的住院号，从而导致病案在上架时，有相当部分的病案号是不连续的，病案归档工作会花费大量时间在库房查找定位。同时也导致病案库房的利用管理难度增加［10］。根据近年各类大型检查的形式与要求，检查的范围往往限于检查前的某一时段，甚少将同一病人数年内多次住院资料同时调阅，既往的归档方式难于满足检查的需求。因此，该院改变病历上架的方法，按色标分类后再按住院流水号进行顺序排列上架，大大缩短了上架的时间，提高了归档准确率，节省了库房的存储空间。⑦用条码生成并打印病案号，替代人工书写病案号码表头。在2011年前该院采用蓝色或黑色水性记号笔书写病案号，由于个人的责任心及书写习惯等因素的影响，导致病案号在转抄过程中，增加了病案号书写错误的风险。使用条码技术将人工抄写的基本信息打印在热敏不干胶的条码纸上，再将条码纸贴在病案袋上，可以有效降低字迹不清、写错等人为失误，减少病案错位归档，提高工作效率，减轻病案管理人员工作强度，提高病案管理的正确性［11］。⑧归档工作坚持核对制。上架时留小部分病案于架外，由专人核对无误后再将所有病案全部插入，避免连个病案袋叠在一起上架的情况。⑨将电子病历实施前的旧病历资料进行扫描，上传到服务器。减少病案工作人员在借阅、归档上架的工作量，减少错位机率的发生，同时提高库房存储空间。
  通过上述措施，该院病案错位发生率越来越低，查找病案所需时间也越来越少，2013年病案错位率降至0.18%，未出现有找不到的病案。
     总之，只有在病案管理过程中不断的发现问题、解决问题，尽可能降低病案错位发生率，才能达到病案管理零差错，最大效率地发挥病案作用。

(下转第144页)(上接第142页)

参考文献
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