老年糖尿病的心理指导

易 松 刘 婵 肖婷婷 何 薇 闵静娴 周 霞 周光清 戴 萌：南方医科大学南方医院 广东广州 510515
王翠苹：中山大学附属第一医院 广东广州 510800

老年糖尿病的心理指导


易 松 王翠苹 刘 婵 肖婷婷 何 薇 闵静娴 周 霞 周光清 戴 萌
PSYCHOLOGICAL GUIDANCE OF ELDERLY DIABETIC
YI Song, WANG Cuiping, LIU Chan, et al

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  【摘 要】 目的 探讨并评价心理指导在老年糖尿病患者中的临床应用。方法 将2011年12月～2013年12定期在医院健康管理中心体检的200例老年2型糖尿病患者采用随机分配原则分为观察组和对照组，每组各100例，对照组实施糖尿病的常规治疗，观察组在常规治疗的基础上采用心理指导的干预措施，对比分析两组患者在心理指导前后患者生活质量改善情况、患者的服药依从性、患者的生活满意度以及健康指数，同时观察干预前后患者血糖、糖化血红蛋白的改善状况。结果 两组患者的生活质量、患者的服药依从性、患者的生活满意度以及健康指数均有明显改善(均p<0.0 5 )，血糖值(包含空腹血糖与餐后2 h血糖) 、糖化血红蛋白与治疗前相比均有所改善 ，但观察组的改善程度明显优于对照组，且观察组与对照组相比较差异有统计学意义(p<0.0 5 )。结论 对糖尿病患者实施心理指导，不仅能改善患者生活质量、健康指数以及服药依从性，而且能有效降低血糖，明显改善治疗效果，减少并发症，提高糖尿病患者的生活质量。
  【关键词】 糖尿病,血糖,并发症,心理指导,健康指数
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.062

  随着社会的发展、老龄化人口的增长，糖尿病已成为危害我国老年人身心健康的主要原因，给社会和家庭带来了沉重的负担。糖尿病属于终身性疾病，其病程长，治疗见效慢，多反复发作，患者长期遭受疾病的折磨，心理负担重，多数患者不能按时按量服药，并且存在焦虑、紧张、恐惧、抑郁等不良心理问题，同时该病常常引发心、脑、肾、肺等重要器官的各种并发症，给患者带来极大的身心伤害。而对于血糖水平的有效控制能够有效预防或避免糖尿病并发症的发生，而且能够明显改善患者生活质量［1］。近些年来发现，心理指导在糖尿病的临床应用方面有其重要的意义，因此，也越来越受到关注。本文旨在探讨心理指导对老年性糖尿病患者的影响，以及生活质量改善情况，收集定期到我院健康管理中心体检的老年2型糖尿病患者100例在糖尿病常规治疗的基础上，展开有针对性的心理指导。现报告如下。
1 资料与方法 
1.1 一般资料
     本组患者200例，全部为定期到我院健康管理中心体检的患者，其中男131人，女69人；年龄55 ～ 75岁，平均（6500±821）岁；均满足世界卫生组织（WHO）在1999年制定的有关糖尿病的临床诊断标准，空腹血糖（FBG）大于70 mmol／L，或随机血糖或餐后2 h血糖（2hPBG）大于111 mmol／L。所有患者均口服降糖药物，且无严重的心、肝、肾等重要器质性疾病。200例患者随机分为观察组与对照组各100例。收集患者的一般情况、高血压病史、用药情况、文化程度、工作性质、经济状况等，经统计学处理，均无统计学意义，p>005，具有可比性,见表1。
1.2 方法
     对照组实施用药指导、饮食指导、开展适量运动、生活方式指导等糖尿病常规治疗方法，观察组患者在常规治疗的基础上给予心理指导。

表1 患者一般临床资料

 

病例	年龄 (y)	体重 (kg)	性别/n
			男	女
观察组	67.80±6.13	65.83±10.11	64	36
对照组	68.29 ±14.38	63.38±9.88	67	33
p值	0.16	0.25	0.31

