产科电子病案首页缺陷分析与干预对策

刘春华：茂名市妇幼保健院 广东茂名 525000

产科电子病案首页缺陷分析与干预对策


刘春华
DEFECT ANALYSIS AND COUNTERMEASURES IN THE FRONT PAGE OF OBSTETRIC ELECTRONIC MEDICAL RECORD
LIU Chunhua

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  【摘 要】 目的 分析我院产科电子病案首页存在的缺陷，探讨避免或降低产科电子病案首页缺陷的对策。方法 随机抽取本院产科2013年7月1日～12月31日出院病历每月50份（300份）作为对照组，2014年1月1日～6月30日出院病历每月50份（300份）作为干预组，对照《电子病历基本规范（试行）》和《广东省病历书与管理规范》,查对缺陷的电子病案首页，分析缺陷原因，制定相应干预措施。结果 对照组病历总缺陷率为28.33%，干预组病历总缺陷率为6.67%，两组病历总缺陷率比较，差异有显著性p<0.01。结论 加强临床医师病案书写培训，建立病案三级质量控制体系，对运行病案进行实时监控，是减少病案首页缺陷和提高病案首页质量的有效措施。
  【关键词】 电子病案首页,缺陷,对策

  【Abstract】 Objective To look into defects of electronic medical records of obstetrics department and to work out countermeasures. Methods 300 electronic medical records in obstetrics departments were assigned as control group from 1 July to 31 December in 2013,and another 300 ones from 1 January to 30 June in 2014. The defects were checked out according to Basic Norms of Electronic Medical Records(Trial)and Guangdong Province Medical Records Management Specification, and the causes were analyzed so as to figure out interventions measures to them. Results The rate of defect was 28.33% inthe control group, and 6.67% in the intervention group, with significantdifference between the groups(p<0.01). Conclusion is effective to strengthenthe writing training of clinicians medical record and establishthree-level quality control system and real-time monitoring of the operationso as to reduce the defect and improve the quality of home page of medical record.
     【Key words】  The Front Page of Electronic Medical Records, Defects, Countermeasures
     【Author′s address】 MaomingMaternal and Child Care Service Centre, Maoming 525000, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.053

  病案首页是病案信息的综合反映，浓缩整份住院病案中最重要的内容，是医疗、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据，是病案质量检查及医疗质量评估的依据［1］，也是医疗纠纷处理，医疗付款的法律依据。2013年6月22日起，我院在切换新电子病历系统的同时启用了新版电子病案首页，运行半年后发现产科电子病案首页存在的缺陷比较严重，为了保证医疗安全，及时采取措施进行干预，使2014年上半年产科电子病案首页的缺陷率明显下降，医疗质量明显提高。
     1 资料与方法
1.1 资料来源 随机抽查本院产科2013年7月1日~12月31日出院病历每月50份（300份）作为对照组，2014年1月1日~6月30日出院病历每月50份（300份）作为干预组。
1.2 方法 按照卫生部《电子病历基本规范（试行）》及《广东省病历书与管理规范》的要求，对对照组和干预组电子病历逐份进行全面评价，不符合以上标准要求的均视为缺陷病历，计算总缺陷率,并利用SPSS 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。
     2 结果
2.1 对照组病历总缺陷率为28.33%，干预组病历总缺陷率为6.67%，两组病历总缺陷率比较，差异有显著性（p＜001），提示干预组病案首页质量较对照组有显著性提高，说明干预措施有效。见表1。

表1 对照组与干预组产科电子病案首页缺陷率对比

 

	抽查出院病案	缺陷病案总数	缺陷率（%）
对照组	300	85	28.33
干预组	300	20	6.67

 注：对照组与干预组对比，差异有显著性p＜0.01
2.2 对对照组与干预组中缺陷项目进行分析，并按缺陷率高低进行排列，干预前后产科电子病历缺陷率前三位依次为错填漏填基本信息、入院病情选择或判别性错误、疾病诊断名称选择不正确。见表2。

表2 对照组与干预组产科电子病案首页缺陷项目分析对比

 

缺陷内容	对照组	干预组
	缺陷数 （项）	缺陷率 （%）	缺陷数 （项）	缺陷率 （%）
错填漏填基本信息	65	21.67	10	3.33
入院病情选择或判别性错误	59	19.67	8	2.67
疾病诊断名称选择不正确	42	14.00	7	2.33
切口愈合等级填写不规范	35	11.67	5	1.67
漏填离院方式	30	10.00	2	0.67
产科分娩婴儿记录漏填	22	7.33	0	0.00
抢救成功次数与病情记录不符	15	5.00	3	1.00
漏写具体的过敏药物	8	2.67	0	0.00

