医疗质量、患者安全计算机监控系统的设计与应用

基金项目：上海市高新技术成果转化项目（编号：201110450）
陈允硕 陈 斌：上海市杨浦区市东医院 上海  200438 
黄 石：上海林康医疗信息技术有限公司 上海 200232

医疗质量、患者安全计算机监控系统的设计与应用


陈允硕 黄 石 陈 斌
DESIGN AND APPLICATION OF COMPUTER MONITORING SYSTEM ON MEDICAL QUALITY AND PATIENT SAFETY
CHEN Yunshuo， HUANG Shi， CHEN Bin

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  【摘 要】 目的 用信息技术提升医疗质量和保障患者安全。方法 设计计算机监控系统，以时间为主线，以电子病案系统为平台，以电子病案、LIS、RIS、PACS等为数据源。结果 使医疗质量、患者安全的管理方式由终末的被动管理转变为环节、过程的主动管理。结论 计算机监控系统能提升医院管理水平，有助于提高医疗质量，保障患者安全。
  【关键词】 医疗质量,患者安全,信息技术,监控

  【Abstract】 Objective To promote themedical quality and ensure patient safety by information technology.Methods The computer monitoring system was designed based on the data from electronic medical records, LIS, RIS, PACS and so on, taking time as the main lineand electronic medical record system as platform.Results Thanks to computer monitoring system,the management of medical quality and patient safety transferred from passive management at end of the process to process active management.Conclusion The computer process control system can significantly improve the level of hospital management, contribute to improve the medical qualityand ensure patient safety. 
     【Key words】  Medical quality, Patient safety,Information technology, Monitoring
     【Author′s address】 Shidong Hospital of Yangpu District, Shanghai 200438, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.050

  医疗质量、患者安全是医疗工作的核心，也是医院管理的永恒主题。近年来中国医院信息化建设取得了明显的成效，数字化医院是医院信息管理发展的新阶段，代表着信息技术参与与医疗行业管理的新方向［1］，也成为医院管理者追求的目标。但是，利用信息化技术对医疗质量进行精细化管理，对患者安全提供确实保障的开发研究仍显不足。因此，医疗卫生信息化应敢于突破现状，用理念创新推进工作创新，用模式创新推进能力创新，用机制创新推进体制创新［2］，充分发挥信息化在医疗卫生工作中的巨大优势和作用。上海市杨浦区市东医院经过十余年的努力，已实现了全院信息化，无线网络全覆盖，实施了医疗护理移动查房。医院信息系统（HIS）拥有完善的电子病历系统、检验信息系统（LIS）、放射信息系统（RIS）、影像和通讯系统（PACS）、药房管理系统（PMS）、心电和影像远程诊断系统、办公自动化系统（OA）、楼宇自动控制系统(BA)、职工素质综合评价系统等信息管理系统。医院还不断地利用信息技术创新管理模式，自2008年实施取消挂号、收费环节的门诊“一卡通”就医新模式后，2011年起运行自主设计、开发的医疗质量、患者安全计算机监控系统，利用信息技术改变医院管理模式，提升医疗质量和保障患者安全，追求全面、客观、实时、高效、轻松的管理方式，取得了明显的成效。
1 医疗质量、患者安全存在隐患的原因分析
     医疗质量、患者安全是医院管理的重点和难点，但是多方面因素有时会导致医疗质量失控，患者安全存在隐患。其主要原因为：①大多数医院的医务人员紧缺，每天超负荷工作。卫生行政部门和各条线质量控制机构对医院管理的要求日益严格，内容和检查越来越多。使医务人员和管理者疲于应付，长效管理难于建立，个别弄虚作假情况时有发生。②国内各医院的管理模式基本上都是以行政干预和人员管理为主，强调的是“治”，为被动管理、事后管理。导致质控工作以反馈控制为主，因时间滞后性，难以及时发现，及时纠正存在的医疗质量失控和患者安全隐患。③传统的医院管理模式主要采用院科二级负责制，医疗质量、患者安全的质量控制基本上控制到科室，对医务人员的控制相对较弱。④国内医院信息系统（HIS）建设主要围绕人、财、物，注重数据采集、保存、传输、处理和统计［3］。但在医疗质量、患者安全方面的信息化建设与国外存在很大的差距，如美国医学信息和管理协会（HIMSS）提倡应用信息技术优化医疗活动，达到保障患者安全和提升医疗质量，并有完整的分级评价体系［4］，评价体系的核心均围绕患者和医师，而不是医院的经济。
     以上原因使国内医院在医疗质量、患者安全管理上大多采用人工检查，“查一次，算一次”的低效方式，很难做到全面、客观、实时、高效。因此，要改变医院目前质量、安全管理的模式，最有效的方式是利用信息技术，创新思路、创新模式，追求轻松、有效的管理方式。市东医院在这方面作了有益的探索，并取得了明显的成效。
2 研究思路
     医疗质量、患者安全控制信息化是以电子病案系统为平台，以电子病案、LIS、RIS、PACS等为数据源，构架集医疗行业规范、医院管理指标、各专业质控要求于一体的实时、有效的监控系统。使医疗质量、患者安全的管理方式由终末、反馈的被动管理转变为环节、过程的主动管理，以时间为主线，将与医疗质量、患者安全有关的医政和质量控制中的客观指标作为关键的控制点，在关键的控制点上建立管控网络，进行全面、客观、实时，高效的计算机监控系统。通过监控系统，提升医院管理水平，及时发现和消除存在的安全隐患，提高医疗质量［5-6］。
3 系统设计
     医疗质量、患者安全管理计算机监控系统首先将医疗管理规范、核心制度、质控要求等中的客观指标分解至可操作的基本质控点，然后通过活动列表和时间刻度显示诊疗行为活动顺序和持续时间，确定质控关键环节和技术要素，用信息技术对关键环节，基本质控信息进行采集。系统将医疗过程分为若干个可控环节，从病人入院登记开始启动，实时抓取临床诊疗过程信息。系统在线判读、快速整合，捕捉异常，遇医疗质量失控和存在患者安全隐患时，系统通过手机短信、电子邮件、院内OA网等自动推送消息。系统设置医生自我管理、主任管理、医院监管三级管理平台，并具有医院状态指数；编制报表；标准诊疗消息；绩效资料导出等统计分析功能。系统设计模型见图1。

