刍议眼眶手术中的临床伦理学

基金项目：国家自然科学基金（编号：81300761）
李 双 赵 芳 付汛安：武汉市中心医院 湖北武汉 430014
通讯作者：付汛安

刍议眼眶手术中的临床伦理学

李 双 赵 芳 付汛安
CLINICAL ETHICS ISSUES IN ORBITAL SURGERY
LI Shuang, ZHAO Fang, FU Xun'an

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  【摘 要】 眼眶手术是所有眼科手术中最为复杂的手术之一。眼眶手术中面临众多的临床伦理学问题。本文从伦理学角度分析各类眼眶手术施行过程，探讨眼眶手术中涉及到的临床医学伦理问题及应对策略。
  【关键词】 眼眶手术,医学伦理学

  【Abstract】 Orbital surgery is one of the most complex surgeries in ophthalmology, with many clinical ethics issues. This paper aims to analyze the implementation process of all kinds of orbital surgeries in the view of ethics, and to explore the relevant clinical ethical issues and countermeasures during the orbital surgery. 
     【Key words】  Orbital surgery, Medical ethics
     【Author′s address】 The Central Hospital of Wuhan, Wuhan 430014, Hubei Province, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.05.045

  眼眶手术是所有眼科手术中最为复杂的手术之一。临床上眼眶手术主要包括眼眶肿瘤切除术、眼眶骨折修复术、甲状腺相关性眼病眼眶减压术、眼球摘除联合义眼座植入术、眶内容物剜除术等。医学伦理学是研究优良的医学道德规范的制定和实现的科学，是医学与伦理学相交叉的学科，是认识、解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们之间、医学与社会之间伦理道德关系的科学［1］。“自主、有利、不伤害、公正”四原则是国际医学伦理学和生命伦理学界著名的“四项基本原则”［2］。眼眶手术中面临众多的临床伦理学问题，本文就眼眶手术涉及到的几个较为重要的医学伦理方面的问题及应对策略进行初步探讨。
     1 眼眶手术中的知情同意
     临床工作中，眼眶疾病种类很多，手术适应症也较多，比如眼眶骨折、眼眶肿瘤、甲状腺相关性眼病等，患者往往对自身疾病以及手术临床意义了解甚少。手术是在手术医师主导下，患者及家属配合的互动下完成的诊疗措施。医生应充分告知患者目前的病情和诊疗计划，征得患者的理解和信任，及时取得患者对手术和治疗的知情同意［3］。临床上，有些眼眶骨折患者因不了解病情和疾病预后而惧怕手术，会耽误手术时机，造成不可逆性的骨折粘连和瘢痕形成，引起眼球运动障碍和复视［4］。甲状腺相关性眼病患者及时行眼眶减压术可以减轻眼眶压力，改善外观和挽救视力，延迟或拒绝手术则可能会引起原有的视神经压迫症状加重，甚至失明［5］。医生应遵循相应疾病的诊治原则，充分考虑患者的自主权，及时履行知情同意。