 注：组间比较，均p>0.05
1.2.1 糖尿病的常规治疗 ①严密监测患者的血糖水平：医护人员应向患者讲解糖尿病的发病原因以及主要影响因素，告知定期监测血糖的重要意义，介绍血糖的正常水平及合理波动范围，尽量保证空腹血糖在3 .8 ～5 .9　mmol／L之间，餐后2 h血糖应不应高于7 .8 mmo l／L［2］ 。对于条件允许的患者可对血糖水平进行连续测定（如佩戴血糖监测仪），如果出现低血糖或血糖超过正常范围，应给予及时处理或注射胰岛素治疗。②开展适量运动:指导患者开展循序渐进的运动，老年糖尿病患者如无心脏禁忌症或严重合并症，每天进行适量的散步、慢跑、体操、竞走、蹬车或者打太极拳等活动［3］。应循序渐进，坚持进行运动锻炼。不宜空腹运动，最好选择在饭后1 h开始运动。运动前做5～10 min的热身运动，运动后可进行5～10 min 的放松运动，可有效防止运动性低血糖。但活动要以不感觉疲累、保证患者次日体力与精力充沛为宜，达到患者运动后少许出汗、食欲与睡眠佳、心情舒畅的效果。③用药指导：合理规范的药物治疗是糖尿病治疗的最关键手段，包括药物的种类、用药方法及药物不良反应，指导患者严格遵医嘱服药以及按时按量服药的重要性。④饮食指导：饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施。其原则是严格控制总热量的摄取量，禁食甜食，鼓励高纤维食物，三餐合理分配进食，定时定量［4］。适当补充脂肪、蛋白质、维生素及矿物质, 多吃蔬菜、谷物、水果，尽量食用植物油, 同时要控制饮食量，患者饮食应以偏淡为主。教育患者根据其体重及劳动强度所需热量来制定饮食食谱, 以达到正常血糖范围而患者又无饥饿感为佳［5］。⑤生活方式指导：养成良好的生活习惯，生活规律，合理休息和睡眠，避免过度劳累等。根据患者自身情况，选择适当的运动项目，如打太极拳、步行、骑车、上楼梯、慢跑、游泳等［6］。
1.2.2 糖尿病的心理指导 随着现代医学向生物-心理-社会医学模式的转变，在疾病的发生发展与转归过程中，心理因素对疾病的影响越来越受到重视，近年来的研究指出单纯采用药物控制糖尿病患者的血糖并不能达到理想的效果，而加强对糖尿病老年患者的心理指导与健康管理，能够改善治疗效果和减少并发症［7］，心理指导已经成为治疗糖尿病的重要辅助手段。方法：①心理治疗：医务人员在平时工作中应多留意老年糖尿病患者的心理变化，多与患者沟通，多关心、多问候患者。做到多为患者创造诉说的机会，耐心解释他们提出的问题，与患者建立良好的医患关系，与患者交流指导其正确面对疾病，保持乐观心态，尽量释放不良情绪，维持心理平衡。帮助患者消除对糖尿病的误解与错误观念，使患者有战胜疾病的信心，积极取得患者及其家属配合,消除患者对疾病的恐惧焦虑心理。患者主要做到：一、进行糖尿病基础知识的自我教育与相互交流；二、要学会做糖尿病的主人；三、培养积极乐观的心态，乐观可以通过教育而形成, 一个悲观的人通过心理训练可以转化成为乐观的人；四、进行自我调节、自我放松；五、积极寻求家人朋友的帮助，必要时积极寻求心理医师的专业帮助,做到对糖尿病既不害怕，也不恐惧，要对战胜疾病有坚定信念，最终达到有效控制糖尿病。②放松疗法（又称松弛疗法）：它是指通过训练使患者学习有意识地控制自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，改善因紧张刺激等因素而引起机体紊乱的心理治疗方法，做到性格开朗，情绪稳定，心态平衡，积极主动配合治疗，达到增进健康、提高生活质量的目的。其主要是要患者安静环境下，取最舒适的姿势放松身体，指导进行深呼吸训练、全身肌肉分段放松训练，做放松操，每天早、晚30 min, 宜与音乐结合放松疗法一起进行［8］。形式有静卧，深呼吸，听轻音乐等方式。③意象对话疗法：是通过诱导患者想象，根据患者想象了解患者的潜在的心理冲突，并可以直接对患者潜意识中的意象进行修改，达到治疗效果的治疗方法。其主要是首先让患者深呼吸，放松身体，使患者在放松的状态下进行意象对话。治疗者可根据患者的不同问题，设定意象的主题内容，例如“看房子”意象发现其心理问题，“照魔镜”进一步探寻其自我意象特征和发现其意象冲突，用“掉坑”、“藏着可怕东西的盒子”来进一步探寻其内心恐惧、焦虑的对象，用“昆虫与花”探索其对异性的态度等。如果患者表示看不到意象，则说明其对治疗有强烈的阻抗，需要对阻抗进行处理。当患者在想象中看到消极的意象时，治疗者可以用积极的意象去诱导患者进行改变。当患者产生新的意象时，治疗师进一步地进行分析和诱导。意象对话疗法可以用于人的情绪问题和心理发展问题等。意象对话就是心理治疗师与患者用象征的语言进行交流［9］。
1.3 评价指标
     ①生活质量及健康指数的改善情况。采用SF-36量表［10］，其包含8个维度，按百分制评分：躯体健康(PF)、社会功能(SF)、躯体角色功能(RP)、躯体疼痛(BP)、心理健康(MH)、情绪角色功能(RE)、精力(VT)、总体健康(GH)。②患者的服药依从性。采用自制的依从性调查表，由一名医生及两名护士在心理指导前后对患者逐项询问并评定。调查患者饮食疗法、运动疗法、药物疗法、心理疗法、自我病情监测的掌握情况。评分为三级: 完全依从；部分依从；不依从。③疗效评价。心理指导前后2 组患者血糖（餐前、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白）的改善情况。两组患者进行为期半年的随访观察，数据收集分别于干预前以及心理干预结束后1周后进行。
1.4 统计学方法
     实验所有统计数据计量资料均以均数±标准差表示。计数资料采用卡方检验（chi-square Test）。取a=005作为检验水准，p<0.05认为存在显著性差异。所有数据均采用SPSS 19.0统计软件处理。
2 结果
2.1 患者的生活质量及健康指数改善情况
     两组患者经过半年随访观察，生活质量各维度评估指标比较见表2，其中对照组PF、RE、BP干预前后比较差异不明显，而RP、GH、VT、SF、MH干预前后比较,差异有统计学意义(均p<0.05)，观察组在心理指导前后比较，各维度比较差异有统计学意义(均p<0.05)，两组干预后各维度比较差异有统计学意义(均p<0.05)。这表明观察组在糖尿病常规治疗基础上经过半年心理指导，患者生活质量及健康指数较对照组比较有明显改善。