图1 医疗质量、患者安全在线监控系统业务模型
  本系统设计中，充分考虑了医疗质量和患者安全监控管理的持续改进，为监管指标及其参数的调整、完善和补充提供了可视化编辑界面，并使之与分析引擎无缝对接，避免了因为指标变更导致软件插件、补丁的不断增加。
     同时，本系统实现了对医院运行数据流的在线分析，建立了标准的分析日志数据仓库，用于多维分析、消息订购、数据钻取和究因分析，避免了对元数据的依赖性，提高了获取数据的可及性和实时性。
4 监管内容
4.1 电子病案客观指标监控
     对诊疗过程中临床医生的行为进行“诊疗节点”和“时限”在线跟踪管理，并建立诊疗日志和《电子病案自动评审表》，结合各级人员权限设置，进行标准化管理。本系统设立的23类、197个在线监控节点，527个监测指标和评价依据全部来自各质控中心的质控考核要求。管理者可根据需要增加或临时关闭对一部分指标的监测。采集频率每小时一次，增量更新。23类指标如下：①入院记录；②初步诊断；③首次病程记录；④日常病程记录；⑤主治医师首次查房记录；⑥主任医师首次查房记录；⑦阶段小结；⑧特殊检查治疗记录；⑨抢救记录；⑩交接班记录；转科记录；会诊记录；危重病例查房记录；疑难病例讨论记录；手术麻醉记录；急诊留观；ICU；死亡病例；临床用血；患者知情同意书；病案首页；体格检查；出院记录。
4.2 病区细菌分布监测与院感爆发预警
     在线监测住院（含急诊留观）患者共16类细菌、117种菌株监测结果，动态统计、维护病区细菌分布表。发现异常（如统计结果符合病区感染爆发条件），即向当班医师、病区科主任、医务处、院感科等部门推送警示消息。
     系统在病区细菌分布表的实时维护中，一旦发现符合院感指标，即向当班医师、科主任、医务处、院感科、护理部等部门推送警示消息。采集频率每10分钟一次，增量更新。见图2。

图2 病区细菌分布监测与院感爆发预警模版
4.3 抗生素使用信息监测
     ①围手术期预防性抗生素使用监测。包括对不同病种、手术、切口等级进行分类监测（指标与参数不同）。采集频率每30分钟一次，增量更新。②使用抗生素前微生物检测率监测。③抗生素耐药性监测。对于耐药阳性患者，发布警示消息。④重点抗生素用药在线跟踪管理。监测日志模版为抗生素监测详细信息，通过查询系统获得。内容四个部分：事件类别、基本信息、监测信息、结果信息。见图3。⑤电子病案调阅：当出现异常情况时（如二级切口手术后72小时仍在使用预防性抗生素），院感管理科可以通过调用模块化的电子病案，通过主观考核甄别本次事件是否违规。

