电子病历的结构化数据录入分析

张恩思 陈艳梅 周丰华：连州市人民医院 广东连州 513400

电子病历的结构化数据录入分析


张恩思 陈艳梅 周丰华
ANALYSIS OF STRUCTURED DATA ENTRY OF ELECTRONIC MEDICAL RECORDS
ZHANG Ensi， CHEN Yanmei， ZHOU Fenghua

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  【摘 要】 笔者分析了电子结构化病历信息模型中如何用标准结构化表达叙述性内容，上述两者的相关性，并基于标准结构化表达叙述性内容方法提出一种兼容标准术语的结构化病历数据录入方法，对新型记录方法电子病历的结构化数据录入分析进行探讨研究，为临床应用提供理论依据。
  【关键词】 结构化数据,电子病历,录入,规范化研究

  【Abstract】 The author analyzed how toelaborate narrative contents using structured standard with electronically structured medical record information model and the relation of the two. Astructured medical record data entry way was worked outcompatible with standard terminology based on ways of expressing narrative contents using structured standard. It provided a theoretical basis for clinical use.
     【Key words】  Structured data, Electronic medical record, Input, Standard research
     【Author′s address】 people's Hospital of Lianzhou City, Lianzhou City 513400, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.054

  传统病历数据常以叙述的形式来记录病人的病史，体格检查及相关检查的信息，各个医院各具有一定的医疗规范格式对病历结构进行限制，但毕竟有所不同，特别是不同临床领域病例要求叙述相关的内容不同，在详尽程度上也差别很大，所以即使是同样内容的病例可以有许多不同的格式，不便于查阅与为社会医学、管理和科研的方面提供有关资料［1］。故而使用传统病历常会在生成结构化病历面临难题，如何统一格式，描述数据，但是目前有一种从叙述内容中提取结构化格式的新型方法，称之为自然语言处理法(Natural Lang Uagepro Cessing)。虽然由于这种技术会忽略语句和段落间的一些叙述结构，可能会丢失本来意思但是在总的方面来说，它大大提高了病例录入的时效性。由于自然语言处理法的缺陷，使它处理的结构化研究都局限比较小的样本范围内，不能很好的反映总体情况，只能在小范围内进行试验性质的检查，这种处理方法还不成熟，所以一般电子病历信息的结构化是通过录入方式来实现的，目前有已有一些研究出来的电子病历信息的结构化方法如SDE 、openSDE。研究表明［2-3］完全结构化的电子病历会降低临床医师对患者信息获取的效率。且有文献［4-5］质疑结构化电子病历可否完全表达临床叙述的完全意识，并不出现偏差。本研究首先分析电子结构化病历信息模型中如何用标准结构化表达叙述性内容,上述两者的相关性，并基于标准结构化表达叙述性内容方法提出一种兼容标准术语的结构化病历数据录入方法。
     1 结构化数据录入是实现临床电子病历标准化的方法
     电子病历(Computer-based Patient Record,CPR)的结构化是研究临床经验的基础，主要用现代科技电子技术是重建临床病例中的叙述性内容［6］。病史的结构化是电子病历结构化的核心, 标准术语编码系统中的概念划分不会精细到病史。电子病历结构化的方法主要有结构化数据录入法和自然语言处理法。见图1。