     通过知情同意权的实施，明确医患之间的权利和义务是医疗实践中处理医患关系的基本伦理准则［6］。随着医疗市场的竞争日趋激烈，不少医院都在积极开展新技术新业务。为了留住更多的患者，让他们接受手术治疗，有些医师术前谈话时过分强调手术的必要性和安全性，却忽略了手术风险或对手术风险告知不足。比如眼眶骨折手术中通常需要植入人造骨板覆盖破损的骨壁，多选用Medpor多孔聚乙烯材料，能在很大程度上改善眼眶骨折手术患者的预后，避免眼球运动障碍和眼球凹陷。但是临床医生在谈话过程中过于倚重人造骨板在术中以及术后的优势，而对手术存在的风险告知不足，比如人造骨板的植入属于医用材料植入，涉及到排斥、移位可能需取出等问题，同时也可能延长了手术时间，加大了麻醉和手术的风险。医生应充分告知手术存在的各种风险，做好术前沟通，不能出现“必须签手术同意书才能手术”此类胁迫式手术谈话，而应当充分告知患者病情以及手术的意义和风险，贯彻好“自主”、“有利”和“不伤害”原则。在实施知情同意权的过程中，必须充分做好医患沟通，履行告知义务，签订知情同意书，并遵循“自主”、“有利”和“不伤害”原则，医患双方才能达到更好的治疗目标。
     不仅仅是在进行眼眶手术之前，在进行一些普通治疗的时候也应向患者做详细的介绍，获得患者的知情同意和配合。如对患者进行针对性的暴露性角膜炎护理和疼痛护理；对有复视的患者交替包扎单眼以暂时消除复视。这些看似不起眼的医疗操作，如能在事先获得患者知情同意并理解配合的情况下得以顺利实施，能为患者解除极大的痛苦，同时也充分体现了眼眶手术中医患互动的原则和人文关怀的平衡。尤其针对儿童患者，了解少年儿童就医的心理、行为反应，寻求对策，重视他们的知情同意权利，对避免或减少其心理损害具有特别重要的社会意义。
     2 眼眶手术方式选择的伦理问题
     在临床工作中，同一种疾病可能根据病情不同而采取不同的治疗措施，多数患者只能被动地接受医生制定的手术方案。例如，有些类型的眼眶肿瘤可考虑手术治疗，也可以考虑暂行姑息观察，还有一些可以行放射治疗或化学药物治疗等［7］。部分甲状腺相关性眼病患者可以暂不行手术治疗，根据实际情况进行全身激素用药保守治疗。儿童视网膜母细胞瘤虽然治疗效果和预后差，但目前不主张一经诊断即刻决定行眼球摘除术或眼眶内容物剜除术。有些大型三甲医院开展了局部敷贴放射治疗，部分患儿疗效不错，医生应告知家属到能行局部敷贴放射治疗的医院治疗，而不应隐瞒医疗信息，违背“有利”和“公正”的原则，让患者在本院接受损毁性的眼球摘除术或眼眶内容物剜除术。总之，手术医生对患者的手术指征、手术条件、手术时机和手术方式应仔细斟酌，权衡患者的利弊得失。充分与患者沟通，履行告知义务，贯彻“有利”和“不伤害”原则，对特定的患者提供具有针对性的医疗信息，有多个医疗方案时，应该向患者说明各个方案的利弊。医务人员要尊重患者的自主权，对患者根据所了解的信息作出的抉择，只要在不违背法律与社会道德、不损害他人的情况下都应予以支持。
     眼眶手术麻醉方式一般选择全身麻醉。对需接受小手术，年龄又太小及不能配合的小儿，符合条件的应尽量采用全身麻醉，避免造成身心损害。对部分经济特别困难的患者，应该以“有利”原则为指南，考虑患者的经济实力和身心承受能力，充分与患者沟通后，可以选择费用较低的局部麻醉联合强化麻醉，或尽量缩短手术时间，减少手术的费用，为患者减轻经济压力。
     3 眼眶手术中的过度医疗
     近年来，过度医疗问题引起了医学伦理学界的普遍关注，眼眶手术同样面临着过度医疗和经济效益的问题。眼球摘除术可以联合义眼座植入填补眼眶容积，有利于患者术后义眼的佩戴。但是，针对一些经济特别困难或者存在术后感染风险或肿瘤复发、蔓延可能暂不利于义眼座植入的患者，应避免过度医疗，不应强求一期置入昂贵的义眼座。眼眶肿瘤摘除手术可以选择开眶或者不开眶，开眶后手术视野暴露清晰，操作相对容易，但面临医用耗材和植入材料的选择，这将不可避免地增加手术费用。医生应本着一切为患者着想的原则，避免盲目追求经济效益，在力求取得良好的手术效果的同时，尽量选择手术费用相对较低的手术方式。