表2 两组患者干预前、干预半年后生活质量的比较

(±s)

组别	PF	RE	SF	MH	RP	VT	BP	GH
对照组
干预前	52.6±9.8	45.5±6.9	60.3±10.2	58.5±9.4	30.8±9.5	50.6±7.8	43.6±7.1	40.6±6.3
干预后	58.5±10.2	49.4±8.3	71.2±13.3	65.8±10.6	41.9±11.6	61.7±9.9	46.7±8.3	51.2±7.6
t	1.34	1.12	2.23	2.85	2.38	2.27	0.98	2.36
p	0.08	0.12	0.04	0.03	0.02	0.04	0.25	0.03
观察组
干预前	48.5±9.6	43.2±7.1	61.4±12.3	56.8±10.8	32.3±10.5	48.3±8.5	45.4±7.8	44.6±6.7
干预后	70.3±11.7	71.4±9.3	84.6±15.8	82.3±12.7	66.5±10.8	79.6±11.5	64.8±9.7	73.2±8.5
t	2.98	3.85	3.37	3.42	4.32	4.05	2.68	3.86
p	0.01	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	0.03	<0.05

 注:1)两组干预后各维度比较,均p>0.05
2.2 患者的服药依从性
     两组患者在心理指导半年后，观察组依从性明显优于对照组患者，尤其以完全依从者改善明显(p<0.05),见表3。这进一步指出观察组患者经过心理指导后，在服药依从性上明显优于对对照组。

表3 两组患者干预半年后依从性比较

 

	总例数	完全 依从者	部分 依从者	不依 从者	2值	p值
对照组	100	31	48	21	22.55	<0.005
观察组	100	64	28	8

2.3 患者的血糖及糖化血红蛋白指标对比结果
     对照组和观察组患者进行为期半年的治疗后，两组患者的FBG、2hPBG以及HbAlc水平与治疗前相比均有所改善，但观察组通过心理指导的干预后，改善程度明显高于对照组，两组比较差异有显著意义( p<0.05),见表4。在执行心理指导半年后，观察组降糖总有效率明显高于对照组，经卡方检验，p=0.013，两组差异有显著性(p<0.05)，见表5。

表4 患者半年后的血糖和糖化血红蛋白( HbAlc )水平比较

 

病例	FBG/mmol·L-１	2hPBG／mmol·L-１	HbAlc/%
观察组	5.22±1.03	6.32±1.32	5.04±1.12
对照组	6.72±1.13	8.66±2.01	6.81±1.32
p值	<0.05	<0.05	<0.05