3 缺陷分析
3.1 基本信息缺陷率最高，主要表现为产妇的电话、住址、工作单位错填、漏填或不详细、不属实，婚姻状况与入院记录不符，职业笼统填写为“干部、工人”，同一份病历有几个年龄、同一个患者每次登记年龄都不同等。
3.2 入院病情是新版病案首页增加的项目之一，填写入院病情时，医生应对患者入院时病情进行评估，将“出院诊断”与入院病情进行比较，再根据患者的情况在每一出院诊断后填写相应的入院病情情况，由于医生对要求不清楚，造成一概在入院病情填写“有”，或在“临床未确定”、“情况不明”及“无”之间判别或选择错误。
3.3 根据出院主要诊断的选择原则，产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或伴随疾病，但医生经常出现选择不正确现象，例如“孕40周剖宫产，胎儿宫内窘迫，胎盘早剥”，应选择“胎盘早剥”为主要诊断，误选“胎儿宫内窘迫”等，影响了疾病分类统计、单病种疗效和医保费用的赔付。
3.4 患者术后还未拆线即要求出院或转院，术后患者切口还未愈合，这些切口愈合情况既不符合甲类愈合，又不符合乙、丙愈合等级时，应填写为其它，医生却根据经验随意填写，这说明医生对切口愈合概念不清，缺乏严谨性。
3.5 只有孕满28周以上分娩的产妇才需要填写分娩婴儿记录，包括胎儿宫内死胎或胎儿畸形进行引产的婴儿，由于分娩后是死胎，医生往往漏填。
3.6 离院方式包括医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡、其它等6种情况，缺陷主要表现是医嘱转社区卫生服务机构或乡镇卫生院时拟接收医疗机构名称为空项。
3.7 抢救成功次数与病情记录不符。例如首页信息中有抢救成功次数，但病案中却无抢救记录、或有抢救记录但没填抢救次数和成功次数，死亡出院患者抢救次数等于成功次数，不能真实反映患者实际情况，存在医疗安全隐患。
3.8 食物、药物过敏情况和住院期间有无不良反应，医生经常漏填，或笼统填写为“头孢类”或“磺胺类”过敏，不填写具体药物名称，有的甚至填写为“无”，缺乏责任心。
     4 对策
4.1 强化各岗位工作人员责任心。 提高病案质量应从源头抓起［2］，不断强化挂号处、住院登记处的工作人员和住院医师、病案管理人员对病案首页信息质量重要性的思想认识，对病案首页的数据进行严格把关，发现缺漏及错填的及时进行改正。同时加强法制观念的教育，杜绝由于书写不认真所造成的医疗纠纷。
4.2 加强病案首页培训。对各级医务人员，尤其是住院医师、新毕业和新调入人员开展病案首页项目逐项讲解及培训，充分理解新版病案首页的修改内涵［3］。同时强化掌握疾病诊断与国际疾病分类知识相吻合的病案首页正确书写方法［4］，定期与医师对病案首页缺陷的原因进行讨论交流，确保每份病案首页的完整准确。
4.3 实行病案首页实时监控。电子病案质控系统实现了对病案首页的实时质控，质控科组织专家定期对运行病历进行实时质控，对病案首页填写存在的问题向临床科室及时反馈，及时交流、及时纠正，避免同样的错误重复出现，真正达到提高病案质量的目的［5］。
4.4 建立病案三级质量控制体系。主管医师按照广东省病案首页填写说明书写病案首页，严格自查自控；科室质控医师和科主任严格审阅并修改住院医师填写的病案首页，及时纠正存在问题；病案室终未质控医师对出院病案的首页逐份检查评级，认真把好住院病案书写中间环节的质量关［6］。
4.5 加强与计算机中心人员的沟通，在电子病历系统设置了对电子病历病案首页的空项及逻辑错误进行审核控制［7］，将一些常用项目设置为默认状态，避免出现漏项、年龄错误等现象。同时实时更新疾病编码库，在系统中添加疾病诊断查询功能，并对每项疾病名称的含义标注解释，减少医师填写错误的诊断。

参考文献
［1］ 孙晓佳.病案首页存在的问题及改进措施［J］.实用医药杂志，2011，28（2）:182-183.
［2］ 李 恬，张学龙.提高病案质量从源头抓起［J］.中国病案，2009，10（7）:17-18.
［3］ 苏 静，朱艳艳，洪雅君，等.针对病案首页质量问题的分析与对策［J］.中国病案，2011，12（9）:14-15.
［4］ 王 羽，易 滨，刘 新.病案首页的质量管理及对策［J］.解放军医院管理杂志，2011， 18（3）:257-258.
［5］ 王保华，曹 颖．环节质量是提高病案质量管理的关键［J］．中国病案，2011，12（1）:28.
［6］ 宁 慧.如何做好病案质量管理工作［J］.江苏卫生事业管理，2010，21（2）:4-5.
［7］ 傅碧绿,廖 珊,邓戈湛.病案统计管理系统中病案首页的质量控制［J］.现代医院,2013,13（12）:148-149.