图1 支持标准化的结构化录入模式
  CPR 结构化是指按照临床诊断分析要求用规范医学专业术语代替病历中的关键词录入, 是电子病历具有标准的严格性和实际应用的丰富变化，从叙述性语言转化为可分析数据结构化标准病历的过程。NLP和SDE是目前主要用于CPR结构化的方法。NLP［7］的优点是实现提取代码化的医疗数据，影响或改善数据获得过程本身，用于文本上，方便临床叙述表达，但有解释错误的危险，叙述性信息具有歧义性,难以用计算机的算法所解决，故要经过两次检查。
     与之相比，SDE［8］是作为结构化数据的平台，专门收集临床诊疗中的具体数据进行分析，并在输入电子化病例的时候可以提供选项来代替数据输入，其中包括了临床医生常用临床术语和医学信息语言库,可以更完整更确切获得结构化数据。结构化CPR 的核心在于病史的结构化,因为其范围广泛，不可预料，包含大量的叙述性信息是临床研究第一线的宝贵资料，可进一步分析医师的辨证思维，如何进行证候判别的重要依据。因为上述两种方法均无法解决结构化电子病历的标准术语，我们设计研制用可自行调整结构化的内容和形式的DSDE来实现电子病历的数据结构化这一形式，并结合实际应用情况及反馈意见，不断积累应用经验，改进和完善电子病历结构化系统使之确切可行。
     2 DSDE 的规范要求
2.1 确定电子病历的结构化原则
     结构化传统叙述病例的时候应该将病例中关于症、证、治、效等叙述要素语言关键点结构化，是有选择性的结构化而并非将病史内容全盘还原进行结构化，备注以文本方式记录。电子病历结构化标准［9］：①病历页面前台保留病历信息；②后台保留前台病历的结构要素；③选词和赋值规范、精练；④选择结构化的病历字段和相同或同义相关词；
     将电子病历结构化的主要过程包括［10］：①发病整个过程：包括起病的时间地点，发病缓急程度，发病当时病人表现及体征状况，是否缓解，自行采取何种治疗手段；②患者诊疗经过，包括就诊时间地点，就诊医院，曾做过的检查和诊断，治疗效果，是否曾经转院，治疗效果及治疗时间长短；③患者就诊症状,描述患者就诊时的体格检查，面色，体态，如是否有咳嗽发烧等定性症状，除此之外还要进行定量描述；④按是否有复诊经历，记录复诊情况，如患者的依从情况、合并用药情况、四诊变化情况等。
2.2 选择临床诊疗术语作为字段关键词
     选择临床诊疗术语作为字段是电子病历结构化的基础依据,电子病历结构化本质上是将临床诊疗术语提取出来，按照不同字段的赋值情况，进行组合，构成病历，病历要求标准系统中的字段必须满足临床需要［11］。但目前可以提供的病历字段却少于实际临床可能运用的情况，并不能满足实际诊断需求,这就需要我们整合综合临床资料，在实际叙述病例中去提取临床记录，找出临床诊疗术语的常用字段进一步完善结构化电子病历的语句组成。由于病历字段的规范选择要求一般是主词＋副词组成，这样一方面便于系统运行，另一方面便于病例字段的修改，如在复诊时可以很方便的增加或删去描述性字段，如咳嗽,应用“咳嗽”这个字段作为主词后应加入相应的副词，如咳嗽诱因、咳嗽发病地点、咳嗽程度、咳嗽频率等。
     增加字段时,一般要求分解到最底级的名词,对一个具体的字段，首先要设定字段类型，在明确字段属性的基础上，选择字段的赋值类型如数值型字段在进行编辑定义时出现的选择项为单选及多选，日期型字段则是可以选择日期及时间段，文本型字段对应的域属性则为可自选输入的情形［12］。
2.3 选择字段的原则与方法
     选择字段的原则按标准如下［13-14］：①选择“核心词”： 在选择字段时,以“核心词”作为字段名；②正确处理中医四字症状表述原则：即是确定“宜分与宜合”的应该应用的情况，如咳嗽气喘、二便调和等。在结构化电子病历选择合适字段时一般会将常用的四字症状分解为两字如夜尿、多尿、夜惊、大便干、小便黄、咳嗽、气喘等；③避免重复：在病历中,一类字段只能选择一次,如可采用不同的字段来描述多次出现与某一主词相关的词；④保留原是传统纸质病例作为原始资料，在结构化病历不能完美反映的同时进行参照，进一步改进结构化病历系统。
2.4 结构化电子病历选择字段赋值原则
     结构化电子病历选择字段赋值的基本原则如下：①如何选择病史字段的选择和适宜赋值：在电子病历的结构化数据录入分析系统中格式要规范,便于计算机统一。表示病史或主诉中出现病症变化情况的字段,可以选择“减轻” 、“加重”等描述性语句进行变化情况的赋值，如有超出一个以上的症状,代表相应症状变化的字段，要分为相应症状数目进行录入，再进行简单的编辑；②诊疗经过字段的选择和赋值：在电子病历的结构化数据录入分析系统中，初诊情况的描述选择 “自服药物疗效情况” 、 “诊疗后自服药物”、“诊疗经过”等；③主要症状、伴随症状和体征字段的选择和赋值。在电子病历的结构化数据录入分析系统中 ，病史中涉及的临床诊疗术语一定要结构化，其结构化的原则如下：①在电子病历的结构化数据录入分析系统中选具体时间作为发病时间。一般不赋值为“12 月前”。某些疾病的发病节气、特点发病时间规律便于将来统计。②在电子病历的结构化数据录入分析系统中如叙述语言中进行简单编辑，利用模板会更快捷方便，可将一些常用字段及其赋值存为模板,直接引用,符合临床习惯的同时又节约时间方便病例录入。③在电子病历的结构化数据录入分析系统中，只有症状,没有评分, 如“咳嗽”字段赋值为“咳嗽，赋字段本身的值。④在电子病历的结构化数据录入分析系统中，实验室检查赋值包括数值及单位，考虑到同医院单位各种检查可能不同。⑤在电子病历的结构化数据录入分析系统中，如有评分, 病历显示为咳嗽重度等，赋具体的分值；可赋值为“0”值为 “无” 或“消失”当该字段消失的情况时。
     3 总结
     医院管理工作的一项重要内容是管理医院病历档案工作，不仅具有专业性，并且技术性很强。而电子病历是近年来一种新的形式，用独特的电子方法记录病人医疗就诊的全过程，方便随时查询、归档。在社会医学、管理和科研的方面提供了大量实际丰富的真实数据资料，且可在医疗纠纷中起重要的判定责任依据，是目前评价管理水平、医疗质量、学术能力的依据之一。本研究首先分析电子结构化病历信息模型中如何用标准结构化表达叙述性内容,上述两者的相关性，并基于标准结构化表达叙述性内容方法提出一种兼容标准术语的结构化病历数据录入方法，对新型记录方式电子病历的结构化数据录入分析进行探讨研究，对临床应用提供理论依据。

参考文献
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