     部分眼眶手术属于四级手术，属于最高级别手术，因为手术过程中涉及到眼眶可能与颅腔沟通，术后用药较为复杂，因此术后用药应遵循对患者有利的原则，避免过度治疗和不必要的用药。眼眶手术全身麻醉苏醒后的患者在全身条件许可的情况下应尽量送返眼科病房。将患者直接送往重症监护室固然减少了医疗风险，但同时也会不可避免地加重患者的经济负担。医生在临床治疗过程中应充分考虑患者的自身情况，遵循为患者“有利”的原则，尽量在节约医疗费用的同时尽最大努力为患者解除病痛，避免过度医疗。
     所谓过度医疗是指在医疗过程中，医务人员在非医学目的的驱使下，处于不良的动机，违背临床医学规范和伦理准则，而提供给患者的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程。过度医疗不仅是一个伦理问题，同时也是一种经济现象。过度医疗的经济学表现是医生诱导需求，直接成因是缺乏弹性的医疗需求，存在的市场环境是垄断竞争［8-9］。过度医疗的对立面是适度医疗和最优化医疗，包括四个要求：安全、高效、便捷、节约。即尽最大努力争取最佳疗效；确保安全无害；尽最大努力减轻病人痛苦；病人经济负担小。过度医疗违背了医学伦理学的节约医疗资源的原则，国家应采取各种办法来推广适度医疗，通过制定政策、制定各种疾病的诊治指南，鼓励医生，也引导病人选用适度医疗，以保证医疗的有效性和普及性。
     4 眼眶手术中的放弃治疗
     随着医疗技术的进步，眼眶疾病的诊治水平不断提高，但仍不可避免地会出现放弃治疗。医生在特殊情况下对某些可治性疾病可向患者建议采取放弃治疗的方法。如双侧视网膜母细胞瘤需要行双侧眼球摘除术，摘除双侧眼球将大大影响患儿的生活质量；单侧视网膜母细胞瘤眶内颅内蔓延，治疗效果差、手术损伤大，严重影响患者生命质量。面对这些情况，医生应遵循“自主”和“有利”原则，在充分告知患者家属病情，取得知情同意的情况下采取化学减容治疗或放弃治疗［10］。治疗性放弃初看似乎不符合传统的医学伦理道德，其实从深层次分析却是更符合医学道德，是临床治疗在传统基础上的升华。有些放弃治疗的病例是由于患者认为治愈无望，如急性眶内血肿、视神经管骨折导致的无光感。我们认为，对部分无光感患者不要过早放弃治疗，有些患者及时行视神经管减压术尚能挽回部分有用视力。误诊漏诊导致疾病由可治变为不可治的放弃治疗要尽量避免。
     通常认为放弃治疗是指医生根据患者、患者家属的决定，或自己及医学认定机构的科学诊断，对身患绝症，没有治疗意义的濒死患者，终止维持其生命的医疗措施，任其自行死亡。放弃治疗在各个专业和轻重不同的疾病中都存在［11］ 。放弃治疗有广义与狭义之分，广义的放弃治疗是指患者被确诊后，由于各种原因未按常规实施治疗措施，这里的患者包括可治愈与不可治愈者。狭义的放弃治疗是指对不可治愈的患者根据患者及家属的要求终止治疗的行为。一般认为，经济困难仍是眼科放弃治疗的主要原因［12］。这与我国经济发展不平衡、城乡经济收入差别大、医疗资源分配不均衡等

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有关。有些患者支付不起昂贵的手术费用时，医生如果选择放弃手术，不符合伦理，但如果坚持手术治疗，手术费用的支付存在困难。这是一个重要的社会问题，需要通过今后进一步完善医疗保障体系包括提高医疗水平、完善转诊制度等方法来逐步解决。
     总之，眼眶手术中存在众多的临床伦理学问题，医方应制定正确的伦理学对策。通过有效的沟通交流，取得知情同意，建立良好的医患互动。医生和护士应具备高尚的医德医风、良好的道德修养，积极评估患者的心理状态。同时尊重病人在情感上、思想上、行为选择上的自由，贯彻“自主、有利、不伤害、公正”四项基本原则，建立良好的社会支持系统，以求共同达到满意、高效的治疗目标。

参考文献
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