图3 抗生素使用信息监测模版
4.4 电子病案在线考核
     本系统将电子病案进行了有序的拆分，实现了电子病案模块化（共32个模版，278个监控指标）。使电子病案考核、调阅、统计分析更为便捷、高效。主要应用如下：①电子病案考核。包括考核依据、指标分值和权重的修改；考核计划订制（选择考核部门、考核内容等）；在线判读、考核、评语、打分。可供科室自查或医院定期抽查。②病案考核结果统计分析。统计至病案质量分级。颗粒度至病案指标。③电子病案在线调阅（供管理部门、科主任、临床医师调阅）。
4.5 患者危急值监测
     在线监测患者危急值，一旦发现危急值信息，即推送至当班医师。如消息应答系统未收到当班医师按时间紧急处置回复信息，即依次推送其上级医生、科室主任和医院管理部门。
     系统内设卫生部颁布的13项危急值指标。我院已增加至48项危急值指标。本系统可由医院管理部门自定义增加危急值指标。采集频率每5分钟一次，增量更新。
     危急值日志模版为危急值监测的详细信息，通过查询系统获得。内容五个部分：事件类别、基本信息、监测信息、结果分析、参照值。
4.6 传染病与肿瘤疾病监测、传报
     在线监测与检验科、病理科、放射科诊断相关的传染病检测结果。系统一旦发现（含疑似病例），立即将警示消息推送给当班医师。当班医师须立即填报传染病传报表，并对系统警示消息予以应答，系统为其建立应答日志备查。
     系统内设传染病与肿瘤疾病监测完整表。医院可以将暂不开展诊断的项目关闭。系统内设监测的传染病分为甲、乙、丙三类，共55种。
     传染病与肿瘤疾病采用统一的标准日志模版。传染病与肿瘤疾病监测的详细信息表，通过查询系统可获得该表。内容三个部分：事件类别、基本信息、监测信息。
5 应用效果
     本系统经三年的运行和完善，在医疗质量、患者安全管理上已能做到全面、客观、实时、高效。科室和医务人员注重质量和安全的意识明显提高，过分追求医疗指标的现象得到有效控制。医院各相关管理部门能在第一时间了解各科室和医务人员医疗质量、患者安全的诊疗行为，发现问题及时干预。管理人员工作强度减轻，工作效率明显提高。
     各科室和每位医务人员诊疗过程中23类、197个在线监控节点，527个监测指标完成情况均有评价，促进了医务人员诊疗行为逐步规范。病例书写及时性和完整性明显提高，各类文书，如知情同意书、会诊单和会诊记录等缺失和不及时情况明显减少。
     用药合理性提高，抗生素使用强度和频率、围手术期预防性抗生素、使用抗生素前微生物检测率、抗生素耐药性监测等卫生部要求的各项指标全部达标。48项患者危急值监测有效运行，处置时间缩短，保障了患者安全。传染病与肿瘤疾病监测运行，传报率100%。据统计，实施医疗质量、患者安全计算机监控系统后，全院平均住院日缩短2.1天，全

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院药占比下降2%，医疗投诉和纠纷下降51%，上海市万人问卷调查病人综合满意率几年来均在全市名列前茅。该项目已被认定为上海市高新技术成果转化项目（项目编号201110450）。
     6 讨论
     通过医疗质量、患者安全计算机管理监控系统的开发和使用，医院管理模式发生了根本变化，其特点是管理全面、客观、规范、高效、及时；在降低管理成本的基础上，体现了公正、公开、公平；促进了医疗质量持续改进，及时消除了患者安全隐患和控制了医疗费用，减少了患者投诉，提高了病人满意率。
     该系统在运行中也存在一些问题。如长期形成的工作习惯与新管理模式还存在一些矛盾，如客观指标时限监控与双休、节假日之间的矛盾。电脑还不能完全替代人脑，因此，医疗质量、患者安全计算机管理监控系统只能监控客观指标，对医疗内在质量和水平等主观指标无法识别。但随着计算机智能化水平的不断提升，开发专家库支持系统，建立智慧医院，则有可能逐步对医疗质量、患者安全进行全部监控和管理。
     该系统有进一步拓展的前景，如与职工综合素质评价体系结合，更客观地评价职工业务素质；与绩效考核结合，可强化职工自我管理意识，形成自我监督机制［7］。设计与开发医疗内在质量专家辅助系统，可提升医疗内在质量等。

参考文献
［1］ 樊光辉，肖 飞，郭雪清，等.数字化医院建设综述［J］.现代医院，2014，14（8）：4-5，8.
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［4］ JARVIS BENJAMIN, JOHNSON TRICIA, BUTLER PETER, et al. Assessing the impact of electronic health records as an enabler of hospital quality and patient satisfaction ［J］. Acad Med, 2013,88(10):1471-1477.
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［6］ 李廷珊，陈振兆，丁 惠.现代病案质控观点与要素分析［J］. 现代医院，2013，13（1）：139-140.
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