表5 半年后两组降糖效果比较

(n)

组别	例数	显效	有效	无效	总有效率1)
观察组	100	27	59	14	86%
对照组	100	18	44	46	54%

 注：组间比较,p<0.05
3 讨论
     糖尿病是由多种病因引起的以血糖升高为特征的内分泌代谢性疾病，是一种身心疾病，能够导致机体出现心、脑、肾等各种器官的功能性改变，而且伴随出现多种并发症，给患者及其家庭的身心均带来巨大的痛苦。糖尿病患者比健康人更内向、情绪不稳，容易产生恐惧、懊丧、焦虑、失望等, 不愿与外界接触。有研究显示社会心理因素对疾病的发生、发展、转归及防治都有着重要的影响。护理糖尿病患者，需要从患者的社会环境、躯体状态和心理因素一并着手。主要包含了：①心理疏导。根据糖尿病患者的不同特点，实施有针对性的、个体化的心理指导，同时对待患者应耐心、细心、关心、和睦、友善。②释放压力。医护人员要了解老年患者的性格、特点以及相关社会心理因素进行心理指导，指导患者学会自我释放，减轻心理压力，减少情绪紧张等不良刺激，确保健康良好的心理状态。让患者慢慢学会自我控制，尽量让患者在舒适安静的环境中休养。③指导患者使用放松疗法。如静坐、深呼吸、音乐治疗等。
     健康管理中心医护人员根据患者不同的心理状况，结合老年人不同心理特点在常规治疗的基础上给予心理指导，有效地消除患者对疾病的紧张与恐惧感，增强了患者战胜疾病的信心与能力，从而有效地使患者不良情绪对病情的影响降至最低。同时，在心理指导过程中，采取具体情况具体分析的心理策略，并有针对性地展开心理指导，收到了良好的效果。因而心理指导在老年糖尿病患者治疗中扮演了越来越重要的角色。
3.1 心理指导可显著改善老年DM患者生活质量和健康指数
     本研究表明，观察组患者经过半年的心理指导，与对照组相比较，采用SF-36量表评价患者生活质量改善情况，RP、GH、VT、SF、MH差异均有统计学差异(均p<0.05)。观察组患者经过为期半年的心理指导后，心理健康、社区功能、躯体疼痛、角色功能、精力和总体健康均有显著的提高，说明经过连续心理指导干预能使患者产生安全感，减少焦虑、恐惧感，引起被重视感, 从而使他们的社会环境、精神、心理处于健康状态,，而且能积极配合治疗和护理，对患者的生活质量及健康指数的改善有着积极的推动作用。
3.2 心理指导可显著提高老年DM患者服药依从性 
     在临床工作中，医护人员除观察药物疗效外, 还应重视对糖尿病患者的心理指导, 使糖尿病患者在医护人员的帮助下逐渐形成自我参与意识，使患者获得多方面的信息，提高自我控制疾病、自我保健的能力，促使患者依从性和生活质量提高，对防治DM及并发症的发生, 提高生活质量具有重要意义。本研究显示经过半年的心理指导，观察组患者的服药依从性明显高于对照组，尤其以完全依从者改善较明显，这表明心理指导在改善糖尿病患者的服药依从性方面具有重要的作用，能更为有效地帮助糖尿病患者达到有效控制疾病的目的。
3.3 心理指导可显著改善老年DM患者的血糖水平，提高临床疗效
     医护人员与家属一起对患者进行心理指导可以取得事半功倍的效率。有学者认为，患者的心理活动对疾病的感受及反应以及医护人员对患者施加的心理影响会直接影响治疗效果［11］。因此医护人员对患者的态度要耐心、细致和富有同情心，提高自身的专业知识和心理护理水平，通过病情的解释更能取得患者的信任。对糖尿病患者进行有效的心理干预和正确的健康指导，对糖尿病的控制可以起到一定的效果。本实验通过对患者在常规治疗的基础上开展心理指导，实验结果表明，两组患者在进行为期半年心理指导过后，患者的血糖（空腹与餐后2h血糖）、糖化血红蛋白水平均有所改善，但经过心理指导的观察组患者的改善程度明显高于对照组，两组相比较差异有统计学意义(p<0.05)。
     本研究结果表明心理指导在糖尿病的治疗中起着至关重要的作用，因此，做好对糖尿病患者的心理指导，可以有效改善患者的生活质量、服药依从性、生活满意度以及健康指数，而且能够提高临床治疗效果，减少并发症。

参考文献
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